SCr是目前臨床上最常用的評估腎功能的方法，也是定義AKI等的基礎(chǔ)。但SCr不僅受年齡、性別、BMI、飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等因素的影響，而且在肝硬化等嚴(yán)重肝病時(shí)，肝臟合成蛋白質(zhì)和生成肌酸減少，患者常存在蛋白質(zhì)攝入不足，以及肌肉萎縮等。此外，在采用Jaffe法測定SCr時(shí)，高膽紅素血癥可導(dǎo)致SCr測定值人為偏低，而應(yīng)用頭孢菌素又可導(dǎo)致SCr測定值偏高，從而干擾對腎功能的準(zhǔn)確判斷和終末期肝病模型評分。這些因素使得采用SCr評估嚴(yán)重肝病患者的腎功能時(shí)往往很不準(zhǔn)確，常導(dǎo)致對腎功能的高估。既往將肝硬化背景下的腎功能減退閾值規(guī)定為SCr＞1.5 mg/dl，顯然是不合適的。

測定胱抑素C又稱胱氨酸蛋白抑制素C或γ-微量蛋白等，是有核細(xì)胞表達(dá)的一種非糖基化堿性低分子量（約13.3 kD）蛋白質(zhì)。在特定生理?xiàng)l件下，胱抑素C可自由穿過腎小球?yàn)V過膜，并在近曲小管完全吸收甚至分解。

近年認(rèn)為血清胱抑素C是反映腎損傷的敏感而特異的指標(biāo)，甚至有學(xué)者認(rèn)為其可作為目前診斷腎功能不全的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，有助于準(zhǔn)確地診斷腎臟疾病和評估腎功能改變的程度，優(yōu)于傳統(tǒng)的SCr等指標(biāo)。但也有研究顯示，血清胱抑素C亦受年齡、性別、肌肉質(zhì)量及肝病狀態(tài)等的影響，并可導(dǎo)致對嚴(yán)重肝病時(shí)腎功能狀態(tài)的高估。因此，其對腎功能狀態(tài)的判斷價(jià)值尚需更深入的研究。

GFR被普遍認(rèn)為是評估腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但尚缺乏被廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)檢測方法。采用菊粉、放射性造影劑（如碘海醇）或同位素等外源性標(biāo)志物清除率測定技術(shù)可以更準(zhǔn)確地測定GFR，但操作不便，患者依從性差，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且價(jià)格昂貴。此外，還易受腎外清除率的影響，使得GFR可被高估約20ml·min-1·173 m-2。對于肝病，特別是進(jìn)展性肝硬化的患者，尚無任何嚴(yán)格的研究來評估外源性標(biāo)志物的腎外清除率。

若穩(wěn)定控制運(yùn)動(dòng)和飲食，在檢測SCr的同時(shí)，收集尿肌酐，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率，可以克服外源性標(biāo)志物清除率的某些不足。但是由于腎小管肌酐分泌增加，肌酐清除率比菊粉清除率高估GFR平均達(dá)13 ml·min-1·1.73 m-2。

基于SCr或SCr和白蛋白測定值而估算的eGFR目前臨床應(yīng)用普遍。計(jì)算方法包括慢性腎病流行病學(xué)合作研究公式（CKD-EPI）、腎病飲食改良公式（MDRD）、簡化MDRD公式及中國改良簡化MDRD公式等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在閱讀文獻(xiàn)和解讀eGFR值時(shí)，應(yīng)注意是采用何種公式進(jìn)行計(jì)算。由于病理生理特點(diǎn)和治療等因素的影響，嚴(yán)重肝病患者測定的SCr和白蛋白水平往往不能反映其真實(shí)水平，因此單純依據(jù)eGFR公式所估算出的結(jié)果常常存在偏差。

現(xiàn)已有單獨(dú)基于胱抑素C的eGFR計(jì)算公式，例如CKD-EPICysC。有研究顯示該公式優(yōu)于eGFR公式。但亦有報(bào)道顯示，若肝病患者合并腫瘤、甲亢、Cushing綜合征或妊娠等情況，則CKD-EPICysC公式的準(zhǔn)確性可能受到影響。還有學(xué)者提出聯(lián)合胱抑素C和SCr的估算公式，即CKD-EPICysC-SCr。據(jù)研究，CKD-EPICysC-SCr在評估肝硬化患者腎功能不全方面的優(yōu)越性高于以碘肽酸鹽清除率測出的GFR以及單獨(dú)基于胱抑素C或SCr的CKD-EPI，值得進(jìn)一步考證。

尿白蛋白水平是反映腎臟是否存在異常滲漏的重要指標(biāo)之一。以往常規(guī)尿液定性檢測白蛋白的敏感性低，為患者的腎功能判斷帶來困難。近年來注重定量分析尿微量白蛋白（mAlb），可反映腎臟對蛋白質(zhì)的滲漏狀態(tài)，其水平增加常是腎臟病變的早期征象，是早期發(fā)現(xiàn)腎病較為敏感和可靠的診斷指標(biāo)。

N乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一種小分子量蛋白質(zhì)，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在腎小管被重吸收。在近曲小管的溶酶體（特別是溶酶體A）中發(fā)現(xiàn)有高濃度NAG存在。尿NAG濃度增高提示腎小管損傷增加，對反映腎實(shí)質(zhì)病變，尤其是急性損傷和活動(dòng)期病變更為敏感，主要用于早期腎損傷的監(jiān)測和病情觀察。

β2微球蛋白（β2-MG）是由99個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)，尿β2-MG明顯增加，提示腎小球?yàn)V過膜屏障受損，是早期腎小球損傷的標(biāo)志物。在Wilson病、Fanconi綜合征以及腎移植排斥反應(yīng)等伴有腎小管明顯損傷的疾病中，尿β2-MG也有不同程度增加。通過監(jiān)測尿β2-MG水平，可發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)未能顯示的輕微腎損傷，特異性和靈敏性較高；但需注意尿β2-MG水平的影響因素較多。

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）也是一種小分子蛋白，主要在肝臟合成，廣泛分布于血液和尿液等體液中，正常情況下含量穩(wěn)定，絕大部分因與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合而不能被腎小球?yàn)V過，僅約10％的RBP以游離形式在腎小管被重吸收。因此，測定RBP有助于早期發(fā)現(xiàn)腎小管功能損傷，靈敏地反映腎近曲小管的損傷程度，還可作為肝功能早期損傷和監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。但吡格列酮和西格列汀等藥物可使血清RBP水平下降。

本文節(jié)選自：郝坤艷， 于樂成. 肝病時(shí)腎損傷和腎功能不全評估的若干問題［J］. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(8): 1483-1487.