2. 檢測技術(shù)水平的挑戰(zhàn)

隨著新一代測序技術(shù)的應(yīng)用以及其他相關(guān)技術(shù)方法的進(jìn)步，從低溫保存的腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行基因組研究、病理蠟塊標(biāo)本中尋找突變基因、以及從體液特別是血液中發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）已成為現(xiàn)實(shí)，并開始由實(shí)驗(yàn)室向臨床過渡?；驒z測機(jī)構(gòu)方興未艾，但目前的測序技術(shù)尚不夠簡便、快速、高效，特別是在檢測水平標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面依然不能令人滿意。實(shí)際應(yīng)用中，同一肝癌患者的同一標(biāo)本檢測結(jié)果不盡相同，抑或是不同機(jī)構(gòu)的檢測結(jié)果差異明顯，嚴(yán)重影響臨床診斷的準(zhǔn)確性。因此如何確立測序技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)測序結(jié)果的真實(shí)性，是目前面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3. 臨床試驗(yàn)的局限性

目前大量的Ⅲ期臨床試驗(yàn)大多采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，其最基本的要求就是試驗(yàn)組與對(duì)照組基本數(shù)據(jù)的匹配，但目前為止，絕大多數(shù)臨床藥物試驗(yàn)并未關(guān)注兩組腫瘤基因突變是否匹配。此外，如果某些藥物僅針對(duì)突變概率低的腫瘤，便有可能因兩組病例樣本量過大而被掩蓋。例如雖然依維莫司治療肝癌的臨床試驗(yàn)失敗，但有研究認(rèn)為該藥對(duì)存在mTOR突變的肝癌可能有效，依然可以作為一種治療選擇。實(shí)際上，大規(guī)模測序用于基因組學(xué)配對(duì)的臨床試驗(yàn)已成為可能，個(gè)體化測序?qū)ふ彝蛔兓?，選擇針對(duì)性藥物已開始應(yīng)用于臨床。雖然有研究顯示僅有6.4%的患者符合條件進(jìn)入配對(duì)研究，但有學(xué)者認(rèn)為這可能是研究方法固有的缺陷使然，而最近的研究顯示約25%的患者可進(jìn)入配對(duì)研究，因此提高相關(guān)認(rèn)知，改善臨床藥物試驗(yàn)方法的前景令人期待。

4. 藥物研發(fā)與應(yīng)用的挑戰(zhàn)

目前，市場上已有40多種針對(duì)分子標(biāo)志物的靶向藥物，但依然無法滿足臨床需求，而肝癌的靶向藥物研發(fā)更是進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者在找到突變基因后卻沒有針對(duì)性藥物用以治療。對(duì)肝細(xì)胞癌最為多見的P53基因突變以及對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌最主要的KRAS基因突變，現(xiàn)均無針對(duì)性藥物，雖有研發(fā)，但距臨床應(yīng)用還有很長的路要走；肝癌中少見的突變基因，如筆者曾遇到的BAP1基因突變——腫瘤易患綜合征相關(guān)基因，則更無針對(duì)性藥物。此外，對(duì)單個(gè)患者而言，存在難以確定驅(qū)動(dòng)基因、無針對(duì)多個(gè)突變通路的藥物，以及靶向藥物耐藥事件等重要難題。在未來，隨著靶向藥物的增多，如何選擇單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，以及如何聯(lián)合免疫靶向治療藥物（如PD-1單抗），都需要進(jìn)行更為廣泛深入的研究探索。

基于基因突變的靶向治療面對(duì)的挑戰(zhàn)眾多，但隨著對(duì)肝癌發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)水平的提高，測序技術(shù)的進(jìn)步與應(yīng)用，藥物研發(fā)的增多與臨床試驗(yàn)水平的提高，相信肝癌的靶向治療將會(huì)有更加光明的未來。