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病因 與慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）不同，ALF通常無(wú)慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)。在美國(guó)和英國(guó)，藥物相關(guān)ALF發(fā)生率高；而我國(guó)ALF的首要病因是肝炎病毒，其次是藥物。 病因1：藥物 對(duì)乙酰氨基酚（APAP）攝入量＞150 mg/kg，或同時(shí)飲酒或服用安眠藥時(shí)，肝衰竭發(fā)生可能性更大。 其他藥物如非甾體消炎藥、抗結(jié)核藥、抗生素和抗癲癇藥等。 我國(guó)藥物性肝衰竭的致病藥物主要是中成藥及抗結(jié)核藥等。 病因2：病毒 HBV、HAV和HEV，HCV很少引起ALF。 單純皰疹病毒（HSV） 其他潛在的可引起ALF的病毒包括Epstein Barr病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19等，但報(bào)道的病例很少，尚缺乏足夠可用于分析的數(shù)據(jù)。 病因3：罕見病因 Budd-Chiari綜合征、Wilson′s病、AIH、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝損傷和侵襲性腫瘤等。 約15％~20％ALF病因不明確，可能為未被認(rèn)識(shí)的代謝或遺傳疾病和特異性藥物中毒等。 累及的主要器官系統(tǒng) 目前，ALF最常見死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ吆蛧?yán)重?cái)⊙Y，因此，一旦診斷為ALF，應(yīng)立即收入重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測(cè)并保護(hù)重要器官功能及防治感染。ALF病情進(jìn)展迅速，應(yīng)盡早評(píng)估并計(jì)劃急診肝移植手術(shù)。 消化系統(tǒng) ALF患者門靜脈壓力常會(huì)增高，一旦有食管胃底靜脈曲張破裂出血，隨之可能發(fā)生HE、肝腎綜合征等，預(yù)后差。生長(zhǎng)抑素類似物可使門靜脈壓力下降，通常作為門靜脈高壓性出血的治療首選。一般來(lái)說(shuō)，輸注新鮮冰凍血漿僅用于嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血或侵入性手術(shù)，通常維持INR＜1.5。 ALF常合并維生素K缺乏，推薦常規(guī)使用維生素 K（5~10 mg）。如果纖維蛋白原＜100 mg/dl，應(yīng)給予冷沉淀。通常，ALF患者血小板的安全水平為20×109/L以上，但是如進(jìn)行有創(chuàng)操作或手術(shù)，應(yīng)輸注血小板使其水平上升至（50~70）×109/L。 神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)高壓/腦水腫 顱內(nèi)壓＞20 mm Hg即為顱內(nèi)高壓。ALF患者體內(nèi)的氨不能通過肝臟正常代謝，血氨增高，游離的氨（NH3）能透過血腦屏障，當(dāng)腦內(nèi)NH3濃度明顯升高，引發(fā)星形膠質(zhì)細(xì)胞積聚谷氨酰胺，導(dǎo)致滲透物質(zhì)缺失形成細(xì)胞毒性水腫，由此引發(fā)腦水腫。 甘露醇在進(jìn)入體內(nèi)后可使血漿滲透壓上升、組織脫水，從而降低顱內(nèi)壓。在血漿滲透壓＜320 mOsm/L的前提下，可通過靜脈輸注甘露醇溶液（0.5~1 g/kg）來(lái)降低顱內(nèi)壓。然而，當(dāng)顱內(nèi)壓＞60 mm Hg，甘露醇降顱內(nèi)壓效果明顯降低。通過輸注高滲鹽水（3％），使血清鈉離子濃度維持在145~150 mmol/L之間，可有效升高跨血腦屏障所需的滲透壓梯度，亦可降低顱內(nèi)壓。 體溫降至34 ℃~35 ℃也可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，而且可能因?yàn)檠趸瘧?yīng)激反應(yīng)減弱而有緩解肝損傷的作用。但是，低溫治療可能增加感染、出血和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。 一般來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)高壓治療目標(biāo)是維持血氨＜100 mmol/L、顱內(nèi)壓＜20 mm Hg和腦灌注壓＞50 mm Hg。然而，置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，且有多項(xiàng)研究證明顱內(nèi)壓處理對(duì)病死率無(wú)明顯影響。 肝性腦?。℉E） HE的治療原則主要包括：積極去除誘因，如糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、止血、抗感染等；減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收，如口服乳果糖、益生菌制劑，口服利福昔明、甲硝唑等抗生素；視情況選擇精氨酸等降氨藥物以及酌情應(yīng)用支鏈氨基酸。對(duì)于3/4期HE，需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。 心血管/腎臟 約70％ALF患者存在不同程度的急性腎損傷(AKI)，因此液體復(fù)蘇在早期腎損傷治療中占很重要地位。 為維持足夠的平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓（CPP），液體復(fù)蘇的同時(shí)通常需要使用血管活性藥物，近年來(lái)應(yīng)用的血管活性藥物主要有去甲腎上腺素、特利加壓素、血管加壓素以及奧曲肽等。血管活性藥物使用過程中需密切監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、CPP以及顱內(nèi)壓等指標(biāo)，為防止腦灌注不足又不至于引起腦充血，應(yīng)保持平均動(dòng)脈壓在一定范圍內(nèi)以維持CPP在60~80 mm Hg。如果顱內(nèi)壓升高，為確保足夠的CPP，平均動(dòng)脈壓應(yīng)超過80 mm Hg。一旦發(fā)生AKI，應(yīng)早期應(yīng)用持續(xù)性血液濾過治療。 呼吸系統(tǒng) 對(duì)于氣管插管并且行機(jī)械通氣的ALF患者，保持低潮氣量通氣可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 因高水平的呼氣末正壓可能加劇腦水腫和肝充血，在能維持足夠氧合的前提下應(yīng)盡量限制呼氣末正壓水平。 保持輕度過度通氣，使PCO2低于正常水平，對(duì)恢復(fù)腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力有所幫助。 存在低白蛋白血癥時(shí)更容易發(fā)生或加劇肺水腫和胸腔積液，需避免并積極糾正。 感染 ALF患者免疫功能低下，包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能障礙及補(bǔ)體功能缺陷，加上腸道微生態(tài)失調(diào)等原因容易合并感染。 常見感染類型有肺炎、尿路感染、腹膜炎和敗血癥。通常，ALF常規(guī)使用預(yù)防性抗菌治療。 然而，有研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性抗菌治療并不能減少敗血癥發(fā)生率或降低病死率。對(duì)于發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高的ALF患者(如3/4期HE、頑固的低血壓或全身炎癥反應(yīng)綜合征)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)防性使用抗生素治療。 引證本文：駱玲， 張瓊方， 張大志. 急性肝衰竭的治療進(jìn)展［J］. 臨床肝膽病雜志, 2018, 34(2): 438-443. |
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