中國研究型醫(yī)院學會微創(chuàng)外科學專業(yè)委員會  制訂

共識討論專家名單：杜燕夫、郝純毅、賀強、胡三元、賈寶慶、賈元利、栗光明、劉榮、劉彤、劉連新、劉蔭華、王巖、王福順、王曉穎、王毅軍、吳健雄、伍冀湘、謝德紅、修典榮、徐大華、楊尹默、葉穎江、張紹庚、朱繼業(yè)

執(zhí)筆：劉榮

中國研究型醫(yī)院學會微創(chuàng)外科學專業(yè)委員會、《中華腔鏡外科雜志 （電子版）》于 2017年6月底在北京組織全國普通外科和肝臟外科專家，修訂《結直腸癌肝轉移腹腔鏡/機器人同期聯(lián)合切除技術指南》，對該領域的核心概念和關鍵技術要點進行了全面系統(tǒng)的整理，希望能對相關專業(yè)外科醫(yī)師提供有價值的參考。

腹腔鏡結直腸癌的根治術已經逐步成為常規(guī)手術，難度相對于腹腔鏡左右半肝切除較小，絕大多數(shù)同期手術的技術瓶頸在于肝臟轉移灶的切除。因此，結直腸癌肝轉移同期聯(lián)合切除手術的關鍵在肝轉移灶可切除性的評估和處理。只要結直腸癌原發(fā)灶能夠實現(xiàn)根治性切除的患者，就應當充分評估肝轉移灶情況和患者全身狀況，并考慮實施同期聯(lián)合切除的可能性。

采用腹腔鏡技術進行此手術，不僅避免了過長的手術切口，且可能共用穿刺孔兼顧兩個不同部位的手術，從而在當前技術水平條件下最大限度地減少了總的創(chuàng)傷，對于技術成熟的單位可成為優(yōu)選的手術方式，對于剛開始實施同期聯(lián)合切除術的單位，可以考慮行手助腹腔鏡肝臟切除，即在取出結直腸腫瘤的切口設計上，照顧到肝臟切除，可有效地降低手術難度。

加速康復外科理論對結直腸癌肝轉移患者接受同期聯(lián)合切除手術后的康復很有幫助?；颊咝g前評估及宣教、術前腸道準備、術前禁食和禁飲、術前麻醉用藥、預防性抗生素使用、術中體溫控制、圍手術期液體控制、腹腔引流管及尿管的放置、術后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐及營養(yǎng)支持治療、術后早期下床活動等相關因素均應被臨床醫(yī)師了解并選擇采用。

綜合評價結直腸癌肝轉移患者整體狀況以及局部腫瘤狀態(tài)，需要組織包括胃腸外科、肝臟外科、腫瘤內科、放射治療科、醫(yī)學影像科和病理科等MDT專家，綜合會診結果的協(xié)作評估模式。MDT專家共同參與診斷和治療流程的各個環(huán)節(jié)，這對患者可切除性指征的把握更加準確，且對治療策略的選擇更趨合理。經MDT專家會診后符合同期聯(lián)合切除的患者可參考本指南進行手術治療。

肝轉移病灶可切除性的標準：(1)根據(jù)肝臟的解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移瘤可以被切除。(2)術后能夠保留足夠的功能性肝臟體積。(3)沒有無法切除的肝外轉移灶。

腹腔鏡結直腸癌根治術應與開腹手術同樣遵循腫瘤根治的原則：(1)結腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠切端至少2 cm，連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除。(2)直腸部位手術遵循直腸全系膜切除原則。

主要包括肝楔形切除、局部剜除等。適用于直徑較小的（＜ 3 cm）、位置表淺、未侵犯肝內主要管道的單發(fā)或者分散分布的多發(fā)肝轉移灶的切除。對于位于肝Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶的可切除性應當根據(jù)自身技術水平綜合判斷后實施。

主要包括左右半肝的切除和肝左外葉、右后葉以及個別肝段的切除等。解剖性肝切除主要適用于腫瘤直徑較大（≥ 3 cm）、位置深在、可能侵犯肝內主要管道的單發(fā)或者集中分布于半肝內等某個解剖性區(qū)域內的多發(fā)肝轉移灶的切除。 肝三葉切除、 中肝切除以及尾狀葉切除等手術應當根據(jù)自身技術水平綜合判斷后實施。

切緣肝臟手術的切緣原則上爭取距離腫瘤1 cm，若轉移瘤位置特殊（如毗鄰重要脈管）時僅需保證切緣陰性即可。

腹腔鏡結直腸癌的主要手術種類：(1)腹腔鏡右半結腸切除術。(2)腹腔鏡橫結腸切除術。(3)腹腔鏡左半結腸切除術。(4)腹腔鏡乙結腸切除術。(5)腹腔鏡保留肛門的直腸癌切除術。(6)腹腔鏡不保留肛門的直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術。

具體手術操作過程中，應先在血管根部結扎靜脈、動脈，同時清掃淋巴結，然后分離切除標本。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止癌細胞擴散和局部種植；在根治癌瘤基礎上，盡可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）。

(1)結直腸癌原發(fā)病灶能夠根治性切除。(2)肝轉移灶可完全切除，且能保留足夠的肝臟功能。(3)患者全身狀況能夠耐受同期聯(lián)合切除。(4)肝轉移灶的大小、數(shù)目、部位、分布等已不再是影響判斷結直腸癌肝轉移患者是否適宜手術的單一決定因素。部分患者可以采用輔助化療及新輔助化療手段使病灶縮小，以進行完全切除。

與開腹肝切除術禁忌證相同。

另外包括4項：(1)存有不能切除的肝外轉移灶。(2)腹腔內致密粘連，難以顯露、分離病灶。(3)患者全身狀況不能耐受手術。(4)病變過大（≥ 15 cm），嚴重影響顯露和分離者，可在腹腔鏡下完成結直腸癌切除術后中轉開腹行轉移灶切除，不作為絕對禁忌。

結直腸腫瘤與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴重粘連、重度肥胖者、結直腸癌的急癥手術（如急性梗阻、穿孔等）為相對手術禁忌。

(1)患者無明顯重要臟器功能障礙，無手術禁忌證。(2)肝功能Child B 級以上，吲哚氰綠排泄試驗評估肝臟儲備功能在正常范圍。(3)控制可影響手術的有關疾病，如高血壓、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。(4)糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質酸堿代謝失衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。（5）行必要的腸道準備和陰道準備。

應分析影像學檢查（超聲、CT、MRI）資料，了解局部病灶是否適合行腹腔鏡肝切除術及不可切除的遠處轉移病灶。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）有助于明確腫瘤全身轉移狀況，條件允許時應積極進行。

采用氣管插管全身麻醉，術中血流動力學監(jiān)測，患者術中穿彈力襪或雙下肢使用抗栓泵。

高清晰度腹腔鏡系統(tǒng)、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、超聲檢查設備及腹腔鏡術中超聲探頭。

術中超聲能及時發(fā)現(xiàn)術前影像學及腹腔鏡術中未能發(fā)現(xiàn)的病灶，有助于確定腫瘤的可切除性。術中超聲能明確病灶的大小、邊界及子病灶情況，提高肝臟轉移病灶切除率。另外，腹腔鏡下超聲檢查還可以確定肝內重要管道結構的位置，有效避免損傷，防止術中大出血及氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

(1)一般器械：氣腹針、 5~12 mm 套管穿刺器、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、腹腔鏡持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、可吸收夾及一次性取物袋。常規(guī)準備開腹肝切除手術器械和結直腸切除器械。(2)特殊器械：內鏡下切割閉合器、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)、機器人手術系統(tǒng)等，可根據(jù)醫(yī)院條件及醫(yī)師個人習慣選用。

妥善固定患者，根據(jù)手術階段變化體位，肝切除時患者取頭高足低仰臥位。CO2氣腹壓力維持在12~14 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。建議采用四孔法或五孔法。觀察孔位于臍上或臍下，操作孔位置依據(jù)擬切除的肝臟病灶所處位置而定。一般情況下病灶與左右操作孔位置間遵循等腰三角形原則，且主操作桿不與肝臟斷面平行。操作孔位置選取的總原則是利于手術操作。主操作孔應盡可能接近病變部位。

能在結腸癌原發(fā)灶根治術的同一穿刺孔內完成肝轉移灶切除，也是選擇同期手術切除的依據(jù)之一。但穿刺孔的數(shù)量并非最重要的因素，應以順利、安全完成各個部位手術為最主要原則。

同期手術切除的順序并無絕對要求，一般來講，由于轉移病灶手術難度相對更大，是制約同期聯(lián)合切除手術的主要因素，應當優(yōu)先切除，行肝轉移病灶切除手術前需由胃腸外科醫(yī)師探查明確原發(fā)病灶是否能夠腔鏡同期切除。

中轉開腹手術的指征：(1)行腹腔鏡肝切除術時，如出血難以控制（出血量≥1000 ml）時。(2)患者難以耐受CO2氣腹。(3)顯露不佳、病灶較大等情況切除困難。(4)術中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或切緣不充分和出于患者安全考慮須行開腹手術時。

對于部分肝轉移灶無法在腹腔鏡下完成切除的患者，可以先通過腹腔鏡完成原發(fā)灶的根治性切除，然后開腹行肝切除術，從而可以避免過大的手術切口，盡可能減少患者總的創(chuàng)傷。有條件的單位可以采用機器人手術聯(lián)合切除腫瘤，機器人操作手臂更靈活，對于常規(guī)腹腔鏡操作困難的肝臟腫瘤切除具有補充作用，由肝臟切除手術轉換到結直腸腫瘤切除手術時，可能需術中調整機械臂的位置或重新穿刺布孔。

肝切除術可以聯(lián)合術中消融術而實現(xiàn)R0切除，對于某些轉移瘤的解剖位置不佳（如位置較為深在或毗鄰重要脈管）或施行手術切除則可能導致殘余肝體積不足者，可以考慮聯(lián)合消融手術做為R0切除手術的替代方案。

    接受同期聯(lián)合切除手術的患者，可選擇性術中放置氟尿嘧啶緩釋劑并行腫瘤相關突變基因檢測，根據(jù)檢測結果經MDT協(xié)作組制定相應的治療方案以鞏固手術效果及預防腫瘤復發(fā)。