既往有數(shù)據(jù)表明，在代償期肝硬化患者中常規(guī)的凝血指標（如PT和血小板計數(shù)）不能預(yù)測自發(fā)性或手術(shù)相關(guān)性出血，說明這些簡單的診斷測試不能反映肝病患者的整體凝血狀態(tài)。

一項針對重癥肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)＜30×10^9/L，纖維蛋白原水平＜0.6 g/L，活化部分凝血活酶時間＞100 s可以作為患者大出血的獨立預(yù)測因素。在這項研究中PT/INR對出血沒有預(yù)測價值，疾病的嚴重程度也與出血風(fēng)險無關(guān)。血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥是否為出血的關(guān)鍵因素，還是與出血風(fēng)險間接相關(guān)仍有待確定。

輸血治療與出血風(fēng)險

一般認為輸入血漿或血小板會減少出血風(fēng)險，但臨床結(jié)果與這一預(yù)期并不完全相符。

雖然輸注新鮮冰凍血漿（FFP）對PT/INR有些改善，并且提高了血漿促凝因子的水平，但是通過凝血酶生成試驗法得到的凝血再平衡并沒有發(fā)生改變，而且也不能有效地減少患者的出血風(fēng)險；如果用粘彈性試驗法檢測，輸注血小板對肝硬化患者整體的凝血幾乎沒有影響。因此，預(yù)防性輸注FFP和血小板可能并沒有給患者帶來益處，反而有發(fā)生嚴重副作用的風(fēng)險。輸入大量血液制品可能導(dǎo)致與輸血相關(guān)的循環(huán)超負荷以及加重門靜脈高壓，這都會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。心臟手術(shù)和肝移植的數(shù)據(jù)表明，血制品的輸入與患者發(fā)病率和病死率的增加有關(guān)。輸血相關(guān)的急性肺損傷，在進行侵入性操作的肝病患者中比例更高。

輸血治療的限制性“等待觀察”策略

穩(wěn)定期肝硬化患者凝血再平衡的概念導(dǎo)致了嚴格的預(yù)防性的輸血建議；同時考慮到輸血成本與收益的不確定性，在代償期肝硬化患者中可以采用“等待觀察”策略，僅在有活動性出血（自發(fā)或手術(shù)相關(guān)）的患者中給予輸血治療。如果發(fā)生了與侵入性操作相關(guān)的出血并發(fā)癥，首先應(yīng)排除手術(shù)或機械性的原因。凝血不足導(dǎo)致的出血，其特征為多個部位同時出血、出血位置不可識別的持續(xù)滲血或者在充分止血后的延遲出血；單一的出血部位，特別是位于手術(shù)區(qū)域，強烈地提示是局部（手術(shù)）的問題；機械性出血并發(fā)癥包括血管破裂，例如在盲穿期間的出血。等待觀察策略在接受肝移植手術(shù)的患者中是成功的，并且在其他情況中（肝硬化、肝衰竭等）使用的也越來越多。

推測危重肝硬化患者也存在凝血平衡，適合限制性輸血策略（缺乏高質(zhì)量的證據(jù)），通常不推薦給危重肝硬化患者預(yù)防性輸注FFP以糾正延長的INR。在其他疾病引起INR延長的患者（包括重癥監(jiān)護患者和普通外科手術(shù)患者）中預(yù)防性使用FFP也受到質(zhì)疑。然而實際上，ICU中預(yù)防性輸注FFP很常見，即使患者INR正?；蚪咏！Ｔ贗NR＞1.5的非心臟手術(shù)患者中進行的大型研究甚至表明，術(shù)前輸注FFP與圍手術(shù)期大出血風(fēng)險增加有關(guān)。

輸血是否有助于預(yù)防手術(shù)相關(guān)性出血尚不清楚，但是鑒于血小板減少癥及低纖維蛋白原血癥和出血風(fēng)險之間的相關(guān)性，通過輸注血小板濃縮物來改善血小板計數(shù)，并在侵入性手術(shù)之前部分提高纖維蛋白原水平是合理的。目前，普遍的做法是在侵入性操作，特別是在諸如放置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀等危險操作之前糾正INR和血小板計數(shù)，但尚不清楚這些干預(yù)措施是否真正有益，是否有助于預(yù)防出血，以及血小板計數(shù)和纖維蛋白原要達到的目標值。證據(jù)表明，在INR延長很多的患者中可以在沒有輸注FFP的情況下安全放置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀。此外，有急性肝衰竭和INR非常高的患者可以不需要任何圍手術(shù)期輸血而進行肝移植。

血制品輸注的參考指標

在活動性出血的患者中，出血可能與凝血障礙有關(guān)?？梢酝ㄟ^全程凝血測定法，如粘彈性試驗來指導(dǎo)血小板、纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物和（或）FFP的治療；也可嘗試應(yīng)用凝血因子濃縮物（Ⅲ或Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原）作為血制品的替代物。當(dāng)不能使用全程凝血測定法時，可選用血小板計數(shù)、PT和纖維蛋白原水平來指導(dǎo)血制品輸入，但目前并不清楚這些指標判斷輸血的起始值與目標值。

對肝病患者凝血異常的干預(yù)方法除了血制品輸入等，減少系統(tǒng)性出血風(fēng)險的一般措施，包括治療酸中毒、糾正低鈣血癥和改善低體溫等是對這些患者凝血異常干預(yù)的重要組成部分。此外，改善腎功能、治療感染以及預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑減少胃腸道出血風(fēng)險對控制總體的出血風(fēng)險有益。

維生素K作為凝血維生素，有維持體內(nèi)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的正常水平，并參與凝血作用的生化意義，肝臟是維生素K的主要儲存場所。臨床上常規(guī)給予入住ICU的肝病患者維生素K治療，但其功效尚不肯定。維生素K對于（失）代償期肝硬化患者的INR、維生素K依賴性蛋白的水平和出血風(fēng)險沒有臨床相關(guān)性，所以對這些患者常規(guī)使用維生素K也受到質(zhì)疑。