1  概述

不可逆電穿孔為一種全新的消融技術(shù)，具有其他物理消融方法完全不同的原理和技術(shù)應(yīng)用特點(diǎn)，其技術(shù)操作要求嚴(yán)格，經(jīng)過國內(nèi)各大醫(yī)院3年來的臨床應(yīng)用已經(jīng)掌握了其在胰腺癌消融的基本技術(shù)方法，為了更好地發(fā)揮其治療優(yōu)勢(shì)避免并發(fā)癥的發(fā)生，討論制訂此共識(shí)。

2  適應(yīng)證與禁忌證

2.1  適應(yīng)證

(1)胰腺單一原發(fā)腫瘤，年齡在18~80周歲，性別不限，心肺功能可耐受全身麻醉；(2)病理診斷明確的臨床美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)分期(第8版)為Ⅱ期和Ⅲ期中的T4NOMO的胰腺惡性腫瘤患者(局域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過3枚)，初治、復(fù)治患者均可；(3)腫瘤大小(術(shù)前增強(qiáng)CT/MRI掃描橫軸位最大徑測(cè)量)≤5 cm；(4)病變無法進(jìn)行外科手術(shù)切除，或可進(jìn)行外科手術(shù)但患者及家屬意愿選擇不可逆電穿孔治療者；(5)預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上，KPS評(píng)分＞50。

2.2  禁忌證

(1)嚴(yán)重心律失常、癲癇病史或心臟起搏器植入者以及近期發(fā)生過大面積心肌梗死的患者；(2)嚴(yán)重心、肺、腎功能不全或不能耐受氣管插管全身麻醉者；(3)對(duì)比劑過敏或因其他原因無法進(jìn)行CT及MRI增強(qiáng)掃描者；(4)術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)檢查血紅蛋白＜70 g/L或血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L者；(5)距離消融區(qū)域2.5 cm內(nèi)有金屬支架或其他金屬物植入者(相對(duì)禁忌證)；(6)術(shù)前門靜脈系統(tǒng)受侵犯并發(fā)門靜脈主干閉塞合并門靜脈高壓和大量腹水者；(7)膽道梗阻、膽紅素升高≥40 μmol/L者；(8)1周內(nèi)服用過抗凝藥物或凝血功能異常者；(9)急性感染或慢性感染急性期；(10)妊娠、精神異常或有精神病史且不能自主配合者。

3  術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)皮穿刺不可逆電穿孔消融引導(dǎo)方式主要為CT及超聲兩種方式，兩種影像學(xué)引導(dǎo)方式患者術(shù)前準(zhǔn)備相同。

3.1  影像學(xué)準(zhǔn)備

(1)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)行腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查，詳細(xì)了解病灶及其周圍結(jié)構(gòu)情況；(2)必要時(shí)可行PET/CT檢查；(3)普通心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查。

3.2  血液學(xué)檢查

術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、血清術(shù)前八項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)血液學(xué)基線檢查。

3.3  術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

(1)胰頭部腫瘤合并膽管和胰管梗阻者，術(shù)前于內(nèi)鏡下置入非金屬支架；如果內(nèi)鏡下支架置入不成功者則行經(jīng)皮穿刺膽道系統(tǒng)引流；(2)術(shù)前1周內(nèi)禁止使用具有抗凝作用的藥物；(3)術(shù)前1周內(nèi)行普通心電圖、肺功能檢查及麻醉評(píng)估；(4)術(shù)前1 d給予胰酶抑制藥物，禁食水6 h，常規(guī)行清潔灌腸，留置導(dǎo)尿管，必要時(shí)留置胃管；(5)術(shù)前簽署知情同意書；(6)無術(shù)前病理診斷明確為胰腺癌患者，建議術(shù)中同步穿刺活組織檢查。

4  不可逆電穿孔消融操作基本原則

4.1   不可逆電穿孔消融的麻醉管理

CT及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺不可逆電穿孔患者麻醉方式相同。不可逆電穿孔腫瘤消融術(shù)需要全身麻醉，采用丙泊酚誘導(dǎo)，可以空氣/氧氣/七氟烷混合氣體麻醉維持，芬太尼或瑞芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)中應(yīng)同時(shí)行血壓(橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè))、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。高壓脈沖電場(chǎng)會(huì)引起肌肉收縮，中度以上的后腹膜或橫膈膜以及腹壁肌肉刺激性收縮會(huì)導(dǎo)致靶器官的位移，從而增加穿刺電極對(duì)靶器官的創(chuàng)傷或電極針的移位，因此術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用非去極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑(維庫溴銨、羅庫溴銨等)來減少肌肉收縮。此外，不可逆電穿孔消融過程中發(fā)放電脈沖時(shí)，患者可出現(xiàn)心率增快、血壓增高等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

4.2  手術(shù)計(jì)劃與過程

4.2.1  CT引導(dǎo)路徑

根據(jù)術(shù)前患者1周內(nèi)影像學(xué)資料選取適合體位及穿刺路徑，體表貼定位柵定位或機(jī)器人輔助導(dǎo)航定位。建立雙靜脈通道，橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉完成后，行腹部增強(qiáng)CT掃描(掃描層厚5 mm)，根據(jù)腫瘤大小及位置確定電極針數(shù)(最少不少于2根，最多不超過6根)及進(jìn)針路線，以進(jìn)針路徑短、避免損傷腹部重要血管和臟器為原則，根據(jù)病灶位置和最佳穿刺路徑必要時(shí)可經(jīng)過肝臟、胃、腸道。

4.2.2  超聲引導(dǎo)路徑

患者選取合適體位，行常規(guī)超聲檢查，確定病灶位置后，行術(shù)前超聲造影檢查，明確病灶邊界、微循環(huán)微灌注、周圍血管關(guān)系及病灶前方血管分布情況，在造影相測(cè)量病灶大小。根據(jù)病灶大小、位置選擇電極針數(shù)，并制訂進(jìn)針方案，于超聲引導(dǎo)下將不可逆電穿孔電極針穿刺到病灶，進(jìn)針原則同CT引導(dǎo)。

4.2.3  布針原則

消融針為19 G單極電極針，長(zhǎng)度15 cm，針尖暴露1.0~1.5 cm，針距1.6~2.3 cm。電極針應(yīng)盡量確保兩兩平行，沿病灶長(zhǎng)軸進(jìn)針，涵蓋全部病灶，貼近血管布針時(shí)電極針應(yīng)盡量沿血管長(zhǎng)軸走行，避免與血管距離＜0.5 cm或直接垂直于血管方向進(jìn)行穿刺布針。

4.2.4  消融參數(shù)選擇及操作

采用CT引導(dǎo)進(jìn)針完畢后，行腹部CT平掃并進(jìn)行多方位三維重建確定電極針位置、距離及穿刺過程中有無重要臟器及組織損傷；采用超聲引導(dǎo)時(shí)直接在超聲探頭引導(dǎo)下將電極針準(zhǔn)確穿刺到位，穿刺過程中注意避開周圍血管組織。電極針位置和距離確認(rèn)完畢后利用不可逆電穿孔消融儀的消融計(jì)劃系統(tǒng)調(diào)整適合的消融參數(shù)，以達(dá)到消融區(qū)涵蓋全部瘤體，消融參數(shù)如下：電壓1500 V/cm，脈沖數(shù)90～100，脈寬70～90 μs。以20個(gè)脈沖進(jìn)行消融測(cè)試觀察消融后電流上升情況，電流達(dá)25 A以上并隨時(shí)間有上升趨勢(shì)者測(cè)試合格，開始進(jìn)行正式消融。一組循環(huán)脈沖釋放后查看電流上升幅度達(dá)12～15 A，最大不能接近50 A，否則做相應(yīng)的參數(shù)調(diào)整。采用超聲引導(dǎo)時(shí)可結(jié)合術(shù)中超聲表現(xiàn)變化，可隨機(jī)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，對(duì)于直徑≥2 cm的病灶，退針1 cm后重復(fù)消融，直至消融區(qū)域涵蓋全部病灶。消融結(jié)束后，再次行腹部增強(qiáng)CT掃描或超聲造影，評(píng)估消融是否完全、是否有出血以及重要結(jié)構(gòu)損傷。

5  術(shù)后護(hù)理

患者麻醉復(fù)蘇后如無不適，由麻醉醫(yī)師護(hù)送返回病房，行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及抗生素預(yù)防感染治療，根據(jù)患者情況酌情使用止痛藥物。如患者無出血，術(shù)后6 h開始給予低分子肝素皮下注射(5000 IU/12 h)，預(yù)防血栓形成。術(shù)后禁食并使用胰酶分泌抑制劑至血清淀粉酶正常為止，然后逐漸開放飲食。

6  并發(fā)癥的預(yù)防及治療

胰腺癌不可逆電穿孔消融主要并發(fā)癥包括心律失常、惡心嘔吐、腹脹、血栓形成、出血及術(shù)后感染、胰漏等。

6.1  靜脈血栓形成

不可逆電穿孔消融過程中，雖不會(huì)對(duì)血管結(jié)構(gòu)造成不可逆破壞，但電脈沖釋放可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成可逆性損傷使血管內(nèi)膜不光滑和血流減慢，術(shù)后可引起門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，尤其對(duì)于術(shù)前已有腫瘤侵犯門靜脈、管腔狹窄的患者。因此，不可逆電穿孔背融術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗凝藥物，預(yù)防血栓形成，抗凝應(yīng)以短期預(yù)防為主要目的。

6.2  出血

不可逆電穿孔消融術(shù)后出血常見原因包括：(1)術(shù)中電極針穿刺血管損傷，術(shù)中及術(shù)后即刻出現(xiàn)，CT掃描及超聲即可發(fā)現(xiàn)；(2)術(shù)前病變侵犯血管壁全層，消融引起腫瘤細(xì)胞壞死和血管壁完整性破壞，引起術(shù)后出血，常于術(shù)后1~3 d內(nèi)出現(xiàn)；(3)消融結(jié)束后于腫瘤侵犯血管處血管壁完整性遭到破壞，形成假性動(dòng)脈瘤，常于術(shù)后2～3周出血。對(duì)于動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)破壞引起的出血應(yīng)及時(shí)采取介入栓塞止血。

6.3  心律失常

由于不可逆電穿孔消融時(shí)產(chǎn)生高壓電脈沖，高壓電場(chǎng)可引起區(qū)域內(nèi)細(xì)胞跨膜電勢(shì)增加，導(dǎo)致細(xì)胞通透性增高，形成大量離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道，引起人體生物電紊亂，誘發(fā)患者心律失常，且手術(shù)過程中電脈沖對(duì)肌肉及神經(jīng)組織的刺激可引起患者嚴(yán)重的肌肉收縮及癲癇發(fā)作。不可逆電穿孔消融采取全身麻醉并且術(shù)中采用肌松劑及神經(jīng)阻滯藥物維持患者肌肉完全松弛，有報(bào)道胰腺癌不可逆電穿孔消融時(shí)，患者術(shù)中出現(xiàn)自限性室早二聯(lián)律，并于手術(shù)結(jié)束后5 min內(nèi)消失，而且部分患者在脈沖釋放過程中曾出現(xiàn)血壓及心率一過性輕度升高，于脈沖釋放結(jié)束后，逐漸恢復(fù)正常，且多在胰腺腫瘤消融時(shí)出現(xiàn)。因此，雖然不可逆電穿孔消融術(shù)中患者心律失常的發(fā)生多為自限性，但為確保手術(shù)安全，術(shù)中應(yīng)常規(guī)備有除顫裝置。

6.4  術(shù)后感染

由于胰腺為腹膜后位器官，前方常有結(jié)腸阻擋，進(jìn)針時(shí)偶爾需經(jīng)過部分腸道，使針尖無菌環(huán)境遭到破壞，如此時(shí)針尖再次經(jīng)過其他血管組織，術(shù)后可引起血源性感染，引起菌血癥。此類并發(fā)癥主要與操作者術(shù)前進(jìn)針路線選擇、操作經(jīng)驗(yàn)以及患者術(shù)前是否充分腸道準(zhǔn)備相關(guān)。術(shù)者穿刺過程中應(yīng)注意進(jìn)針深度及角度，緩慢進(jìn)針，避免反復(fù)調(diào)針。呼吸動(dòng)度及患者輕微活動(dòng)均可造成進(jìn)針偏差，因此術(shù)中還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師配合。

6.5  熱損傷

由于不可逆電穿孔基本為常溫物理消融方式，且消融過程不受熱沉效應(yīng)影響，故廣泛應(yīng)用于鄰近血管或重要臟器的組織消融。但研究證明，由于不同組織存在不同阻抗，具有不同導(dǎo)電性，不可逆電穿孔在不同組織參數(shù)設(shè)定下仍會(huì)引起消融區(qū)域溫度變化。消融過程中貼近電極針暴露端處溫度最高，主要與距電極針暴露端長(zhǎng)度、消融時(shí)間、脈沖時(shí)間以及消融區(qū)內(nèi)金屬支架植入等相關(guān)，對(duì)于術(shù)前胰膽管內(nèi)金屬支架植入的患者，可在手術(shù)取出支架后擇期進(jìn)行不可逆電穿孔消融治療。為避免高溫引起胰管、腸管及血管組織損傷，布針時(shí)應(yīng)盡量避免電極針暴露端緊貼上述組織。

6.6  其他可能發(fā)生的并發(fā)癥

對(duì)于腫瘤毗鄰周圍空腔臟器時(shí)，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估腫瘤侵犯范圍并慎重行不可逆電穿孔消融，如病變侵犯腸管及血管壁全層，術(shù)后消融區(qū)域組織壞死，易引起腸漏、胰漏及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

7  術(shù)后評(píng)價(jià)

采用世界衛(wèi)生組織改良版RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：術(shù)后即刻病灶輪廓消失，病灶呈無強(qiáng)化的低密度/信號(hào)影，消融區(qū)域可見散在氣體影分布。隨訪所有靶病灶消失、腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)至正常水平。部分緩解：術(shù)后1個(gè)月腫瘤較術(shù)前體積趨向縮小，或與基線影像學(xué)檢查比較≥70％病灶壞死呈低密度/信號(hào)無強(qiáng)化。疾病穩(wěn)定：腫瘤消融后壞死區(qū)＜70％，增強(qiáng)掃描殘留或復(fù)發(fā)病灶＞術(shù)前病灶最大徑的30％。疾病進(jìn)展：病灶壞死不明顯或出現(xiàn)新發(fā)病灶。

8  隨訪

不可逆電穿孔消融術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月定期隨訪，以后以1年為隨訪周期。復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI，術(shù)后3個(gè)月行PET/CT檢查。血液學(xué)檢查包括：血常規(guī)、胰淀粉酶、脂肪酶、腫瘤標(biāo)志物等。

9  不可逆電穿孔消融個(gè)體化治療方案選擇

文獻(xiàn)報(bào)道不可逆電穿孔消融治療適合最大徑≤5.0 cm病變，直徑≤3.0 cm可達(dá)到最佳消融效果，腫瘤過大常影響消融效果，術(shù)后容易引起腫瘤復(fù)發(fā)。因此不可逆電穿孔消融術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，綜合評(píng)估手術(shù)可行性及預(yù)期療效，術(shù)前建議采取誘導(dǎo)化療以增加療效。由于不可逆電穿孔消融術(shù)后可激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷，因此采用不可逆電穿孔聯(lián)合免疫治療可能提高患者預(yù)后，但具體療效尚待進(jìn)一步臨床研究。

合理選用引導(dǎo)方式在胰腺癌不可逆電穿孔消融中同樣重要，影像學(xué)引導(dǎo)經(jīng)皮不可逆電穿孔消融可避免外科開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如吻合口漏等。超聲引導(dǎo)術(shù)中穿刺具有“實(shí)時(shí)性”特性，進(jìn)針時(shí)可準(zhǔn)確避開病變周圍血管及胰管，避免術(shù)中出血及胰漏，但對(duì)于胰腺腫瘤的治療常常受到周圍腸管的影響，因此其應(yīng)用受到限制。CT引導(dǎo)不受腸道氣體影響，圖像直觀、清晰，但掃描多在進(jìn)針結(jié)束后，進(jìn)針過程缺乏“實(shí)時(shí)”監(jiān)測(cè)，進(jìn)針時(shí)可損傷病變周圍正常組織。對(duì)于引導(dǎo)方式選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病變位置及自身?xiàng)l件個(gè)體化選擇，有條件的醫(yī)院采用多種影像學(xué)聯(lián)合引導(dǎo)或圖像融合技術(shù)引導(dǎo)更為方便。