直接抗病毒藥物（DAA）治療可以獲得較既往聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林的干擾素治療方案更高的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率。從腎臟的角度來看，DAA具有雙重優(yōu)勢(shì)：改善既定CKD患者的預(yù)后，并可以有效預(yù)防新發(fā)CKD。

對(duì)合并HCV感染的CKD患者的管理需要多學(xué)科協(xié)作，因此意大利肝病學(xué)會(huì)、意大利傳染病和熱帶病學(xué)會(huì)、意大利內(nèi)科學(xué)會(huì)和意大利腎臟病學(xué)會(huì)成立聯(lián)合委員會(huì)編寫本專家共識(shí)。該文件并非正式指南，旨在作為制訂合并HCV感染的腎病患者治療決策的參考，指導(dǎo)相關(guān)臨床管理。

1  CKD的流行病學(xué)：分期和流行

聲明 ：腎臟病的病因、預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）和蛋白尿是用于CKD分期的3個(gè)指標(biāo)。根據(jù)GFR和蛋白尿持續(xù)＞3個(gè)月的改變，一般人群和HCV感染患者可以采用相同的CKD分期。

CKD分期基于3個(gè)指標(biāo)：腎臟病的病因（腎小球、血管、腎小管間質(zhì)、囊性或先天性）、腎功能異常和腎損傷的存在。腎功能異常（通過eGFR評(píng)估）和（或）腎損傷（通過蛋白尿、尿沉渣異常、腎活組織檢查證實(shí)腎組織學(xué)改變、腎臟影像學(xué)檢查證實(shí)腎臟結(jié)構(gòu)損傷和腎移植史等）必須持續(xù)至少3~6個(gè)月才能定義CKD。根據(jù)eGFR將腎功能分為6期，根據(jù)蛋白尿分為正常（A1）、中度（A2）和重度（A3）。蛋白尿是腎損傷最重要的標(biāo)志物，也是CKD進(jìn)展最有力的危險(xiǎn)因素，可以通過24 h尿或晨尿中Alb/肌酐（Cr）比率（ACR）進(jìn)行評(píng)估。

聲明：意大利普通人群中CKD的患病率約為7％。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，意大利共有2 180 542例成年（年齡35~79歲）CKD患者（49.3%為男性），其中大多數(shù)處于疾病早期（60.4%），且年齡較大（69.8%）。

聲明：CKD人群的病死率、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展至晚期CKD風(fēng)險(xiǎn)和住院治療風(fēng)險(xiǎn)均增加。

由于代謝和激素功能障礙以及水電解質(zhì)異常，CKD人群面臨高發(fā)病率和病死率的風(fēng)險(xiǎn)。CKD相關(guān)并發(fā)癥（如高血壓、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)不良等）增加其腎臟病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。CKD與住院風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切關(guān)聯(lián)，其中心臟病、高血壓和感染是患者住院治療的最常見原因，而CKD進(jìn)展和急性腎衰竭是最常見的繼發(fā)原因。

聲明：HCV感染患者更易發(fā)生急性腎損傷（AKI）。

AKI的嚴(yán)重程度可以根據(jù)肌酐（Cr）水平和尿量分為3個(gè)等級(jí)。AKI 1級(jí)：Cr水平較基線值升高50%~100%，或者與少尿相關(guān)的Cr絕對(duì)值增加≥0.3 mg/dl（利尿后12 h尿量＜0.5 L）；AKI 2級(jí)：Cr較基線水平升高2~3倍，少尿持續(xù)＞12 h；AKI 3級(jí)：Cr較基線水平升高3倍，或≥4.0 mg/dl，或開始腎臟替代治療和無尿超過12 h。AKI的風(fēng)險(xiǎn)不僅隨著eGFR下降而逐漸增加，也隨著蛋白尿的增多而增加。

HCV感染患者更易發(fā)生以腎功能受累或急性腎小管壞死為主的AKI。發(fā)生AKI的患者不僅更易發(fā)展為CKD或接受透析，且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍，可能是由于AKI發(fā)作引起腎纖維化或腎小管間質(zhì)損傷持續(xù)存在，進(jìn)而促進(jìn)腎損傷的慢性化。

聲明：將CKD患者轉(zhuǎn)診至腎病科的時(shí)機(jī)應(yīng)基于eGFR、蛋白尿和并發(fā)癥情況。

當(dāng)患者eGFR＜30 ml-1·min-1·1.73 m-2或嚴(yán)重蛋白尿（A3類）時(shí)，推薦轉(zhuǎn)診至腎病科。存在以下CKD并發(fā)癥應(yīng)早期轉(zhuǎn)診：快速eGFR下降（＞5 ml-1·min-1·年-1或GFR分期無變化，但至少降低25%）、血尿、頑固性高血壓（應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)≥3種藥物，但血壓仍高于目標(biāo)值）、嚴(yán)重貧血（Hb＜ 11 g/dl）、電解質(zhì)紊亂、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和遺傳性腎病。

2  HCV感染和腎小球損傷：病原學(xué)-實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)方面

聲明：應(yīng)對(duì)所有腎小球疾病患者（尤其是冷球蛋白性腎炎患者）行HCV感染篩查。

HCV感染與大范圍腎小球疾病及其臨床后遺癥有關(guān)。最常見的是繼發(fā)于Ⅱ型混合型MC的冷球蛋白性腎小球腎炎（冷球蛋白性腎?。浣M織學(xué)特征為Ⅰ型膜增生性腎小球腎炎（MPGN）。

聲明：致病機(jī)制可能與病毒感染間接或直接相關(guān)，應(yīng)考慮到引起病毒迅速復(fù)制，進(jìn)而增加病毒血癥的措施帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

HCV相關(guān)性腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與腎臟感染直接相關(guān)或由宿主的免疫反應(yīng)介導(dǎo)。腎損傷的直接機(jī)制可能是由于細(xì)胞的活動(dòng)性感染和（或）僅通過病毒與細(xì)胞表面受體的附著，引起直接的細(xì)胞病變效應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞炎癥和足細(xì)胞損傷。腎損傷的間接機(jī)制主要是繼發(fā)于宿主免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為循環(huán)免疫復(fù)合物的產(chǎn)生和沉積的影響。

聲明：檢測(cè)血清冷球蛋白、補(bǔ)體和類風(fēng)濕因子（RF）水平有利于正確的診斷，即使在沒有MC性血管炎癥狀的患者中也是如此。

在冷球蛋白性腎病中，腎活組織檢查通常顯示Ⅰ型MPGN的特征，并且其主要與Ⅱ型MC相關(guān)。冷球蛋白腎病的特征在于腎小球基底膜（GBM）的復(fù)制，系膜細(xì)胞（特別是單核細(xì)胞）插入GBM，白細(xì)胞滲出伴系膜增生，腔內(nèi)透明假血栓（對(duì)應(yīng)于冷球蛋白沉淀）和罕見的毛細(xì)血管外增殖。

聲明：HCV陽性患者腎移植后，最常見的HCV相關(guān)性腎病是MPGN ［通常與MC、低補(bǔ)體血癥和（或）RF相關(guān)］。

HCV相關(guān)性腎小球病是腎移植后最常報(bào)告的HCV相關(guān)不良事件之一，而MPGN被認(rèn)為是最常見的腎小球?。?%~54%）。HCV感染患者腎移植后發(fā)生的腎臟疾病還包括膜性腎病、微小病變、腎血栓性微血管病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、急性和移植性腎小球病。

3  HCV感染和腎臟風(fēng)險(xiǎn)：慢性腎病的獲得和進(jìn)展

聲明：所有診斷CKD的患者均應(yīng)接受HCV感染篩查。

CKD患者（特別是接受常規(guī)血液透析的患者）的丙型肝炎患病率和發(fā)病率高于腎功能正?；颊摺Ｒ恍┯^察性研究表明，HCV促進(jìn)一般人群中CKD的發(fā)生或發(fā)展。因此，無論是否存在腎病的常規(guī)危險(xiǎn)因素，HCV感染患者應(yīng)被視為CKD的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

聲明：應(yīng)用酶免疫測(cè)定法行HCV感染篩查，并行核酸檢測(cè)。非透析CKD患者應(yīng)在門診轉(zhuǎn)診時(shí)進(jìn)行篩查。

通過第4代酶免疫測(cè)定檢測(cè)抗-HCV是最常用的HCV感染篩查方法，較其他檢測(cè)能夠更早地檢測(cè)出抗-HCV。部分透析患者可能檢測(cè)出抗-HCV陰性，但檢測(cè)血清中病毒顆粒（HCV RNA）持續(xù)陽性。改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）HCV工作組建議所有CKD患者檢測(cè)HCV。本共識(shí)建議在血液透析患者中通過免疫測(cè)定進(jìn)行初步檢測(cè)，如果陽性，必須行核酸檢測(cè)。

聲明：所有診斷HCV感染的患者均應(yīng)檢測(cè)尿液和eGFR篩查腎臟疾病。如果CKD初篩為陰性，則可檢測(cè)到HCV RNA的HCV感染患者應(yīng)定期（2次/年）篩查CKD。

CKD和HCV感染以不同的方式相互關(guān)聯(lián)。HCV感染和CKD在發(fā)達(dá)國家的普通人群中普遍存在，常規(guī)血液透析的患者具有感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)，并且HCV感染可引起某些類型的腎病。

部分隊(duì)列研究證實(shí)，抗-HCV血清學(xué)陽性與CKD進(jìn)展之間存在顯著相關(guān)性，抗-HCV血清學(xué)陽性與HIV感染患者中低eGFR風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在接受抗HCV治療的HCV肝移植受者中，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可使HCV感染的肝移植患者的輕度CKD在移植前發(fā)生eGFR改善。一項(xiàng)臺(tái)灣的研究顯示，抗病毒治療與ESRD風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。

聲明：合并HCV感染的CKD患者應(yīng)隨時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)eGFR和蛋白尿，以評(píng)估CKD的進(jìn)展。

除了冷球蛋白性MPGN之外，HCV感染者可能存在與失代償性肝硬化、應(yīng)用注射藥物以及伴隨HIV或HBV共感染相關(guān)的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。最近的證據(jù)表明，HCV促進(jìn)包括腎在內(nèi)的各種組織和器官中動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。這些發(fā)現(xiàn)均支持密切監(jiān)測(cè)腎損傷（主要通過eGFR和蛋白尿）隨時(shí)間的變化，以便發(fā)現(xiàn)早期和快速進(jìn)展的腎病患者。

4  慢性腎病患者的肝病分期

聲明：只有在臨床需要時(shí)才應(yīng)考慮行肝活組織檢查。在特定情況下應(yīng)考慮經(jīng)頸靜脈入路（代替經(jīng)皮經(jīng)胸途徑）。

雖然肝活組織檢查在診斷肝纖維化方面廣泛開展并且公認(rèn)，但肝活組織檢查是一種具有相關(guān)并發(fā)癥的侵入性技術(shù)。最常見檢查類型是經(jīng)皮肝活組織檢查，然而經(jīng)靜脈肝活組織檢查（經(jīng)頸靜脈或經(jīng)股動(dòng)脈途徑）是一種替代技術(shù)，通常在存在腹水、嚴(yán)重凝血功能障礙或PLT減少禁忌經(jīng)皮穿刺的情況下使用。當(dāng)需要額外的診斷數(shù)據(jù)（即門靜脈高壓癥的診斷）時(shí)，也采用經(jīng)頸靜脈肝活組織檢查。CKD患者，特別是ESRD患者，經(jīng)常出現(xiàn)明顯的凝血障礙和出血性并發(fā)癥，給接受侵入性手術(shù)的患者帶來額外風(fēng)險(xiǎn)。由于與尿毒癥相關(guān)的PLT功能障礙，即使INR和PLT水平正常，經(jīng)皮肝活組織檢查也不完全安全。

聲明：瞬時(shí)彈性成像、APRI評(píng)分和FIB-4評(píng)分作為非侵入性纖維化分期評(píng)估已經(jīng)在ESRD的患者中得到驗(yàn)證。在腎病患者中，F(xiàn)ibroTest不是纖維化分期的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)因子。

通過簡(jiǎn)單和廣泛可用的血液檢查（如APRI或FIB-4評(píng)分）能夠可靠的預(yù)測(cè)在ESRD中HCV感染者的肝纖維化分期。瞬時(shí)彈性成像在評(píng)估肝纖維化的嚴(yán)重程度方面優(yōu)于APRI，并且可以顯著降低合并慢性丙型肝炎的血液透析患者行肝活組織檢查的必要。FibroTest和Actitest似乎不是合并HCV感染的血液透析患者可靠的非侵入性標(biāo)記物。

聲明：肝彈性硬度＞9.2 KPa和（或）APRI＞0.8和（或）FIB-4＞3.25的患者每半年應(yīng)進(jìn)行1次HCC超聲篩查和肝功能監(jiān)測(cè)。對(duì)于門靜脈高壓唯一癥狀為腹水的晚期腎病患者，應(yīng)通過測(cè)量肝靜脈壓梯度來評(píng)估其肝病預(yù)后。

在橫斷面研究中，肝硬度值、APRI評(píng)分和FIB-4評(píng)分在ESRD患者中診斷肝硬化的最佳臨界值分別為9.2 kPa、0.8和3.25。因此，對(duì)于瞬時(shí)彈性成像和（或）APRI或FIB-4評(píng)分等于或低于最佳臨界值的患者，必須行HCC和肝功能失代償?shù)暮Y查。ESRD患者的腹水發(fā)生可能與肝外原因有關(guān)，在晚期腎病患者罹患肝病的早期階段即可能發(fā)生，因此，對(duì)于肝功能失代償唯一標(biāo)志為腹水的患者，應(yīng)通過肝靜脈壓梯度評(píng)估更好地評(píng)估預(yù)后。

5  避免HCV在血液透析中心的傳播

聲明：感染控制操作應(yīng)包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施和其他患者護(hù)理步驟，以防止血液（或被血液污染的液體）直接或通過受污染的設(shè)備或表面在患者間傳播。透析中心的感染控制操作應(yīng)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期審查。

維持性透析患者的HCV感染率仍高于普通人群。醫(yī)院傳播是目前血液透析患者產(chǎn)生HCV抗體最有可能的來源。同一透析單元內(nèi)治療的患者之間的HCV傳播，往往是因?yàn)樵搯卧醋裱腥究刂屏鞒淘斐稍O(shè)備和其他物品（包括手套）的交叉污染，而通過透析機(jī)的內(nèi)部途徑傳播僅在一小部分情況下出現(xiàn)。其他可能的傳播途徑來自于患者之間的直接接觸、接受了已感染的供血者的血液、在透析中心外使用了被傳染源或新發(fā)感染者污染過的器械進(jìn)行侵入性操作以及來自于發(fā)展中國家假日期間的透析。

所有醫(yī)院都應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括在需要時(shí)使用手套、罩衣或口罩，以減少血液傳播和其他病原體從公認(rèn)和未被確認(rèn)的來源傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

聲明：不推薦對(duì)HCV感染的血液透析患者進(jìn)行隔離。

由于缺乏可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隔離對(duì)于控制血液透析中心HCV擴(kuò)散的益處和隔離手段尚不清楚。不建議隔離感染HCV的透析患者以防止HCV在透析單元內(nèi)的傳播。然而，在透析室，如果加強(qiáng)和審核旨在防止血液傳播病原體（包括HCV）的感染控制操作后仍有HCV院內(nèi)傳播時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)感染HCV的透析患者實(shí)行本地隔離措施。在任何情況下，隔離不建議作為實(shí)施和遵守透析單元感染控制的替代方法。

聲明：不推薦對(duì)HCV感染的血液透析患者使用專用透析機(jī)。

關(guān)于抗HCV陽性患者在血液透析或腹膜透析過程中污染超濾液或透析液的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議。大部分報(bào)告排除了透析機(jī)內(nèi)部污染引起HCV傳播的可能性，而血液透析機(jī)的外部污染被認(rèn)為是血液透析過程中HCV傳播的一種重要方式，在許多暴發(fā)報(bào)告中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)機(jī)器外部和其他表面消毒不徹底。

聲明：慢性血液透析患者應(yīng)在首次進(jìn)入或再次轉(zhuǎn)入透析中心時(shí)接受抗-HCV篩查。易感血液透析患者應(yīng)每年檢測(cè)2次抗-HCV。在出現(xiàn)肝病的體征或癥狀（如肝酶升高）和（或）在同一透析中心發(fā)生新發(fā)HCV感染的情況下，應(yīng)進(jìn)行篩查。

本共識(shí)建議每年2次對(duì)未感染HCV（抗-HCV陰性）的血液透析患者進(jìn)行重復(fù)篩查，以發(fā)現(xiàn)新的HCV感染。有危險(xiǎn)性行為的血液透析患者應(yīng)更頻繁地進(jìn)行篩查。此外，抗-HCV陽性/HCV RNA陰性患者（已治愈的HCV感染患者）需要定期篩查（2次/年），一旦暴露仍有再次感染的風(fēng)險(xiǎn)。新發(fā)感染可能代表透析中心內(nèi)HCV的傳播。當(dāng)血液透析單元發(fā)現(xiàn)新的HCV感染時(shí)，透析單元內(nèi)所有核酸檢測(cè)（nucleic acid testing，NAT）陰性患者都應(yīng)接受HCV感染檢測(cè)，并增加隨后的HCV檢測(cè)頻率。HCV檢測(cè)應(yīng)采用NAT。CDC建議對(duì)所有維持性血液透析患者在入院時(shí)行ALT水平篩查，并對(duì)易感患者每月進(jìn)行1次ALT檢測(cè)。由于維持性透析患者的HCV感染過程無癥狀，因此應(yīng)經(jīng)常通過ALT水平來確定獲得性感染患者可能的暴露時(shí)間。

6  CKD患者中HCV感染的治療

聲明：聯(lián)合應(yīng)用不同種類的、作用于HCV復(fù)制周期不同位點(diǎn)的DAA，以獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。

HCV的治療基于DAA，即針對(duì)病毒復(fù)制周期的藥物。這些藥物主要針對(duì)HCV復(fù)制的關(guān)鍵步驟：NS3蛋白酶催化的多蛋白分裂（蛋白酶抑制劑），HCV RNA鏈的合成（NS5B聚合酶抑制劑，包括核苷類似物和非核苷類似物）以及復(fù)制復(fù)合物的穩(wěn)定和病毒釋放（NS5A抑制劑）。

聲明：CKD的存在影響DAA的藥代動(dòng)力學(xué)。

索磷布韋（sofosbuvir）:大約80%的索磷布韋從腎臟排出，15%從糞便中排出。目前，對(duì)于嚴(yán)重腎損傷（eGFR＜30 ml-1·min-1·1.73 m-2）或ESRD患者（gs-331007的積蓄量高達(dá)20倍），不推薦任何劑量的應(yīng)用。

維帕他韋（velpatasvir）:維帕他韋原型藥物經(jīng)膽汁排泄是其消除的主要途徑。相對(duì)于腎功能正常的患者，對(duì)于HCV陰性合并嚴(yán)重腎損傷患者（eGFR＜30 ml-1·min-1·1.73 m-2），維帕他韋受試者工作特性曲線下面積升高50%，但被認(rèn)為無臨床相關(guān)意義。

利托那韋（ritonavir）/帕立瑞韋（paritaprevir）/奧比他韋（ombitasvir）±達(dá)塞布韋（dasabuvir）:帕立瑞韋、奧比他韋主要經(jīng)糞便排出。達(dá)塞布韋在肝臟中代謝，其主要代謝物主要通過膽汁排泄和排便清除，腎清除最少。嚴(yán)重腎損傷患者（Cr清除率為15~29 ml/min），帕立瑞韋的受試者工作特性曲線下面積升高45%，利托那韋升高114%，達(dá)塞布韋升高50%。目前，輕、中、重度腎損傷患者無需調(diào)整劑量。

格拉瑞韋（grazoprevir）/艾爾巴韋（elbasvir）:格拉瑞韋和艾爾巴韋排除的主要途徑是膽汁和糞便，尿中回收率少于1%。輕度、中度及重度腎損傷患者（包括血液透析或腹膜透析患者）無需調(diào)整劑量。

格卡瑞韋（glecaprevir）/哌侖他韋（pibrentasvir）:在進(jìn)行透析或不透析的HCV感染者中，格卡瑞韋/哌侖他韋暴露量的變化無顯著臨床意義。對(duì)于有任何程度腎損傷的患者，包括透析患者，無需調(diào)整格卡瑞韋/哌侖他韋的劑量。

聲明：對(duì)于CKD 4~5期或進(jìn)行血液透析的HCV患者，應(yīng)盡可能采用無索磷布韋的方案。

對(duì)于腎功能嚴(yán)重下降的CKD 4期患者（eGFR 15~29 ml-1·min-1·1.73 m-2）和CKD 5期患者（eGFR＜15 ml-1·min-1·1.73 m-2或透析組），尚缺乏以索磷布韋為基礎(chǔ)的方案的臨床試驗(yàn)，尚未確定晚期腎病或ESRD患者應(yīng)用索磷布韋的治療劑量。因此，CKD 4~5期的丙型肝炎患者應(yīng)該選擇無索磷布韋的方案。CKD患者在應(yīng)用帕立瑞韋/奧比他韋/達(dá)塞布韋、格拉瑞韋/艾爾巴韋或格卡瑞韋/哌侖他韋時(shí)不需要?jiǎng)┝空{(diào)整。

聲明：在合并CDK的HCV感染者中，一般不推薦應(yīng)用利巴韋林。

由于腎損傷患者血液中利巴韋林的累積，導(dǎo)致貧血和治療相關(guān)副作用的發(fā)生率增加，因此宜采用無利巴韋林治療方案。此外，血液透析清除利巴韋林的效果較差。如果必須應(yīng)用利巴韋林，則建議在血液透析后，按照200 mg/次，1次/d或1次/2 d或3次/周，并應(yīng)該促進(jìn)患者的造血功能。

聲明：在某些情況下，以索磷布韋為基礎(chǔ)的方案和利巴韋林是可以考慮的，但必須仔細(xì)權(quán)衡利弊。

如果治療很緊急，且沒有無索磷布韋的方案可供選擇，則應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡以索磷布韋為基礎(chǔ)的方案的風(fēng)險(xiǎn)和收益。同時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)，如果腎損傷惡化，如腎功能突然受損或蛋白尿出現(xiàn)/加重，治療應(yīng)立即中斷。

7  HCV與腎移植

聲明：腎移植受者HCV感染率較高。腎移植是合并HCV感染的ESRD患者較好的治療方法。HCV感染的腎移植受者的臨床結(jié)局較未感染者差。

腎移植受者HCV感染率很高，其HCV陽性率預(yù)計(jì)達(dá)6.8%。腎移植是合并HCV感染的ESRD患者較好的治療方法。一項(xiàng)Meta分析顯示，與等待移植的患者相比，接受腎移植的HCV感染患者的存活率更高。一般HCV患者的移植后結(jié)局較未感染的腎移植受者差，主要原因是心血管疾病發(fā)病率升高、移植后糖尿病和傳染病的發(fā)病率增加，以及肝臟疾病的進(jìn)展，包括肝硬化和肝細(xì)胞癌。

聲明：DAA治療對(duì)感染HCV的腎移植受者安全有效。治療方案和療程應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南，結(jié)合肝纖維化分期、HCV基因型、腎功能和藥物相互作用而制訂。

新的DAA療法在腎移植受者中有效且安全，90%~100%的病例獲得了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率較低，移植后治療期間腎功能也保持穩(wěn)定。

聲明：DAA治療（包括腎移植前后的時(shí)機(jī)選擇）應(yīng)該具有個(gè)體化，既兼顧個(gè)人的臨床情況又要縮短等待時(shí)間。腎移植后延遲治療的決定必須考慮到正在實(shí)施的國家HCV陽性器官分配計(jì)劃。

治療腎移植受者的最佳時(shí)機(jī)(移植前或腎移植成功后)仍是一個(gè)尚未解決的問題。總的來說，ESRD患者在腎移植前治療HCV似乎是一個(gè)很好的時(shí)機(jī)，這樣可能避開DAA對(duì)移植后免疫抑制劑的干擾。

然而，這一策略不適用于接受HCV陽性的腎臟供體的腎透析患者。實(shí)際上，等待腎移植的HCV陽性、未接受抗病毒治療的患者可以選擇等待HCV陽性的腎源。這項(xiàng)政策的益處在于競(jìng)爭(zhēng)HCV陽性腎源的患者相對(duì)較少，進(jìn)而減少等待時(shí)間。然而，HCV陽性器官的高不可用率將削弱這一方案的實(shí)際應(yīng)用。此外，盡管HCV陽性腎病患者接受HCV陽性腎源的方案具有諸多益處，但仍需考慮以下幾點(diǎn)問題：病毒幾乎全部直接傳播、不同基因型重疊感染的可能，以及與接受正常腎源的患者相比，接受HCV陽性腎源患者自身和移植物存活情況。可參考意大利國家器官移植中心發(fā)布的意大利HCV陽性器官移植指南。

聲明：腎移植受者接受DAA治療必須在腎臟病醫(yī)生和肝臟病醫(yī)生的密切合作下進(jìn)行。仔細(xì)評(píng)估腎功能、肝纖維化分期、HCV基因型、免疫抑制方案和共同治療可以安全地解決抗病毒藥物的選擇問題。

DAA和免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生藥物-藥物相互作用（DDI），應(yīng)正確選擇治療方案，在治療過程中監(jiān)測(cè)其療效，并在適當(dāng)情況下進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，從而積極預(yù)防DDI。

對(duì)于腎移植受者中HIV/HCV共感染的特殊人群， DDI的監(jiān)測(cè)必須包括抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，并通過腎病科醫(yī)師、肝病科醫(yī)師和HIV方面專家以多學(xué)科方式指導(dǎo)DAA方案和（或）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應(yīng)用。因此，本聲明強(qiáng)烈推薦參考www.hep-druginteractions.org和www.hiv-druginteractions.org的藥物相互作用圖表。

8  小結(jié)

不同學(xué)科醫(yī)療專業(yè)人員需密切合作，以求及時(shí)診斷，并根據(jù)患者的臨床情況制訂最合適的治療方案。

腎病科醫(yī)師必須對(duì)所有首診的患者篩查抗-HCV。在抗-HCV陽性情況下，必須完善病毒載量檢測(cè)，如有可能應(yīng)行HCV基因型檢測(cè)。一旦腎病科醫(yī)師完成CKD分期，患者必須轉(zhuǎn)診至肝病科，進(jìn)行肝病學(xué)分期，并評(píng)估是否接受DAA治療。DAA的選擇由肝病科醫(yī)師負(fù)責(zé)，但建議與腎病科醫(yī)師討論協(xié)同治療方案，處理腎臟相關(guān)情況以及合并癥，以便選擇最合適的DAA方案。對(duì)DAA反應(yīng)的監(jiān)測(cè)仍應(yīng)由肝病科醫(yī)師專門負(fù)責(zé)，同時(shí)要求其監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)至少包括血清Cr和蛋白尿（通過晨尿ACR或收集24 h尿液測(cè)定）。當(dāng)出現(xiàn)AKI［血清Cr水平升高＞0.3 mg/dl和（或）蛋白尿的出現(xiàn)或惡化］時(shí)，肝病科醫(yī)師必須將患者轉(zhuǎn)診至腎病科，以明確診斷并實(shí)施專業(yè)治療。