主要診斷選擇案例分析（三）

和平醫(yī)院白茹 2019-12-13

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本期主要講解關(guān)于惡性腫瘤的主要診斷選擇以及關(guān)于Z51編碼的使用，下面來(lái)看第一個(gè)案例。

案例一

患者基本信息

這是一個(gè)結(jié)腸惡性腫瘤腫瘤的病人，編碼為C18.9，其他診斷依次為腹腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，高血壓，血和低蛋白血癥。

編碼問(wèn)題

惡性腫瘤腫瘤的主要診斷的選擇有其特殊的選擇原則，接下來(lái)我們來(lái)看一下病歷。

這是該患者的入院記錄，從現(xiàn)病史我們可以看到，入院前半年發(fā)現(xiàn)右中下腹有一包塊，于某醫(yī)院診斷升結(jié)腸惡性腫瘤，開(kāi)腹行腹腔腫瘤活檢和回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)，病檢提示粘液腺癌，未放化療，術(shù)后恢復(fù)可。

從這個(gè)入院記錄，可以看出患者的結(jié)腸惡性腫瘤半年前已經(jīng)確診，而從回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)中已經(jīng)可以看出，且是已經(jīng)行了手術(shù)切除的惡性腫瘤，那么根據(jù)惡性腫瘤的選擇原則，這個(gè)患者的惡性腫瘤不是初診，不是為了進(jìn)行手術(shù)切除入院，也不是死亡病人，那么就不能選擇原發(fā)惡性腫瘤作為主要診斷。

那他是不是為了化療入院呢？可以看到在入院記錄處寫(xiě)的也是暫未行放化療，那這個(gè)患者就也不是為了化療療程而來(lái)。在這個(gè)案例的診斷中我們可以看到有腹腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，那這個(gè)患者是不是確診轉(zhuǎn)移的情況呢，我們來(lái)看一下他的病歷。

病歷中輔助檢查結(jié)果，2018年12月29腹部CT腹腔團(tuán)塊狀占位，周?chē)鄠€(gè)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。

從這個(gè)輔助檢查結(jié)果，該病人18年12月即已經(jīng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況了，這次也不是初診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就也不能選擇淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要診斷。這個(gè)此次入院是因?yàn)橐惶烨盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)中下腹部疼痛，無(wú)惡心嘔吐，伴乏力，今為求進(jìn)一步診治，前往醫(yī)院就診。下面我們就來(lái)看一下它主要的治療情況。

這張圖片是他的出院記錄，在診療經(jīng)過(guò)是，中醫(yī)內(nèi)治以補(bǔ)益氣血，化瘀除濕，擬方用八珍湯合膈下逐於湯兼槐角丸加減。中醫(yī)外治穴位貼敷治療，積聚貼每天一次，耳穴壓丸治療。同時(shí)還輔以西醫(yī)補(bǔ)液、高甲素止痛，降壓及對(duì)癥治療等。

從這個(gè)出院記錄的上的診治經(jīng)過(guò)，可以看出，這個(gè)患者其實(shí)主要的治療就是做的中醫(yī)治療，因此對(duì)于這個(gè)案例，主要診斷應(yīng)該選擇Z51.8惡性腫瘤中醫(yī)治療。

接下來(lái)就是結(jié)腸惡性腫瘤的編碼，案例中的編碼為C18.9，這個(gè)編碼我們?nèi)ズ藢?duì)卷一是未特指的結(jié)腸惡性腫瘤，但是前面我們看入院記錄中的內(nèi)容，寫(xiě)的升結(jié)腸惡性腫瘤，也就是已經(jīng)明確了惡性腫瘤的部位為升結(jié)腸，那么編碼.9就是不正確的，正確的編碼為C18.2升結(jié)腸惡性腫瘤。

案例二

患者基本信息

這是一個(gè)4歲的男性病人，在血液科住院3天，主要診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，化療后骨髓抑制，支氣管炎。

編碼問(wèn)題

和案例一一樣，這個(gè)案例也是一個(gè)惡性腫瘤的病人，這個(gè)惡性腫瘤的患者的主要診斷應(yīng)該如何選擇呢，我們還是來(lái)看一下他的病歷。（操作）

這是這個(gè)患者的操作，我們可以看到就只有一個(gè)操作就是輸注血小板，也就是說(shuō)，這個(gè)患者不是為化療而來(lái)的，那他為什么要輸入血小板，我們來(lái)看下病程記錄。

這是病程記錄中的擬診和討論，擬診我們看下化療后骨髓移植的診斷依據(jù)，是寫(xiě)的患兒白血病化療基礎(chǔ)，最近一次血常規(guī)提示血小板下降明顯，故診斷。

接下來(lái)再看下他的診療方案，患兒現(xiàn)未發(fā)熱，門(mén)診抗感染療程已足，暫不予抗生素治療，患兒血小板水平極低，預(yù)約一個(gè)治療量血小板輸注。

最后我們?cè)賮?lái)看下出院記錄。

出院記錄主治醫(yī)生查房后認(rèn)為診斷明確，現(xiàn)無(wú)出血傾向，無(wú)嚴(yán)重感染及骨髓抑制同意帶藥出院，門(mén)診隨訪(fǎng)。

從前面的診斷依據(jù)和治療方案可以看出這個(gè)患兒最主要的情況就是化療后骨髓抑制所導(dǎo)致的血小板水平下降，整個(gè)的治療過(guò)程也是進(jìn)行的血小板輸注，雖然患兒合并有支氣管炎，但是在門(mén)診抗感染療程一足，此次入院也未再行抗感染治療。

對(duì)于惡性腫瘤的主要診斷的選擇原則中有一條，惡性腫瘤當(dāng)治療主要的并發(fā)癥，可以選擇主要治療的并發(fā)癥為主要診斷，針對(duì)我們這個(gè)案例，它所主要治療的并發(fā)癥就是化療后的骨髓抑制，因此我們就應(yīng)該選擇化療后骨髓抑制D61.1為主要診斷。

除此以外我們?cè)诳聪缕渌\斷支氣管炎的編碼J40，下面我們來(lái)看一下J40編碼卷一是怎么說(shuō)的。

在J40的下方的注釋?zhuān)鞔_的寫(xiě)到在年齡小于15歲的兒童中，未特指急性或慢性的支氣管炎，可假定為急性分類(lèi)于J20中。

我們這個(gè)案例中的支氣管炎，我們通過(guò)看前面的診斷依據(jù)可以看到，醫(yī)生并沒(méi)有提到為急性還是慢性，同時(shí)在患者的基本信息中也提到了該患者年齡為4也是小于15歲的，符合注釋中所提到的情況，因此本案例中支氣管炎的正確編碼就應(yīng)該編碼J20.9未特指的急性支氣管炎。

以上就是我們關(guān)于惡性腫瘤主要診斷的選擇的兩個(gè)案例，那么既然我們?cè)谇懊娴陌咐刑岬搅薢51這個(gè)編碼，那么下面我們就再來(lái)介紹一下關(guān)于Z51編碼的使用。下面我們就來(lái)看一下今天的案例三。

案例三

患者基本信息

這個(gè)案例是一個(gè)9歲的病人，在日間內(nèi)科病房住院7天，主要診斷是選擇的嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥，編碼為D76.1，其他診斷為嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥相關(guān)腦病，鵝口瘡。

編碼問(wèn)題

這個(gè)病人是一個(gè)嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥的病人，嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥是以過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，由于機(jī)體免疫功能紊亂導(dǎo)致活化的淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞過(guò)度增生、大量細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而引起多臟器嚴(yán)重受損。

噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥HLH：是以過(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，由于機(jī)體免疫功能紊亂導(dǎo)致活化的淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞過(guò)度增生、大量細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而引起多臟器嚴(yán)重受損。

噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥治療主要有以下幾種：

1. 靜脈用丙種球蛋白

2. 依托泊苷（足葉乙甙）

3. 糖皮質(zhì)激素

4. 環(huán)孢素

5. 抗細(xì)胞因子的單克隆抗體

6. 其他免疫治療（CHOP、CHOPE等方案聯(lián)合化療）

7. 造血干細(xì)胞移植

噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥起病后往往病情進(jìn)展迅速，延誤治療可能導(dǎo)致不可逆的多器官衰竭，甚至很快危及生命，因此臨床上當(dāng)確診HLH時(shí)，除了積極對(duì)癥、支持和抗感染治療外，通常建議對(duì)HLH分層來(lái)選擇免疫治療和化療方案。

CHOP方案：環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松

那么下面我們就來(lái)看一下這個(gè)患者的治療情況。

這張圖片的該患者的入院記錄，6個(gè)月前患者經(jīng)我院相關(guān)檢查確診為嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥，18年9月即按嗜血細(xì)胞增多癥的－94方案開(kāi)始初始治療。此次入院是現(xiàn)為行足葉乙甙化療及評(píng)估患者情況入院。

接下來(lái)，我們?cè)賮?lái)看一下他的出院記錄，出院記錄中出院時(shí)情況，醫(yī)師查房后認(rèn)為此次靜脈化療結(jié)束，無(wú)嚴(yán)重感染及骨髓移植，同意帶藥出院，門(mén)診隨診。從這個(gè)出院記錄中也可以看出這個(gè)患者在整個(gè)住院過(guò)程中，也主要是為了進(jìn)行化療，住院期間也無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，那么對(duì)于這一類(lèi)的化療病人，我們主要診斷應(yīng)該如何選擇，又應(yīng)該如何編碼呢？

對(duì)于這一類(lèi)組織細(xì)胞增多癥的病人，他不屬于惡性腫瘤，但是由于其疾病的特殊性，它也需要長(zhǎng)期，按療程的入院進(jìn)行化療，那么這一類(lèi)病人，我們每次的化療主要診斷選擇編碼原發(fā)疾病就是不合適的，而是應(yīng)該編碼他的化療，但是它又不屬于惡性腫瘤我們也不能使用Z51.1惡性腫瘤化療療程的編碼，而應(yīng)該使用Z51.2其他的化學(xué)治療，同時(shí)再附加編碼原發(fā)疾病的嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增多癥。

這是關(guān)于這個(gè)主要診斷的選擇問(wèn)題以及編碼，這個(gè)案例除此以外還有一個(gè)嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥相關(guān)性腦病，對(duì)于這個(gè)診斷呢，其實(shí)應(yīng)該是一個(gè)劍星號(hào)編碼，但是由于現(xiàn)目前的字典庫(kù)沒(méi)有擴(kuò)展，我們也無(wú)法實(shí)現(xiàn)劍星號(hào)系統(tǒng)的自行擴(kuò)展，只能將噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥相關(guān)性腦病D76.2編碼至G93.4未特指的腦病。

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