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隨著編碼研究的深入，主要診斷的選擇對編碼員來說其實是最難的一部分，尤其是對于一些疑難危重或病情復(fù)雜的病人，主要診斷的選擇往往具有較強的主觀性，所以，我們一直在強調(diào)主要診斷的選擇需要臨床醫(yī)師的廣泛參與。作為編碼員，需要將主要診斷的選擇原則給臨床醫(yī)師進行大力地宣傳和培訓(xùn)。首先我們來了解一下臨床對主要診斷的定義：主要診斷是指與病人主訴或治療需要最為相關(guān)的單一醫(yī)學診斷。也就是說在臨床上，主要診斷也是明確界定為單一診斷。所以，當我們看到像下圖這樣，臨床醫(yī)師將幾個診斷都寫在主要診斷欄內(nèi)的時候，編碼員可以直接告知醫(yī)師這樣填寫是錯的。比如上圖，僅給出了腎衰竭的編碼，腎性貧血和腎性骨病，糖尿病性腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病，糖尿病性周圍神經(jīng)病，腦供血不足，代謝性酸中毒等診斷的編碼全部都遺漏了。從編碼不能很好地體現(xiàn)這個病人的危重和病情復(fù)雜的情況。再來看一下ICD-10，對主要情況的定義：在醫(yī)療事件結(jié)束時所診斷的、造成病人需要治療或調(diào)查的主要原因，如果這種情況不止一種，那么就要選擇使用資源最大的那一種情況。如果未做出診斷，那么主要癥狀、異常所見或問題應(yīng)被選為主要情況。國家衛(wèi)計委2016年下發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》第十條，明確規(guī)定：主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。所以，目前編碼員要遵循的準則是綜合了臨床和ICD的定義。一般選擇患者住院的理由，也就是與主訴描訴相關(guān)的主要情況，或選擇主要治療的疾病，也就是消耗醫(yī)療資源最多的疾病為主要診斷。比如一個病人，只有一個主要的住院理由，就選擇這個主要的理由為主要的診斷。如果病人住院時已經(jīng)存在有多個同時治療的主要情況，那么我們就要按照三個“最”來進行選擇，比如一個病人入院時同時有重癥肺炎，以及腦膜炎，那主要診斷究竟選擇肺炎還是腦膜炎呢，這時就需要臨床醫(yī)師回過頭來判斷在這次整個治療過程中，臨床醫(yī)師主要治療的疾病，即對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。 當然，在規(guī)范里面還有很多其他的具體的細則，從第十一條至十七條，大家可以進行仔細的研讀。接下來進入我們今天給大家準備的一些綜合案例。
這是一個主要診斷為消化道穿孔的病人，在肝膽科住院8天。主要診斷：空腸穿孔 K63.1， 其他診斷依次是空腸壞死K55.0，胃穿孔 K31.8， 多發(fā)性消化道異物T18.8和十二指腸潰瘍 K26.9。
損傷和中毒外部原因處醫(yī)生填寫的是異物進入或傳入眼或者自然腔口，編碼W44。手術(shù)操作顯示：胃切開異物取出術(shù)，空腸切除術(shù)，空腸空腸吻合術(shù)，開腹探查術(shù)，腹腔切開引流術(shù)，編碼分別給的是43.0 ，45.62 ，45.91， 54.11,，54.19和88.76。從首頁的疾病和手術(shù)操作來看，這是一個消化道異物的病人，行了異物的取出術(shù)，但主要診斷選的是K63.1空腸穿孔。有兩個原因，可對這個主要編碼提出質(zhì)疑：1.第19章?lián)p傷與中毒是屬于優(yōu)先分類章；2.主要疾病應(yīng)選擇與主要手術(shù)相對應(yīng)的疾病，做的異物取出術(shù)，但異物診斷卻沒有排在主要診斷欄內(nèi)，需要進一步的查看病歷。上圖為病人的部分入院記錄，記錄顯示：患者陣發(fā)性腹痛2天，門診腹部平片顯示消化道異物可能，然后又做了胃鏡檢查，顯示，消化道異物，十二指腸潰瘍。門診就以消化道異物收治入院。繼續(xù)查看手術(shù)記錄：手術(shù)發(fā)現(xiàn)處顯示：異物位于十二指腸及距離屈氏韌帶10cm處空腸內(nèi)，為8枚形狀各異磁性異物，直徑約0.5cm球形4枚，長約1.5橢圓形異物3枚，邊長約1cm正方形異物一枚。手術(shù)經(jīng)過處顯示：經(jīng)胃大彎處切開去除異物，分離空腸及胃內(nèi)瘺。由手術(shù)記錄可以看出，這個病人是由于吞食了磁性物體，入院后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)8枚磁性異物，并且已經(jīng)導(dǎo)致了空腸與胃大彎相互吸引而形成胃和空腸的穿孔，以及胃和空腸處還形成了內(nèi)瘺，空腸穿孔處組織發(fā)生了壞死。于是行了胃的切開異物取出術(shù)，壞死腸管切除吻合術(shù)，同時還進行了胃的修補術(shù)，以及腹腔引流術(shù)。因此，在手術(shù)操作編碼方同，應(yīng)新增編碼44.69胃修補術(shù)，同時需要修正編碼，45.6205是空腸切除術(shù)，應(yīng)修正至45.6204空腸部分切除術(shù)。另外，54.11剖腹探查術(shù)是手術(shù)必經(jīng)的步驟，應(yīng)省略編碼。在疾病編碼方面，主要編碼：應(yīng)由K63.1調(diào)整為T18.8消化道多發(fā)異物，因為這個多發(fā)異物編碼沒有完全表達具體的部位，因此，需要新增編碼：T18.2胃異物，T18.3空腸異物，進行發(fā)生部位的詳細的補充。另外，還需新增編碼K31.6胃空腸瘺。接下來同大家一起分析的是一些比較常見的主要診斷選擇錯誤的案例。
這個案例的主要問題，是將分娩結(jié)局Z37作為了主要編碼，Z37分娩結(jié)局的編碼是絕對不能作為主要編碼的。同時，乙型病毒性肝炎被編碼在了B16.9，第十五章是強烈優(yōu)先分類章，是應(yīng)該進行二步法轉(zhuǎn)碼的，我們在卷三進行查找，選擇:因此，主要編碼應(yīng)為O98.4病毒性肝炎并發(fā)于妊娠、分娩、產(chǎn)褥期；Z37.0單胎活產(chǎn)作為附加編碼也是必須要編的。
此案例主要診斷為臀位分娩O83.1。這份病歷編碼的主要問題：2.同時存在兩個分娩方式，一個是其他手法助產(chǎn)的分娩，另一個是急癥剖宮分娩，從分娩結(jié)局的編碼來看是單胎活產(chǎn)，不應(yīng)該在兩種分娩方式同時存在，顯然也是不對的。由此分析，臀位分娩很有可能是臀先露，如果是這樣，應(yīng)將編碼O83.1修正至O32.1或O64.1。
本案例為出生1天的早產(chǎn)兒，住院20天。主要診斷為呼吸衰竭J96.9；其他診斷新生兒呼吸窘迫P22.0，早產(chǎn)兒P07.3，低出生體重兒P07.1，新生兒低血糖癥P70.4，新生兒貧血P61.4，酸中毒E87.2，新生兒高膽紅素血癥P59.9，新生兒缺氧缺血性腦病P91.6，保健機構(gòu)對特指健康嬰兒和兒童健康監(jiān)督和照料Z76.2。病人有很明確的呼吸窘迫綜合征，先來看一下新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床解釋：呼吸窘迫綜合征是因病理所見肺泡壁有透明膜，胡又稱肺透明膜病，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所致。表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率愈高。在主要診斷選擇原則中明確指出，疾病的終末期情況一般不作為主要診斷，這句話可以作如下的理解：1.死亡的病人是不能用終末期的情況為主要診斷的，一定要選擇原因診斷，當然，除外來院就死亡，病因?qū)嵲诓幻鞔_的情況。2.對于非死亡的病人，如果病因診斷明確，應(yīng)盡量選擇病因診斷。但是，如果這次住院來的時候就有心衰或呼衰，而住院治療也是為了糾正心衰和呼衰那也是可以用的。從本案例的情況來看，呼吸衰竭的病因新生兒呼吸窘迫綜合征是很明確的，因此，應(yīng)將P22.0新生兒呼吸窘迫調(diào)整為主要編碼，將E87.2酸中毒修正至P20.9。另外，這個新生兒病人的病情從首頁診斷看起來都是比較嚴重的，不應(yīng)該存在Z76.2保健機構(gòu)對其他健康嬰兒和兒童的健康監(jiān)督和照料。因此，應(yīng)刪除編碼Z76.2保健機構(gòu)對特指健康嬰兒和兒童健康監(jiān)督和照料。 這個案例就三個診斷， 主要診斷心律失常I49.9，其他診斷室性早博I49.3，和房性早博I49.1。查看卷一I49.9，是未特指的心律失常。 但是，從其他診斷已經(jīng)明確寫明了是室性早博和房性早博，有更特異的編碼，就應(yīng)選擇更特異的編碼為主要編碼。 因此，建議刪除I49.9心律失常，可以順延室性早博為主要編碼，也可以查看病歷，看能否明確室早和房早哪一個更符合三個最，就選哪一個作為主要診斷。在實際的編碼過程中，我們經(jīng)常會遇到，臨床會先下一個籠統(tǒng)的診斷，然后再跟著把更特異的診斷放在其他的診斷，這是臨床普遍的書寫習慣，我們尤其要注意進行調(diào)整。同時，在給臨床做培訓(xùn)的時候，盡量的強調(diào)這一點，逐漸扭轉(zhuǎn)臨床的書寫習慣。
這個病人主要診斷胸部損傷S29.9，其他診斷依次為血氣胸J94.2，創(chuàng)傷性濕肺S27.3，呼吸衰竭J96.9，肋骨骨折S22.3，肩胛骨骨折S42.1，從診斷可以看出，這是一個嚴重胸部損傷的病人。但我們再仔細看一下主要診斷的編碼S29.9。從卷一可以看出，S29.9是指胸部未特指的損傷，這個編碼應(yīng)該只能用于門診，或者在住院病歷的其他診斷表明，確實沒有更特異損傷類型的情況。S29.9，表達的意思是胸部發(fā)生了損傷，但損傷的類型不清楚，也就是當這個編碼上傳DRG分組或公立醫(yī)院績效考核等其他用途時，看到的這個病人是一個胸部損傷還未明確診斷的病人，更不可能談得上進行了治療，所以，當DRG支付正式進行的時候，用這個編碼作為主要編碼的病例，不可能會得到應(yīng)有的可能本屬于高權(quán)重的醫(yī)療費用補償。我們回過來再看一下這個病人的其他的診斷，血氣胸，創(chuàng)傷性濕肺，肋骨骨折，很明顯是一個嚴重的胸部外傷的病人。DRG的數(shù)據(jù)來源是住院病案首頁，醫(yī)院所有的電子首頁數(shù)據(jù)上傳分組器以后，首先就會根據(jù)主要診斷的編碼進行疾病大類的分類，也就是會根據(jù)主要編碼分到26個主要的疾病大數(shù)。然后再根據(jù)治療方式的不同，也就是手術(shù)操作編碼，再往下分。如果第一步的疾病大類都進錯了，最終的分組結(jié)果肯定是會出現(xiàn)偏差的。接下來我們就來繼續(xù)了解，通過主要編碼，分別都進入了哪26個大類：這就是DRG分組的第一步，按照主要編碼分到這26個疾病大數(shù)，也就是26個MDC，MDC后面的一個字母是按26文字母順序排的，大部分是按解剖系統(tǒng)分類的，除MDCA先期分組，MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期；MDCP新生兒；MDCS感染及寄生蟲；MDCT和MCDU精神功能障礙；MDCW燒傷；MDCX影響健康因素；MDCY HIV感染；以及MDCV創(chuàng)傷、中毒；MDCX多發(fā)嚴重創(chuàng)傷。如果主要編碼選得不好或編得不好，就有可能被分到不應(yīng)分到的組，比如，產(chǎn)科編碼被編到了其他章，新生兒編碼被分到其他章，這是我們常?？吹降木幋a錯誤。這里我們尤其注意，對損傷的分類，可以看到是有兩個大類的，一個是MCDV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)，另一個是MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷。僅從名稱就可以看出，MDCZ的權(quán)重相對應(yīng)該會更高。回到我們這個案例 ，主要編碼是不應(yīng)該使用S29.9胸部未特指損傷的，應(yīng)進一步查看病歷，或與臨床醫(yī)師去溝通。選擇氣胸或濕肺為主要診斷。同時，我們再看一下，氣胸的編碼給的是J94.2。通過卷三查找可以看到：氣胸-創(chuàng)傷性--伴有血胸 編碼應(yīng)為S27.2。因此，主要編碼應(yīng)由S29.9更正為S27.2創(chuàng)傷性血氣胸或創(chuàng)傷性濕肺。主要診斷的選擇非常的重要，作為DRG分組的第一步，它是決定DRG分組正確性最關(guān)鍵的一步，主要診斷的選擇又很難，我們編碼員能發(fā)現(xiàn)的不多，調(diào)整得也不一定對，除編碼員在進行每份病歷仔細的通讀病案以外，更多的是需要給臨床醫(yī)生進行大量的廣泛的宣傳培訓(xùn)，要充分發(fā)揮出臨床對主要診斷判斷的主動性。
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