二甲雙胍用藥經(jīng)驗：這 4 個要點 90% 醫(yī)生都不知道

崔m95b7p4dpv0m 2019-12-12

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二甲雙胍是 2 型糖尿病的首選藥物，是第一個被證明能預(yù)防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。

但二甲雙胍也有比較明確的不良反應(yīng)，為確保降糖療效，盡量降低不良反應(yīng)，臨床應(yīng)注意以下 4 個用藥細(xì)節(jié)。

1. 二甲雙胍首選哪種劑型？

目前，國內(nèi)外主要有單一成分的二甲雙胍普通片、二甲雙胍緩釋片或膠囊、二甲雙胍腸溶片或膠囊。

二甲雙胍最常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。開始用藥時，約 10%~25% 的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉和金屬味等。

二甲雙胍胃腸道不良反應(yīng)：普通片或膠囊＞腸溶片或腸溶膠囊＞緩釋片或緩釋膠囊。

但是，對于餐后血糖明顯升高的患者，更宜選用普通片或腸溶片。

常用劑型	服藥時間	劑量遞增方案
二甲雙胍片或膠囊	餐中或餐后即刻服用	最小有效劑量：500 mg/日最佳有效劑量：2000 mg/日最大給藥劑量：2550 mg/日（普通片）；2000 mg/日（緩釋片）起始劑量：500-1000 mg/日，分 2-3 次服用；1-2 周后加至 2000 mg/日，分2-3次服用。
二甲雙胍腸溶片或腸溶膠囊	餐前半小時服用
二甲雙胍緩釋片或緩釋膠囊	晚餐服用

2. 有氧運動時是否需要調(diào)整劑量？

糖尿病患者每日堅持不短于 10 分鐘的有氧運動，可以有效地改善胰島素抵抗。即使短暫的體力活動（走動或家務(wù)），也可以有效地快速降低餐后高血糖。

二甲雙胍單藥治療，不會引起低血糖，運動前后也無需調(diào)整劑量。

但是，當(dāng)與胰島素、胰島素促泌劑（格列美脲、格列吡嗪、那格列奈等）聯(lián)用時，需防范低血糖風(fēng)險。

種類	代表藥物	運動注意事項
雙胍類	二甲雙胍	單藥治療時，運動前后無需調(diào)整劑量
α-糖苷酶抑制劑	阿卡波糖
DPP-4 抑制劑	西格列汀
SGLT2 抑制劑	恩格列凈
GLP-1 受體激動劑	利拉魯肽
TZDs	羅格列酮
磺酰脲類	格列美脲	單藥治療或聯(lián)合用藥時，均有可能誘發(fā)低血糖
那格列奈類	那格列奈
胰島素	胰島素
注釋：	DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1；SGT2：鈉-葡萄糖其轉(zhuǎn)運蛋白2；TZDs：噻唑烷二酮類

3. 二甲雙胍是否影響維生素 B12 吸收？

有研究顯示，長期服用二甲雙胍可引起維生素 B12 水平的下降。建議長期使用二甲雙胍治療的患者應(yīng)適當(dāng)補充維生素 B12。但不建議服用二甲雙胍的患者常規(guī)監(jiān)測維生素 B12 水平。

4. 二甲雙胍聯(lián)合用藥有哪些注意事項？

對于足劑量單用二甲雙胍治療 3 個月血糖控制不佳的患者，可考慮聯(lián)合用藥，聯(lián)合其他降糖藥可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善，但同時也有一些需要注意的地方。

聯(lián)合用藥方案	治療作用	注意事項
二甲雙胍+以下降糖藥物	治療作用	注意事項
磺脲類藥物	兩類藥物聯(lián)合，能更好地控制空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。	注意低血糖風(fēng)險。
格列奈類藥物	二者聯(lián)用具有協(xié)同作用。能夠更有效地降低糖化血紅蛋白，而低血糖發(fā)生風(fēng)險無顯著增加。	格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。
噻唑烷二酮類藥物	能更好地降低糖化血紅蛋白，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗（IR）。胰島素抵抗嚴(yán)重患者可考慮二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物的治療方案。	聯(lián)合治療會增加體重、升高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。
α-糖苷酶抑制劑	可兼顧空腹血糖和餐后血糖（PPG）。超重 2 型糖尿病患者在二甲雙胍療效不佳時，加用阿卡波糖能更好地控制糖化血紅蛋白、空腹血糖和體重。	這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用可能增加胃腸道不適。
DPP-4 抑制劑	兩者聯(lián)用可有效改善血糖水平且耐受性良好，低血糖風(fēng)險低，不增加體重。	若患者無禁忌證或不耐受，建議在二甲雙胍單藥足量治療 3 個月療效不佳時，考慮開始聯(lián)合 DPP-4 抑制劑治療。
SGLT-2 抑制劑	二甲雙胍單藥控制不佳的 2 型糖尿病患者加用 SGLT-2 抑制劑可進(jìn)一步改善血糖，顯著減輕體重及改善血壓。	由于 SGLT-2 增加尿中葡萄糖的排泄，導(dǎo)致尿液增多，因此服用該類藥物應(yīng)避免夜間用藥，以免夜尿過多，應(yīng)白天用藥，并注意多飲水；這類藥容易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)注意個人衛(wèi)生。
GLP-1受體激動劑	可進(jìn)一步降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，提高血糖達(dá)標(biāo)率，改善胰島 β 細(xì)胞功能和胰島素抵抗，降低體重和收縮壓（SBP），且不增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險。	GLP-1 受體激動劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等）。患者對二甲雙胍聯(lián)合利拉魯肽治療所導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)的耐受性更差。
胰島素	兩者聯(lián)用可進(jìn)一步降低糖化血紅蛋白，減少胰島素用量、并減少胰島素治療引起的體重增加和低血糖風(fēng)險。聯(lián)合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風(fēng)險下降有關(guān)。	1 型糖尿病患者在胰島素治療基礎(chǔ)上可加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者。但糖尿病痛癥酸中毒（DKA）、糖尿病高血糖高滲綜合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用二甲雙胍。