例一:雙側(cè)髂股靜脈血栓形成

傅某，女，38歲。1959年底剖腹產(chǎn)術(shù)后，左下肢腫脹痛疼，經(jīng)長期消炎止痛西藥治療無效。于1961年春轉(zhuǎn)至北京,求治于友誼、協(xié)和、同仁、西苑等醫(yī)院。經(jīng)血管造影診斷為‘‘左髂股靜脈不全閉塞’’，用擴張血管營養(yǎng)神經(jīng)藥及活血化瘀藥物治療，腫痛日甚。1962年xx醫(yī)院收住院治療，當(dāng)時足趾青紫，痛疼劇烈，經(jīng)幾院會診，認(rèn)為應(yīng)自膝下截肢，患者執(zhí)意不從。久久拖延的過程中，雖經(jīng)多方治療病情日重，截肢部位升至膝上、髖關(guān)節(jié)，患者更不接受。1963年轉(zhuǎn)至上海，經(jīng)龍華醫(yī)院幾次造影檢查，左髂股靜脈血栓形成，不全閉塞，長度30~ 60公分，保守治療無效，亦動員截肢，又不從。1964年春因 闌尾炎切除術(shù)后，右下肢又紅腫脹痛，經(jīng)造影診為右髂股靜脈血栓性靜脈炎，給以消炎止痛及中藥行氣活血破瘀藥物治療。臥床八個月，兩下肢肌肉萎縮，每月需用杜冷丁、嗎啡3~4次維持。組織上海多院會診，未提出有效治療方法，亦不適宜手術(shù)。無奈，回邢臺原籍準(zhǔn)備后事，絕望中邀余往診。

患者面?形縮，兩下肢重度肌削，膝、踝關(guān)節(jié)僵直，雙下肢皮溫低，滿布紫色斑片，硬如革皮，痛疼難忍，不食難寐。經(jīng)水過多，每次來潮10~ 15天方止，此時已出血20余天，色黑，雜有血塊，少腹刺痛，用中西止血藥物不止。脈沉細(xì)澀無力，舌質(zhì)紫暗，苔薄白而潤。證屬血瘀阻絡(luò)，不通則痛，肌失濡養(yǎng)而削，血不循經(jīng)而妄行。治以溫經(jīng)通陽、活血化瘀。處方:黃芪15克、當(dāng)歸10克、 赤芍10克、川芎10克、炒桃仁10克、紅花10克、 陳皮10克、 神曲10克、炒沒藥10克、姜炭12克，鹿角霜10克、甘草3克，水煎服, 日一劑。服兩劑痛減食增，停用杜冷丁，下血明顯減少。原方繼服三劑，痛全止，經(jīng)血凈，夜能寐，精神好。川芎減至3克，去姜炭加牛膝10克、雞血藤10克，連續(xù)服用四個月，下肢 紫斑變軟，繼而消退。配合按摩，肌力漸復(fù)，以車代杖，推車練步。共服藥九個月，狀如常人，赴工作崗位。1982年回邢探親，言十幾年來工作很好。

例二:左下肢深層血栓性靜脈炎

張某，女，58歲，住院號175564。1981年11月7日因慢性膽囊炎急性發(fā)作并急性胰腺炎住山西醫(yī)學(xué)院附屬二院。經(jīng)禁食、補液(常規(guī)濃度)，對癥治療10天而愈。11月18日出現(xiàn)左下肢痛疼，紅腫，進行性加重并伴高熱，診為左下肢深層血栓性靜脈炎,給以抬高患肢、大劑量抗菌素治療，體溫漸復(fù)，痛疼減輕。臥床一個月后開始功能鍛煉，并服用中藥補中益氣湯合三妙散加減4個月，患肢恢復(fù)較慢，于1982年5月8日轉(zhuǎn)入我院。

初診患者訴左下肢酸楚、乏力、沉重，抬舉困難，下午尤甚， 在他人攙扶下可行走百步左右，多則癱軟難舉，動時氣短。查面色萎黃，左下肢較健側(cè)粗2公分，皮色、溫度、感覺正常，無壓痛，肌力級，舌胖有齒痕，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)而略數(shù)。查體和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)其它異常。證屬血脈瘀阻，余邪未盡，中氣已傷。治以活血化瘀通絡(luò)，兼以清熱解毒，益氣養(yǎng)血。處方:黃芪12克、當(dāng)歸10克 、川芎3克、炒桃仁10克、紅花10克、 赤芍10克 、丹參15克、雞血藤10克、牛膝10克、銀花12克、陳皮10克、炒神曲10克、 甘草3克，水煎服，每日一劑。服6劑酸沉減輕，肌力明顯增進，舌暗已消，苔轉(zhuǎn)薄白，脈象弦緩而有胃氣。熱象既除，加鹿角霜10克以增強益氣通陽之功。服一個月后已可自行上下樓梯，一次可行走5華里。唯患肢仍腫脹，加獨活12克、秦艽10克以加強通痹散結(jié)之功，又服40劑， 患肢完全恢復(fù)正常，痊愈出院。

例三:艾生曼格氏綜合征

武某，女，22歲，醫(yī)生。自幼唇紫，易疲勞。1979年5月發(fā)現(xiàn)急行、上樓時心悸、 氣促、口唇紫紺。先后在我院和河北省醫(yī)院住院，查血沉正常，血培養(yǎng)陰性，心電圖提示竇性心動過速，心電向量圖提示右室肥厚，心音圖肺動脈第二音亢進，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)異常，胸透肺動脈主干膨出。轉(zhuǎn)至北京阜外醫(yī)院，查血尿常規(guī)、抗鏈O、肝腎肺掃描、腦超聲波均正常，心導(dǎo)管檢查各心腔血氧含量未發(fā)現(xiàn)異常，肺動脈壓107毫米汞柱。因病情嚴(yán)重，不能承受進一步檢查。返邢臺市后病日重，1979年6月13日上樓時突然昏倒，人事不省，給亞硝酸異戊酯吸入后復(fù)蘇，急邀余診治。述心悸、氣短上下不能接續(xù)，眩暈，耳鳴，食少納差，口渴，便溏日3~4次，有五更瀉。查血壓130/90毫米汞柱，脈搏108次/分，兩頰、口唇、甲床明顯紫紺，輕度杵狀指，心界不大，未聞雜音，肺動脈第二音亢進。舌紫暗，脈細(xì)數(shù)。處方:瓜蔞10克、薤白3克、炒柏子仁10克、 丹參10克、菖蒲5克、川芎3克、紅花10克、半夏5克、炒神曲10克、蓮心6克、炒扁豆10克、 破故紙3克、炙甘草3克，水煎服,每日一劑。服4劑后心悸氣短明顯減輕，腹瀉已止，繼服十余劑，諸癥大減。1979年7 月5日去京復(fù)診，心血管造影發(fā)現(xiàn)室間隔下部有一小缺損。經(jīng)中美專家多次會診，診斷為艾生曼格氏綜合征，給血管擴張藥治療，服用后癥狀加重，因肺動脈壓太高亦不能手術(shù)，10 月初復(fù)回邢臺市求治。處方:瓜蔞10克、薤白3克、桔梗1.5克、柏子仁12克、丹參15克、川芎3克、紅花10克 、太子參10克、麥冬10克、菖蒲3克、半夏3克、竹茹10克、蓮心6克、甘草3克，水煎服，日服一劑。服20劑，諸癥皆消，1979年11月1日上班工作。1982年12月隨訪病人，三年保持全勤，已婚，參加一般勞動體育活動無不適。

瘀血學(xué)說肇始于《內(nèi)經(jīng)》, 創(chuàng)立于仲景，逐漸發(fā)展，日臻完善，是中醫(yī)學(xué)術(shù)重要的組成部分，活血化瘀法已成為臨床常用的治療方法，歷代名醫(yī)，頗重此法，精研其術(shù)，多有建樹。吾業(yè)師叮囑:“人皆知腎為先天之本，脾為后天之本，孰不知氣血是生命之本。精于治血之法，中醫(yī)理論必通，望習(xí)而驗之，名在其中?！毙嗅t(yī)六十年來，體會師言誠貴，每遇難疾沉疴，用調(diào)和氣血、活血化瘀而治愈。然活血化瘀絕非方藥所能概括，其理深奧，縱橫貫穿了中醫(yī)陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)、病因病理、診法辨證、治法治則、組方用藥于一爐，是基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗的綜合運用。若見瘀血，只知活之、破之、攻之，泥古方而逐之，或可取效于一時，但遇疑難變證，便舉手無措。只有明其理，究其源，知常達(dá)變，方能得心應(yīng)手而取效。今結(jié)合病例試述我對活血化瘀法的認(rèn)識和運用。

一、分析血瘀原因，做到立法精確

平人之血，暢行脈絡(luò)，濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，維持正常生機。任何血行不暢、行無經(jīng)紀(jì)、脈不通暢的原因都可以造成血瘀。如寒凝、血熱、氣虛、氣滯、損傷、久病入絡(luò)、血脈異常、七情、色欲、恣酒、嗜辛、燥、膩、痰火等等。血瘀的危害在于滯氣化之通路，阻新血之生機，“如木之有蛀，不急去之，非木死，其蛀不止也”。由于瘀血的部位不同，臨床表現(xiàn)則不同:瘀于臟腑之間，久則發(fā)為干血癆瘵；瘀于經(jīng)絡(luò)之間，或病偏枯、或發(fā)腫痛、或成癰疽；瘀于肌膚之間，則營衛(wèi)不和，寒熱如瘧；此外尚可為五臟卒痛、癥瘕積聚、為厥、為痹、為煩、為喘、為噫、為惡、為出血、為肌膚甲錯、為胎帶經(jīng)產(chǎn)異?！梢娧龅牟∫蚝筒±碜兓鞘謴?fù)雜的，所以活血化瘀的方法和目的也就不同，如益氣活血、活血破瘀、敗毒活血、養(yǎng)血活血、活血止痛、活血通絡(luò)、活血散結(jié)、活血止血、活血生新、活血舒筋、活血祛風(fēng)等等。臨床運用得當(dāng)，很多疑難病證皆可獲愈。關(guān)鍵是在復(fù)雜的情況下，詳細(xì)辨證，分析標(biāo)本、因果、陰陽、虛實，細(xì)究其因，治病求本。

例一、二都是由于長期臥床(手術(shù)、產(chǎn)后)、創(chuàng)傷、感染等原因，使血流緩慢、血液凝固性增高，靜脈內(nèi)膜損傷而形成血栓。阻塞脈道，引起腫脹、痛疼、營養(yǎng)和功能障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血凝而不流"，“血泣脈不通，則血不流，血不流.....血先死"，“內(nèi)結(jié)為血瘀"?；钛龅哪康氖橇魍ㄑ}，所以藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、沒藥、丹參、雞血藤等祛逐死血、行血活血養(yǎng)血，藥力集中，志在通脈。脈通則痛止腫消，死血去則新血得生，患肢得到濡養(yǎng)而能用。但兩例亦有區(qū)別:例一病日已久，陽氣已虛，開始便加溫陽通經(jīng)之鹿角霜。

例二是靜脈炎引起血栓形成。余邪未盡，故始終加銀花兼清熱解毒，邪盡后，方加溫陽藥。例三則是由于心臟間隔缺損，伴有肺動脈高壓、產(chǎn)生右至左分流而出現(xiàn)紫紺的先天性疾病。病人左心室功能減退，肺動脈痙攣、管壁增厚、硬化，最后常死于心力衰竭。相當(dāng)于中醫(yī)“先天稟賦不足”，“臟腑虛衰”，“氣血逆亂”而致的“血瘀滯不行”、“血脈瘀滯不暢”。治療的重點是調(diào)整臟腑功能和調(diào)和氣血。蓋肺主氣、心主血，肺氣貫心脈，百脈又朝會于肺，氣動脈應(yīng)，二臟緊密相關(guān)。心陽不足、心脈痹阻，則肺氣雍塞，肅降無權(quán)，宣發(fā)無能；肺氣受損，氣虛則不能推動血脈運行。從而出現(xiàn)心悸、氣喘、唇青舌紫。腎為氣之根，先天不足及久病傷腎，腎不納氣，便短氣上下不得接續(xù)。血脈瘀阻，久病傷脾，脾失健運，加之腎陽不能溫煦，則食少納呆，五更瀉泄。氣血生化無源，更加重了各臟的虛損?；橐蚬e綜復(fù)雜。治療必須從整體出發(fā)，調(diào)理各臟，使之相榮相濟。用瓜蔞、薤白、半夏、柏子仁、蓮心、甘草，寬胸、通陽、散結(jié)、寧心、益氣；以故紙、扁豆、神曲補腎火、溫脾陽、健脾和胃，使先天后天之本的虛損逐漸恢復(fù)；配合菖蒲通竅，川芎、丹參、紅花活血化瘀。二診脾腎陽虛已復(fù)，改加太子參、寸冬、桔梗、竹茹益氣養(yǎng)陰、宣肺祛痰?？傊螝獾靡孕l(fā)，心脈得以流暢，瘀血自除。

例一下血不止，雜有血塊，少腹刺痛，實為瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，“離經(jīng)之血為血瘀"。前醫(yī)用止血之法，更塞其流，血焉能止。唐容川:“瘀血不去，新血安生?”只有治病求本，找出血瘀原因，祛除瘀血，使血歸脈內(nèi)，行有經(jīng)紀(jì)，血方能止。病人形縮肢冷，陽氣已虛.《素問.調(diào)經(jīng)論》:“寒獨留，則脈凝泣，凝則脈不通?！惫视寐菇撬?、姜炭溫經(jīng)活血祛瘀，二劑而見效。

二、氣血緊密相關(guān)，治血不離氣

應(yīng)用活血化瘀法，必須遵循中醫(yī)理論。唐容川《血證論.陰陽水火氣血論》:“人之一身不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血?！睆埦霸?“氣逆而血留”，“氣虛而血滯”，“氣弱而血不行”。及前人“氣為血之帥，血為氣之母”、“氣行則血行、氣滯則血瘀”等論述概括了氣和血相輔相成、休戚相關(guān)的聯(lián)系，并說明氣是血運行的動力，在瘀血的形成中是占主導(dǎo)地位的。所以張景岳說:“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，或攻或補，皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！敝螝獾姆椒?，不外氣虛則補、氣滯則疏、氣陷則升、氣逆則降，和瘀血關(guān)系密切的是氣虛和氣滯。補氣重在中氣和肺氣，臨床治靜脈血栓形成，使用黃芪，取其入脾肺兩經(jīng)，氣厚于味，補氣力強，配鹿角霜能補氣助陽，配血分藥能行血生血，但量不可過大，目的是氣血和調(diào)。疏氣重在肝胃兩經(jīng)，因氣分郁滯的原因以七情內(nèi)傷最多，其次是痰濕阻滯。于方中每加用陳皮、神曲、半夏，一是補中寓疏，防止補氣藥的壅滯；二是理中寓補，通過和胃理氣，增加食欲，培補中氣。治血瘀必用川芎，因其辛散溫通，性善疏通，上升巔頂，下行血海，旁達(dá)肌膚，走而不守，為血中氣藥，能引補氣藥入血，推動血行。故張景岳說:“行血散血無如川芎”，“補血行血無如當(dāng)歸”。前人稱當(dāng)歸血虛能補、血枯能潤、血滯能通、血亂能撫，其實全在配伍得當(dāng)，配川芎才能行血活血，配黃芪才能生血，祛除瘀積。總之，治血不離氣，治氣貴在調(diào)，氣血和調(diào)是活血化瘀的關(guān)鍵。

三、組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥得當(dāng)

辨證立法正確，還必須組方用藥恰當(dāng)，才能達(dá)到預(yù)期的效果。應(yīng)用活血化瘀法，常有攻補兼施、寒熱平調(diào)、上下并取等情況，但都有所側(cè)重，組方時必須方向明確、主次分明，配伍恰當(dāng)。如例一初治時有子宮出血，川芎量大，意在宣通經(jīng)脈；血止后治療下肢血栓則加牛膝引藥下行，直達(dá)病所。雖仍用川芎，但畢竟其性升散，量則減至三克。選藥也是這樣，必須熟悉藥性，血藥有溫、涼、平之分，有的還和應(yīng)用時間、劑量、炮制方法有關(guān)。例一陽虛則選性溫的當(dāng)歸、紅花、川芎、雞血藤和性平的桃仁、牛膝、沒藥；例二有余邪便選加了性寒的丹參、赤芍。另外，在選藥組方時，必須揚其利而抑其弊。葉天士曾說:“酸苦甘膩不能入絡(luò)，芩連不能清、姜附不能溫、參芪不能補、芍地嫌其膩"。是有一定道理的。臨床體會是:

( 1)滋陰防膩，祛濕勿燥:在陰虛合并血虛的情況下,養(yǎng)陰養(yǎng)血應(yīng)避免膠質(zhì)膩滯之品，如阿膠、生熟地等，以防阻礙氣機使血行不暢。在血瘀挾濕的情況下，祛濕應(yīng)避免辛香散氣、剛燥劫陰之品，津傷則血泣。例二年已五旬以外，精力向衰，藥應(yīng)取辛潤溫通，縱有瘀濁水濕亦可下趨。入院前用補陽還五湯不效，實為加入蒼術(shù)、黃柏之過。用獨活、秦艽下肢腫脹很快消退，效出有據(jù)?！端貑枴?“脈澀曰痹"，“痹在于脈則血凝而不流”，故選祛濕通痹之品。另外獨活辛散苦燥溫通；秦艽辛苦而潤，為風(fēng)中之潤劑，兩藥相配，一燥一潤，既增強通痹祛濕作用，又防止耗陰脈澀之弊。

( 2 )清熱防凝，溫陽防耗:熱致血瘀，法當(dāng)清散，應(yīng)避免苦寒之品；寒致血凝，法當(dāng)溫陽，應(yīng)避免大辛大熱，一般不施盡劑，因苦寒傷氣，壯火食氣，氣傷則血瘀難除。另外用清、溫法時，中病即止，且不可過，矯枉過正，其反面又是造成血的病因。臨床清熱，多用輕清之品，如清熱瀉火用蘆根、竹葉；清熱解毒用銀花、公英；清熱涼血用丹皮、赤芍；清氣分熱用桑葉。尤其是銀花兼能清表里之熱，又不傷氣耗陰，赤芍清血熱又能活血消瘀。溫陽用鹿角霜，取其性溫，壯陽益精補髓，在溫通脈絡(luò)的同時又能益精血、強筋骨，使患肢功能很快恢復(fù)。

(3)攻堅勿急，祛瘀防破:祛除瘀血，在和血的基礎(chǔ)上行血散瘀，一般不采用攻逐血瘀法。因破瘀藥大多破氣傷氣，攻堅過急，克伐胃氣，短期應(yīng)用，或可取效于一時，長期應(yīng)用，損傷正氣，病復(fù)無望。葉天士治絡(luò)病很有功夫，指出:“攻堅過急，藥先入胃，徒致后天氣乏，恐脹病必致矣”。就是這個道理。

總之，血瘀證在臨床十分常見，病因病理非常復(fù)雜，只有辨證精確，正確運用活血化法，才能在疑難病證的治療中取得新的突破。