【134】太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內拒痛一云頭痛即眩，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊儂，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，大陷胸湯。方二。

大黃六兩，去皮    芒硝一升    甘遂一錢匕上

三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利止后服。

陳修園：太陽中風之病，診其脈浮而動數(shù)。風性浮越，故浮則為風；風為陽邪，故數(shù)則為熱；陰陽相搏，故動則為痛；邪盛則正虛，故數(shù)則為虛。病太陽之肌表，則頭痛；得標陽之熱化，則發(fā)熱；凡傷風必自汗，汗少則惡風，汗出多亦必惡寒。原無盜汗之證，盜汗亦無惡寒之證，今微盜汗出，而反惡寒者，乃中風稽久之證。雖不若初中之重，而要其表邪未嘗解也。醫(yī)反下之，表邪乘虛內入，故動數(shù)之脈變遲，邪氣與膈氣在內相拒而痛，胃中被下而空虛，客氣無所顧忌而動膈，膈上為心肺，主呼氣之出；膈下為肝腎，主呼氣之入。今為客氣動膈，則呼吸之氣不相接續(xù)，故短氣；上下水火之氣不交，故煩躁，煩躁之極，則心中懊惱，此皆太陽之氣隨邪氣而內陷，心下因硬，則為結胸，以大陷胸湯主之。若不結胸，而陷于太陰濕土之分，則濕熱相并，上蒸于頭，但頭汗出，津液不能旁達，余處無汗，劑頸而還，若小便不利，濕熱因無去路，郁于內而熏于外，身必發(fā)黃也。

此一節(jié)，言中風誤下而成結胸也。

黃元御：太陽病，脈浮而兼動數(shù)，浮則為表中于風，數(shù)則為營郁發(fā)熱，動則為經(jīng)氣莫泄，郁迫而生疼痛，數(shù)從浮見，尚非內實，是以曰虛．其證頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表邪來解故也。醫(yī)不解表，而反下之，動數(shù)之脈，變而為遲，則胃氣敗矣。陽敗胃逆，礙膽木降路，逆沖胸膈，膽胃相拒，則膈內疼痛。甲木下行，化相火而歸癸水，相火在水，是為下焦主氣。今陽敗胃虛，甲木逆行，以下焦主氣，客居膈上，沖動不已，此拒痛所由來也。心肺之氣，以下降為順，胃膽逆阻，心肺莫降，相火上炎、助君火而刑辛金，則煩躁懊憹，氣短胸盈。膈熱郁發(fā)，皮毛不開，經(jīng)中陽氣，亦遂內陷。經(jīng)腑之熱，彼此壅塞，心中堅凝，是為結胸。肺金郁遏，霧氣淫蒸，津液瘀濁，化生痰涎。大陷胸湯，硝、黃清其郁熱，甘遂決其痰飲，胸中邪熱，推蕩無余矣。

若其不成結胸，但頭上汗出，余處無汗，齊頸而還，下見小便不利者，是苦寒瀉其脾陽，濕氣內郁，而無降路，身必發(fā)黃也。

表熱傳胃，則為陽明證，陽明有陽而無陰，故病燥熱，表熱入膈，則為結胸證結胸上陽而下陰，故病濕熱。臟氣發(fā)舒，則津液流溢，藏氣堙塞，則痰涎凝結，無理也。

按：大陷胸證，表陽即陷，而經(jīng)邪未解，是宜內清胸隔之熱，外解皮毛之邪，上郁之里熱固自里散，內陷之表陽還從表出。仲景用大陷胸湯，但瀉上焦?jié)駸?，?/span>用表藥，是救急之法。此處尚可變通，愚意用石膏、甘遂、枳實、麻黃雙解表里，仲景法外之意矣。

程氏曰：結胸證，用枳實理中丸甚效。欲破其結，而軟其堅，則黃芩、栝萎、礪為佳。

劉世禎：上既示發(fā)陽下早，熱入作結胸之因，茲再明風水相搏，病變由體異之例。曰“太陽病，脈浮而動數(shù)”者，此風水相搏之脈證也。病在太陽，傷寒則脈當浮緊，中風則脈當浮緩，今仍不緊不緩，浮而動數(shù)，庸工必有脈證相違之疑，師因喻以效象形容之故。曰“浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛”（通行本多數(shù)則為虛四字，按數(shù)有屬虛之義，釋見脈法，但本條之數(shù)非虛也），此三象合見，浮象在舉，風鼓而氣強也；數(shù)象在按，熱盛而陽迫也；動為血氣之爭（血氣即陰陽），氣強熱迫，陰陽相搏，更加風鼓，此風水沖激之象（氣即風類，血即水類）。以氣強則化水，熱迫則生風，動為滑緊相兼，茲云動而兼數(shù)，自有按之緊實拮據(jù)之象，故其證頭痛發(fā)熱、微盜汗出而反惡寒。頭痛發(fā)熱者，風邪之外盛也；微盜汗出者，陽郁而上泄也（虛實皆有盜汗之證，虛者陽越而不潛，實者陽郁而上泄，一為陰不固陽，一為陽強灼陰）；而反惡寒者，表未解也。表邪內郁，陽抑不伸，雖微盜汗，腠理仍壅，津液不得外越，氣郁化水于肌腠之間（若續(xù)見自汗則津液外越，當轉屬陽明），醫(yī)不待其過經(jīng)，惡寒仍在而反下之，表邪內陷，動數(shù)變遲，邪強則結重，邪緩則結輕。浮而動數(shù)之脈，氣機本出而升，醫(yī)以承氣之類，強通其府，則血氣相搏于外者，反而抑陷于內。太陽肌腠間之風水，循形層之次第，內結于膈膜，布散于脂絡（脂絡者，脂膏間之小絡），津凝氣阻，經(jīng)隧不通，故膈內為之拒痛。此所謂動數(shù)變遲者，其遲非遲慢之遲，乃遲滯之義，即脈道阻塞之象。蓋正結胸脈，當緊實而結，時數(shù)時動，加風邪鼓動，名曰風水，故脈變浮（變浮即指浮而動數(shù)，是未下以前脈象）。今但舉氣機變化之由，反不言水邪為病者，以凡結胸皆屬有形之聚，水得熱而成結，非結胸外別有所謂水結胸也。然大陷胸證，脈亦未必盡遲（亦猶熱入血室之脈不必盡遲，此兩處遲義略同），雖遲而重按之必見沉實之象，亦緣陽不極甚者，下之乃爾。若陽氣過盛而成此證，脈必沉實而緊（此緊即堅實之象），其沉實之象，當更甚于寸口，以邪結在上故也。本條動數(shù)變遲，知陽不過盛，胃中以大下之蕩滌而糟粕空虛，正氣以誤攻而下陷，令客氣上逆（氣機升降，不可瞬息而停，故正氣陷，則客氣上逆，壅而不降）。所謂客氣者，絡中之濁氣也。膈中有絡而無經(jīng)（絡屬靜脈，經(jīng)屬動脈），以誤下經(jīng)氣內陷，絡血郁阻，濁氣不能上散于肺，反而逆流于經(jīng)，進退失所，郁動于膈膜之間，濁氣上乘于肺則內為短氣，濁氣逆流于心則外見躁煩。心中懊惱者，明濁氣內郁，其苦不可名狀。所以然者，由陽氣內陷于脈，致令水入血分；水入血分，則絡氣內郁，肝為脹滿，肝脹滿令濁氣逆流于經(jīng)，由經(jīng)而布散于脂絡，氣郁則化水，榮郁則化熱，心肺之氣皆阻，因見短氣躁煩、心中懊惱之象。水熱互結，心下因變硬滿，而結胸之證成矣。但陽邪既實于里，表寒內陷者，亦隨而化熱，化熱當身有微汗（身無汗者亦有之，但必無皮毛閉塞之象），其證必不更惡寒，宜大陷胸湯主之。所以謂之結胸者，以水津不布，由于胸中大氣之結。所以湯名陷胸者，明心下硬結，證由胸膈下陷，不關陽明胃實之變。大陷胸湯，硝、黃蕩其蓄熱，甘遂瀉其水飲，必攻水而后熱結乃解，亦治源之法也。有形之結一散，表里之氣自通。此較大陷胸丸少葶藶杏仁二味，以彼條結重在上，必項強而胸部結痛，故用葶藶、杏仁以瀉肺而降氣結；本條結始心下，所急已在中部（心下即當胃脘之部），故徑用甘遂硝黃，非僅湯丸緩急之異也。凡大陷胸證，必胸部微高，心下至少腹按之堅硬，膚色不變；若鼓脹則邪由漸致，必腹大青筋，外硬內空，膚色為改，每至病愈，輒皮脫如蛻，且水脹自下而上，至胸則死，與結胸邪由膈陷，病屬暴致者不同。下更述同一誤下，亦有不成結胸，證變發(fā)黃之例。

【135】傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。三。用前第二方。

陳修園：結胸亦有不因下而成者。傷寒六日，為已經(jīng)一周。至七日，又當來復于太陽，不從表解，而結于胸，則傷寒之邪郁而熱實，其證重矣。又診其脈沉而且緊，沉為在里，緊則為痛為實。今心下痛，按之如石之硬者，非他藥所可攻，必以大陷胸湯主之。

此一節(jié)，言傷寒不因下而亦成結胸也。

黃元御：傷寒六七日后，結胸而膈熱內實，心下滿痛，按之如石之硬者，是真大陷胸證也。

結胸之脈，寸浮而關沉，后章寸脈浮，關脈沉，名曰結胸是也。脈沉而緊，指關上言，抵當湯證，脈微而沉，反不結胸，蓋結胸之脈，關上必沉也。后章：小結胸病，正在心下，脈浮滑者，太陽病下之，脈浮者，必結胸也，皆指寸脈言。

劉世禎：上既舉中風陽盛，誤下邪陷之條，茲再示傷寒熱實，蓄水內結之例。足徵發(fā)陽發(fā)陰之義，當從三陽三陰經(jīng)界為釋，非以中風傷寒分陰陽也。曰傷寒六七日，不言曾經(jīng)誤下，乃見證具結胸心下痛按之石硬之狀，由其人素盛膈熱（膈熱，即心肺之熱）且有蓄水，復加傷寒外感，玄府致封，水熱交蒸，表閉里郁；迄熱勝其寒，腠理外泄，而水熱互結已搏聚于胸腹膈膜之間，所謂傷寒熱實者，明結胸之候因熱結而成實，不同寒凝結硬，xx 積聚之變，其證得之急聚，由氣郁化水，水結成飲，病成在數(shù)日之間，非如雜病之得以積漸。脈沉緊而實者，乃結澀堅束之象，實異里寒之緊。蓋寒緊為小絡閉縮，脈道外緊而中和；下證之沉緊，乃血氣俱實，象布管中裹泥砂，更入水 x 之象。料度一差，生死立判。由此知結胸雖多由誤下，然素有蓄飲多熱之體，即不曾攻下，亦未嘗不可邪結。教師于本條，但云結胸熱實而不標醫(yī)工下早者，正示學者病由體變之例，殆未可執(zhí)一以類百也。

【136】傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。四。用前第二方。

大柴胡湯方

柴胡半斤     枳實四枚，炙     生姜五兩，切     黃芩三兩     芍藥三兩     半夏半升，洗    

大棗十二枚，擘 

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不名大柴胡湯。

陳修園：太陽傷寒十余日，熱結在里，蓋胸中為太陽之里也。若得少陽之樞轉，復作往來寒熱者，為太陽藉樞轉之機，仍欲外出，可與大柴胡湯，迎其機以導之。若不往來寒熱，但結胸，而無大熱者，此為太陽寒水之氣不行于膚表，而內結在胸脅也。身上俱無汗，但頭上微汗出者，水逆于胸而不能外泄也，以大陷胸湯主之。令水氣泄于下而正氣運于上，則樞轉亦利矣。蓋大柴胡湯為樞轉之捷劑，而大陷胸湯為泄邪之峻藥，雖不能轉樞，然邪去而樞轉亦何難之有？

張錢塘云：此言太陽不能從樞以外出，以致水逆于胸而成結也。太陽寒水之氣，內出于胸膈，外達于皮膚，從樞以外出，則猶往來寒熱之象，不能從樞以出，而結于胸膈有形之間，則無形寒水之氣，遂結而為有形之水矣。

黃元御：傷寒十余日，熱結在陽明之里，復往來寒熱，火郁于少陽之表者，與大柴胡湯，雙解表里之邪。若但是結胸，而里無大熱者，此為陰陽逼蒸，而生水飲，結在胸脅之間也。但頭上微汗出者，緣于膈熱熏蒸，宜大陷胸湯，瀉其胸脅之結水也。

太陽、陽明結胸，必兼少陽之邪，緣膽胃兩經(jīng)郁迫不降。而胸脅硬滿，是為結胸之根，下之太早，里陰上逆，表陽內陷，則成結胸。而少陽脈循脅肋，故有脅下硬滿之證也。

劉世禎：此辨氣結、水結之異，因示結胸、胸結二者證治之殊。曰“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”，十余日表邪氣留連，非傳經(jīng)計日之義；熱結在里，概心下急、大便不通諸證。本條與結胸舉，則其人當具胸脅煩滿，經(jīng)略而不書者，教學者以隅反也。熱結在里而復往來寒熱，明表里之間，仍有余邪未盡。傷寒十余日，不言曾汗下，示病由體變。若其人膽胃兩實，邪漸入里，即無誤治之逆，亦可成此壞病。外證必熱多寒少，脈象當弦大而數(shù)，又可知也。但胸脅雖滿，而非石硬之堅，大便雖秘，未成燥矢之變，此乃膈氣上結，傳導下阻（膈氣即肺之余氣所布散）。病因由胸中大氣不得下通（肺與大腸相表里）。雖曰熱結，實異有形之聚。雖曰胃實，未入陽明之府。病屬少陽陽明經(jīng)氣之阻，但右名曰胸結，不得謂之結胸。且膈氣之實，由于糟粕失于傳導，與結胸之水結膈膜。胃中空虛者，病舍既殊，證因亦異，故宜大柴胡法，正合表里兩解，經(jīng)府雙清之治。下乃舉結胸之證，曰但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。此明結胸由陽氣內陷，雖屬熱實，必外無大熱，大熱蓋指身熱，無大熱即發(fā)熱不甚，與陽明外證之蒸蒸發(fā)熱不同。所以外無大熱者，以熱在上焦，與水相搏，邪結在膈膜之中，形層居皮腠以內。以熱涵于水，則陽氣不得外通，以水搏于熱，令津液不能四布。但陽氣內陷，非客寒入里之謂。迄熱結成實，熱勝寒消，自無皮毛閉塞之象，即身熱無汗（身時有汗者為常）必頭微汗出，始為陽郁上泄表解可攻之候，脈象當沉緊而實，故逕以大陷胸湯主之，攻其水使熱結內解，與通其府之表里自和，誅罰適中病所，二者皆見病知源之治，與粗工兇兇者，不可同年語矣，若頭無汗而玄府致密，或尚微惡寒，當審諦表邪是否仍在，且平脈尤為辨證之本，如形似大陷胸證，而脈細口和，此為水寒內結，法當溫化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳實之屬，作湯與之，施陷胸之劑，則死矣。