我們在呼吸科門診上經(jīng)常遇到咳嗽發(fā)熱患者，聽診肺部或有濕羅音，胸片或胸部 CT 有滲出表現(xiàn)，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）?？垢腥臼?CAP 的基礎(chǔ)治療，所以隨后我們需要選擇抗感染方案進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療。

那么問題來了：CAP 抗感染治療一定要靜脈途徑嗎，能不能口服抗感染治療？

2016 年中國 CAP 指南

對(duì)于門診輕癥 CAP 患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。

• 建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療（IB）；

• 青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素（III B）。

（來源：丁香園）

2019 年英國 NICE 指南：CAP 抗生素處方

• 對(duì)于兒童及年輕患者，非嚴(yán)重 CAP 口服抗生素與靜脈用一樣有效，嚴(yán)重 CAP 則口服抗生素更有效；

• 基于證據(jù)及抗菌藥物管理原則，對(duì)于絕大多數(shù)兒童及年輕患者口服抗生素應(yīng)作為一線治療，除非患者無法口服（如嘔吐時(shí)），或嚴(yán)重感染需要靜脈用藥。

• 基于經(jīng)驗(yàn)、抗菌藥物管理原則及兒童與年輕患者的證據(jù)，口服抗生素應(yīng)作為成人 CAP 的一線治療。

• 癥狀體征不嚴(yán)重如無法口服則可能需要靜脈用藥。

• 如初始為靜脈用藥，應(yīng)在 48 小時(shí)后根據(jù)治療反應(yīng)及微生物檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，如有可能則應(yīng)切換到口服。

2019 年美國 IDSA 指南

Q8：門診 CAP 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的推薦什么方案？

（注：以上均為口服用藥）

成人中重度 CAP 靜脈用抗生素使用后 2-4 天臨床改善后切換到口服，與連續(xù)靜脈抗生素相比在死亡率、治療成功率或感染復(fù)發(fā)率方面上并無明顯差異，但切換到口服抗生素組住院時(shí)間更短，不良反應(yīng)事件更少（2008 年 Athanassa 等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。

對(duì)于兒童與年輕（1 月齡到 18 歲）非重癥 CAP 患者，口服阿莫西林或 SMZ 與靜注/肌注青霉素相比，在臨床失敗率并無明顯差異（2013 年 Lodha 等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。

對(duì)于兒童與年輕（<18 歲）的嚴(yán)重 CAP 患者，口服阿莫西林或 SMZ 與靜注/肌注青霉素相比，在治愈率、臨床失敗率、住院或復(fù)發(fā)方面并無明顯差異（2013 年 Lodha 等）。

先介紹一下生物利用度（bioavailability），是指非靜脈途徑用藥最終進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)的百分比，靜脈途徑設(shè)定為 100%，而口服藥物生物利用度的范圍則在 0～100%。阿莫西林、多西環(huán)素的生物利用度達(dá) 90% 以上，而口服萬古霉素理論上胃腸道是不吸收的，其生物利用度為 0。

靜脈用藥有其優(yōu)勢：生物利用度完全（100%），分布迅速，濃度可精確滴定，起效迅速，但不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)用較為昂貴。

口服用藥最為簡便經(jīng)濟(jì)，較為安全，但是生物利用度因藥而異，因病而異，例如休克、消化道潰瘍時(shí)，口服不能耐受或消化道不能吸收時(shí)則應(yīng)胃腸外給藥。

CAP 患者如果癥狀較輕，口服可耐受，消化道可吸收，如患者依從性較好，則完全可以口服抗生素而達(dá)到治療目標(biāo)，但要注意盡量選擇生物利用度較好的抗生素。

1. 輕癥 CAP 口服抗感染治療簡便經(jīng)濟(jì)并安全有效；

2. 門診 CAP 盡量使用生物利用度好的口服抗生素治療；

3. 如口服不能耐受、胃腸道不能吸收或病情危重則應(yīng)胃腸外使用抗生素；

4. CAP 經(jīng)靜脈抗感染治療 2-4 天后評(píng)估，如臨床穩(wěn)定應(yīng)盡快切換到口服抗感染治療。