痛癥案

彼案 2019-12-08

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痛癥案

回憶兩個月前，初見這位患者時，她是坐在輪椅上過來的，由其丈夫、家公陪診，自述產(chǎn)前開始臀部疼痛，產(chǎn)后即疼痛難忍無法行走，須坐輪椅，問其當時可否站立，患者及其家屬都皺眉搖頭說：不行，一站就痛。

小葉見識短淺，從未見過產(chǎn)后就半身無法動彈之人，見此狀，以為病情嚴重，我趕緊先給其寫了初診的病歷，想知曉患者具體情況，并提前問問師父要不要進一步檢查。

初診：患者，女，35歲，右側臀部疼痛1月，順產(chǎn)后并加重3周，站立或者按壓時加劇，行走障礙，夜晚疼痛全不能寐。外院骨科診治示骶髂關節(jié)炎，需住院配合康復治療，曾查X線片示骶髂關節(jié)無異常。產(chǎn)后仍有腹脹，惡露不多，憋尿時有疼痛感。

師父先囑給患者行婦科超聲檢查，以排除盆腔感染的可能性。B超回復右側輸卵管積液少許，子宮收縮不良。

查體：患者右骶髂關節(jié)及髖關節(jié)周圍壓痛明顯，囑其嘗試站立行走，但患者右下肢無法受力，輕微受力則疼痛難忍。尺脈沉滑，舌淡紅，苔薄膩。

疏方如下：

白芍20g，麻黃20g，桂枝20g苦杏仁10g，甘草片20g，羌活20g，防風10g，細辛10g，炒蒼術20g，五味子10g，生地黃10g，制草烏10g（先煎）。七劑。

患者骶髂關節(jié)、髖關節(jié)周圍及太陽經(jīng)處壓痛明顯，并伴腹脹，憋尿時疼痛感，考慮為產(chǎn)后體虛，風邪易客入太陽經(jīng)形成產(chǎn)后風，致經(jīng)絡不通而痛，處方以桂枝麻黃湯為主，加以祛風散寒止痛為方，并針刺昆侖、承山、后溪以疏通太陽經(jīng)氣。

二診：患者訴疼痛稍減輕，無明顯腹脹，但仍無法受力行走，師父在原方基礎上加以補益氣血，當歸20g，黃芪30，麩炒白術20，七劑。并鼓勵患者多自行站立行走，切勿依賴輪椅。

三診：見患者依舊不離輪椅，我一邊頭疼地領進診室，一邊又期待著師父的應對。再次按診，患者此次腰骶部疼痛不明顯，以髖關節(jié)疼痛為主，予髖關節(jié)CT檢查，回復未見異常。

刻下脈沉弦，舌紅，苔薄黃膩。師父此次以龍膽瀉肝湯加減為方：

麩炒蒼術20g，柴胡30g木通10g，梔子10g，黃芩片20g，車前子10g，澤瀉20g，甘草片1g，黃柏20g，龍膽10g，防風20g，當歸10g，黨參片20g，生地黃10g。七劑。

并為患者針刺對側肢體中渚、外關、雙側俠溪，再次鼓勵患者應多自行站立行走。

查體此次患者見髖關節(jié)（環(huán)跳處）壓痛明顯，考慮患者產(chǎn)前1周此處便有疼痛，說明產(chǎn)前熱邪乃此病病根，結合舌脈，考慮為少陽郁熱所致，治以清瀉膽經(jīng)相火，并針刺以疏通少陽經(jīng)氣。

但是這一次兩天不到，患者就回來了，說這兩天身上奇癢難忍，查體視其大多在四肢及軀干的陽側起了一些紅疹，當時患者家屬詢問是否與昨日吃魚蝦有關。

師父說：以前她也吃魚蝦，沒見會發(fā)作，看這情況，很可能是郁熱從身上排出的反應，不必過度緊張。師父開了止癢方后囑其回去繼續(xù)服藥觀察。

四診：我看見了女患者步行走入候診廳，喜出望外之余，上前問道：已經(jīng)不痛了嗎？患者說：這次的藥見效比較明顯，現(xiàn)在可以站起來沒那么痛了，可以慢慢走一段路了。

再經(jīng)過后面兩次鞏固治療后，故事最終以患者髀痛消失，行走自如，擺脫了輪椅告終。

病案思考

為何此案兩個處方一溫一涼，均見疼痛減輕？考慮患者髀痛不是單純的寒證或熱證，而是寒熱夾雜。先是產(chǎn)前或因體質(zhì)素熱，或因進補太過，蘊熱在內(nèi)，后因產(chǎn)后受風，風寒在表，形成一個外寒內(nèi)熱，寒包熱的情況。初診和二診以麻黃桂枝湯為底方，祛風散寒，把在表的寒驅散，雖有成效，但疼痛還存在，說明經(jīng)絡還是不通。三診轉用龍膽瀉肝湯為主就是把體內(nèi)的熱引導出來，過程中身出皮疹，皮膚瘙癢，反映熱邪從里轉移到表。此時最易讓患者放棄、失去信心，但其實方向正確，只要再堅持一下，熱邪就徹底離開了，經(jīng)絡恢復暢通，自然痛癥大減。

▼識疼與痛

“疼”為形聲字，發(fā)音尾韻同“冬”，含義略微相近，喻冬日寒冷，收引凝滯氣血，無法充分灌注營養(yǎng)身體了，容易導致疼痛。《靈樞經(jīng)·刺節(jié)真邪篇》這么解釋：“寒勝其熱，則骨疼肉枯”。這種感覺用“寒風刺骨”來形容最合適不過了。因此，疼可以理解為，由過寒或者外界邪氣刺激所引起。

“痛”為會意字，“甬”為道路。人體經(jīng)絡行氣，脈管行血，如同甬道，一旦氣血壅滯，心神就會產(chǎn)生痛的感覺，《素問·舉痛論篇》闡述了痛的病因病機：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，即所謂“通則不痛，痛則不通”。

雖然如今人們基本已經(jīng)“疼、痛”混用了，但是了解疼痛的區(qū)別對于中醫(yī)臨床來說還是有意義的。

徐文兵大夫在其《字里藏醫(yī)》中提到的一個例子可以幫助大家理解疼與痛的區(qū)別：“很多人有過牙痛或牙疼的經(jīng)歷，很少有人去探討牙痛與牙疼的區(qū)別。其實很簡單，就看是閉合的還是開放的。當牙齒出現(xiàn)感染，炎癥分泌物充斥在牙髓內(nèi)，刺激壓迫神經(jīng)的時候，這種閉合的疼痛應當叫做牙痛，治療的方法就是“減壓引流”——在牙齒正中開一個洞，讓炎癥分泌物流出，減輕牙髓腔內(nèi)的壓力。而當牙神經(jīng)裸露，冷風、飲食都會刺激它，此時的癥狀就是疼了。這是開放性的，只能用麻醉，或切斷殺死神經(jīng)了事。足球運動員在比賽中出現(xiàn)的損傷，一般是開放性的，體液、血液滲出，出現(xiàn)血腫，呈現(xiàn)陽性疼的癥狀，快速止疼的辦法就是冰敷、噴霧。等過了急性期，再用熱敷、按摩的方法，促進血液循環(huán)、回流，以緩解痛?！?/span>

臨床上，患者對疼痛感覺的表達、描述并不是很確切，普通人用詞也是含混不清，不會把疼與痛分得很清楚。但是對醫(yī)生來說，就必須分清疼痛的屬性?！端貑枴り庩枒蟠笳撈氛f：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”診斷明確了，治療才能有的放矢。

▼疼痛的辨證與治療

《素問·舉痛論篇》除了論述痛癥的病因，也列舉部分痛癥的癥狀，又介紹了“問而可知”、“視而可見”、“捫而可得”三種診斷方法。

問而可知：寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人，氣復反則生矣。寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。

視而可見：五臟六腑，固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也。寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止；因重中于寒，則痛久矣。寒氣客于沖脈，沖脈起于關元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應手矣。

捫而可得：視其主病之脈，堅而血及陷下者，皆可捫而得也。寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止。寒氣客于俠脊之脈，則深按之不能及，故按之無益也。寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也。

以上總而言之就是辨經(jīng)絡、虛實、寒熱，自然有相應的方藥。而在痛癥的針刺治療中，單單取《素問·刺腰痛篇》中論述腰痛的歸經(jīng)分類來說，就可分六經(jīng)十脈，實在眼花繚亂。但萬變不離其宗，要總結規(guī)律，找對歸經(jīng)，就有相應的穴位，當然這里也包括了繆刺大法。關于針刺的具體擇經(jīng)選穴，日后進一步學習后將再作分享。

談談醫(yī)患合作關系

一些病例雖然初起見效不顯，尤如本文文始的病例就診初期，在小葉看來束手無策、望而卻步，很多醫(yī)者見形勢不妙，便會推脫，讓病人另尋高明或轉?？浦委?。但師父的不同就是不會輕易讓病人離開，不會退縮，依舊想方設法為患者診治。

師父也曾經(jīng)說過：中醫(yī)就是全科的，一通百通，不會沒有辦法的，有效了是應該的，如果沒效也不怕，就好好反思，爭取下次有效，很多經(jīng)驗就是這樣來的。

醫(yī)生這樣為患者思辨，患者也應該信任醫(yī)生，除了要信任醫(yī)者的技術經(jīng)驗以外，也要做好成為經(jīng)驗之一的準備，服藥期間出現(xiàn)一些癥狀反應（如上文提及的藥后發(fā)癢），或者沒有明顯效果，也應該信任醫(yī)生并及時反饋，給醫(yī)生解釋疑慮、調(diào)整處方、更正方向的機會，很多好的醫(yī)生就是這樣積累經(jīng)驗的。

另外，好的醫(yī)生也會從個人家庭社會等層面為患者解析，身心并治，好的患者也會從醫(yī)生的話語中從生活中反思自己改變自己，對疾病的痊愈往往起到很大甚至是主要的作用。

良好的醫(yī)患關系就是以上的合作關系，醫(yī)生幫助患者，患者也要幫助醫(yī)生，從醫(yī)者的專業(yè)、患者的信任，到醫(yī)患的長久配合。若非如此，一些心急的患者就診一二次，見沒自己想要的效果就換醫(yī)生，殊不知每次就診都是從零開始，往往難得佳效。