尿膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥，其臨床特征表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)、器官功能障礙、持續(xù)性低血壓及組織缺氧。尿膿毒血癥十分兇險(xiǎn)，住院患者死亡率高達(dá)17.9%-27.8%，是泌尿外科疾病中常見的急危重癥，普通的泌尿系統(tǒng)感染在某些危險(xiǎn)因素的影響下可以迅速發(fā)展成尿膿毒血癥，這些因素包括全身因素和局部因素，全身因素如高齡、糖尿病、免疫抑制（移植、化療后、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激索），局部因素如尿路結(jié)石、尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱和尿路內(nèi)鏡手術(shù)。

近年來(lái)隨著人們對(duì)尿膿毒血癥越來(lái)越重視、研究逐步深入及治療措施改善等，尿膿毒血癥的死亡率呈逐年下降趨勢(shì)。本文就2017年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)泌尿系感染診療指南中尿膿毒血癥一節(jié)進(jìn)行要點(diǎn)解讀，供廣大臨床醫(yī)師參考，以期指導(dǎo)臨床診療。

l   尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿膿毒血癥分為三個(gè)階段：

第一階段，全身炎癥反應(yīng)綜合征(systematic inflammatorv response syndrome，SIRS)。SIRS是各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染引起，也可由非感染因素（如燒傷、胰腺炎）引起，滿足以下2個(gè)或以上條件即可診斷為SIRS：①體溫>38℃或<36℃：②心率>90次/min：③呼吸頻率>30次/min或PaCO：<32 mmHg(<4.3 kPa)；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12 x 109/L或<4×100／L或未成熟細(xì)胞>10%。

第二階段，膿毒血癥( sepsis)。膿毒血癥由SIRS發(fā)展而來(lái)，由于感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大或加重而出現(xiàn)威脅生命的器官功能障礙，如呼吸頻率≥2次/min、意識(shí)改變、收縮壓≤100 mmHg。

第三階段，感染性休克(septic shock)。感染性休克是指在膿毒血癥的基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞、代謝紊亂，其死亡率遠(yuǎn)高于膿毒血癥。其臨床特征為動(dòng)脈血壓需血管加壓藥物維持下才能達(dá)到65 mmHg，血清乳酸水平>2 mmol/L或18mg/dL，有效血容量減少、組織器官灌注異常。

2  尿膿毒血癥的治療

尿膿毒血癥的治療需要聯(lián)合治療，包括維持血壓、呼吸等生命支持、抗感染治療和去除病因（解除尿路梗阻）等。

維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定：發(fā)病6h是復(fù)蘇的重要時(shí)間點(diǎn)，爭(zhēng)取在這個(gè)時(shí)間內(nèi)改善膿毒血癥所致的循環(huán)低灌注狀態(tài)，需要達(dá)到以下指標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg、平均動(dòng)脈65-90mmHg、中心靜脈氧飽和度>70%、紅細(xì)胞壓積>30%、尿液>0.5

mU(kg-h)。

抗感染治療：在沒有病原學(xué)依據(jù)前，經(jīng)驗(yàn)性抗感染用藥應(yīng)選擇廣譜抗生素，劑量應(yīng)足夠，使用時(shí)間應(yīng)在考慮為尿膿毒血癥后1 h內(nèi)，早期使用有效抗生素能改善生存率。后期根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素。

去除感染源：解除梗阻，引流尿液，有利于癥狀的恢復(fù)和緩解，這是治療的關(guān)鍵組成部分．而且是絕對(duì)緊急的。我們的經(jīng)驗(yàn)是存在梗阻的尿膿毒血癥單純通過(guò)藥物極難控制，即使在生命體征不穩(wěn)定的情況下及時(shí)解除梗阻，感染可得到迅速控制，但風(fēng)險(xiǎn)較大，操作前需得到患者家屬充分的理解和配合。

激素的使用：激素作用機(jī)制如下。①穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶和炎癥介質(zhì)的釋放：②降低血管對(duì)某些血管活性物質(zhì)的敏感性；③增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量、擴(kuò)張痙攣血管、增加腎血流量；④提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌的耐受能力。在有效抗感染的基礎(chǔ)上適量使用激素可改善尿膿毒血癥的癥狀，但激素需在循環(huán)穩(wěn)定、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg下使用，通常使用氫化可的松。

其他治療措施：①液體復(fù)蘇首先考慮晶體使用維持血壓，如果單用品體使用不能維持血壓，則和白蛋白聯(lián)合進(jìn)行治療：②血管活性藥物首選去甲腎上腺素，在心功能不全時(shí)選用多巴酚丁胺；③血紅蛋白水平低于7-9 g/dL時(shí)應(yīng)考慮輸

注血液制品：④機(jī)械通氣裝置：潮氣量6 ml/kg和壓力≤30mmH20，高呼氣末正壓通氣；⑤鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)使用最低劑量，不使用神經(jīng)肌肉阻滯藥；⑥血糖水平目標(biāo)≤180 mg/dL(10 mmol/L);⑦低分子肝素進(jìn)行皮下注射預(yù)防深靜脈血栓；⑧質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；⑨腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)及早開始(<48 h)。

3  上尿路梗阻引起的尿膿毒血癥

上尿路梗阻的常見原因有輸尿管結(jié)石和輸尿管管外壓迫（如妊娠、盆腔腫瘤），約1/10的尿源性感染性休克與泌尿道梗阻有關(guān)，有梗阻的尿源性感染性休克的死亡率為27.3%，無(wú)梗阻的為11.2%，對(duì)于合并梗阻的尿源性膿毒血癥患者應(yīng)在12 h內(nèi)進(jìn)行引流，引流方式主要是輸尿管支架管置入術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，選擇依據(jù)綜合參考梗阻嚴(yán)重程度和患者的一般身體狀況以及醫(yī)生擅長(zhǎng)的方式，爭(zhēng)取以最短時(shí)間、最小損傷達(dá)到引流效果。腎周滲出在尿路引流后會(huì)逐漸吸收，如合并腎周或輸尿管周圍膿腫，則需同時(shí)引流。

4  上尿路內(nèi)鏡手術(shù)引起的膿毒血癥

尿膿毒血癥的發(fā)生率每年增加約8.7%，這與上尿路內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展有密切聯(lián)系。逆行輸尿管鏡手術(shù)的尿膿毒血癥發(fā)生率為0.3%-2.9%，輸尿管軟鏡手術(shù)的發(fā)生率為0-4.5%，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的發(fā)生率為0.3%-2. l%。其發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括結(jié)石合并感染、結(jié)石菌的釋放、黏膜損傷致黏膜屏障功能破壞、腎盂壓力過(guò)高致病原菌人血、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后引流不暢、圍手術(shù)期未使用抗生素或使用不當(dāng)、糖尿病等。

就輸尿管軟鏡而言，應(yīng)從以下方面控制以避免術(shù)后嚴(yán)重感染：①圍手術(shù)期尿路感染的治療是預(yù)防的關(guān)鍵，術(shù)前抗生素的使用對(duì)降低術(shù)后尿路感染至關(guān)重要：②對(duì)于結(jié)石感染合并明顯梗阻的患者，可先置入輸尿管支架管或者腎造瘺管引

流，待感染控制后再二期手術(shù)治療結(jié)石，術(shù)后再給予足量的敏感抗生素：③木中應(yīng)遵循“見膿就?！钡脑瓌t，即發(fā)現(xiàn)膿性絮狀物應(yīng)立即停止手術(shù)，同時(shí)置內(nèi)支架管引流：④術(shù)中使用大口徑軟鏡輸送鞘，有助于降低腎盂內(nèi)壓力：⑤術(shù)中灌注的原則：在維持視野清晰的前提下，盡量保持低壓，低流量灌注：⑥有些患者，即便術(shù)前尿培養(yǎng)無(wú)菌或術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性抗生素應(yīng)用，術(shù)后仍有可能發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，因此術(shù)中行結(jié)石碎塊細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)于術(shù)后選擇敏感抗生素，進(jìn)行有效抗感染治療非常重要；⑦控制手術(shù)時(shí)間，對(duì)于負(fù)荷大的大結(jié)石或鳥糞石，應(yīng)采取分期手術(shù)以縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染發(fā)生率。建議手術(shù)時(shí)間<90 min;⑧保持術(shù)后尿路引流通暢。

5  總結(jié)

尿膿毒血癥是泌尿道感染中十分危重和緊急的情況，需引起高度重視，及早的抗感染和解除梗阻在治療中起關(guān)鍵作用。泌尿道內(nèi)鏡手術(shù)較容易誘發(fā)尿膿毒血癥，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用、控制手術(shù)時(shí)間、及時(shí)終止手術(shù)、術(shù)后保持引流通暢、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)可有效降低尿膿毒血癥的發(fā)生和避免其他嚴(yán)重后果。

內(nèi)容來(lái)自重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2018年第43卷第4期