余認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī)雖屬風(fēng)、寒、濕三氣雜至而成，但不同于一般的風(fēng)濕痹證。

仲景在《金匱要略》中提出烏頭湯、桂枝芍藥知母湯治療關(guān)節(jié)腫痛，旨在告訴我們此病的病情比較復(fù)雜，并提出兩大治法——溫經(jīng)散寒法與寒熱同用法。

余30年前曾跟隨朱良春老師學(xué)習(xí)，朱老提出，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不僅僅是風(fēng)、寒、濕的問題，其發(fā)病機(jī)制乃風(fēng)、寒、濕入髓入絡(luò)，形成免疫復(fù)合物。單純的祛風(fēng)散寒之劑，如桂枝加附子湯、桂枝去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯等，對此病無濟(jì)于事。由于此病風(fēng)、寒、濕邪深入髓腔，根深蒂固，故朱老提出補(bǔ)腎壯督治其本，治以養(yǎng)血祛風(fēng)、散寒祛濕、化痰通絡(luò)、蟲蟻搜剔等法，特別是重用蟲類藥物能破瘀散結(jié)，非一般草木之品可以比之。朱老還提出治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有“三關(guān)”：第一關(guān)是疼痛關(guān)，第二關(guān)是腫脹關(guān)，第三關(guān)是關(guān)節(jié)變形關(guān)。并提出一系列治法，施治于臨床取得了很好的療效。

余師其意，在臨床當(dāng)中常從陰陽來辨類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以寒熱入手，常用兩個方：第一個是烏附麻桂姜辛湯，另一個是木防己湯，并結(jié)合丸藥——海馬丸，取得了一定的臨床效果。

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，僵直，遇寒則甚，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

選方：烏附麻辛桂姜湯。

用藥：川烏10g，制附片10g，麻黃5g，桂枝10g，干姜5g，細(xì)辛5g。

烏附麻辛桂姜湯是成都中醫(yī)藥大學(xué)已故名中醫(yī)戴云波老師在數(shù)年臨床實(shí)踐中創(chuàng)制的一個著名方劑，主要用于寒濕入絡(luò)入髓的痹證。余之理解，此方乃麻、附、細(xì)加烏頭所得，提示我們治療此疾應(yīng)溫、托、開三法并用。邪氣入內(nèi)，內(nèi)陷于髓腔，首先要開腠理，其次要溫托，再次就是辛散，方可祛邪解除痹阻。寒痹的本質(zhì)在于內(nèi)外合邪，共同致病，外邪主要是寒邪，內(nèi)邪最為多見的是痰和瘀。正虛是本，形成虛虛實(shí)實(shí)之候。附子稟雄壯之體，有斬官奪將之氣，能通行十二經(jīng)，驅(qū)逐在里之寒濕，加川烏、草烏大辛大熱，就如古人所言“可見天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”“離照當(dāng)空，陰霾四散”之理。

余在臨床當(dāng)中常在此方中加入生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、土鱉蟲、蜈蚣、蜂房等入絡(luò)搜剔藥。本方在運(yùn)用中常常需要川烏、草烏同用，故加防風(fēng)、黑小豆、蜂蜜以達(dá)到解毒的療效。川草烏的劑量從5g開始，逐步加量至30g，即可達(dá)到最佳劑量，止痛效果頗佳。

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，口干口渴，舌紅苔厚，脈弦滑有力。

選方：加減木防己湯。

用藥：防己15g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，滑石15g，通草10g，薏苡仁30g。

加減木防己湯見于《溫病條辨》，吳鞠通盛贊此方為痹證之祖方。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)展過程中，特別是早、中期，由于病情纏綿，患者形體比較消瘦，而且遇寒則發(fā)，見冷加劇，從證候來看似虛似寒，但患者往往伴有口干口渴、舌苔厚膩、脈弦滑等濕熱阻絡(luò)之候。治療有清解疏利、通經(jīng)活絡(luò)、祛痰化瘀等法，可取明顯效果。此方一般與三妙散或四妙散同用，同時常加地龍、南星、僵蠶、松節(jié)、鹿角片、山甲珠等化痰通絡(luò)之品。

在此基礎(chǔ)上，關(guān)節(jié)紅腫疼痛較甚的可以重用生石膏達(dá)60～100g，蒼術(shù)、黃柏可用15～30g，紅腫比較明顯的可加羚羊角粉沖服(此為學(xué)習(xí)朱老的方法)，腫脹比較明顯的可用木防己10～15g，并加澤蘭、澤瀉以活血利水消腫。而在慢性期，輕微紅腫可選寒水石，朱老認(rèn)為此藥入腎，走血，不僅能解肌膚之熱，又能清絡(luò)中之熱。

金某，男，28歲。2016年5月20初診。

現(xiàn)病史：四肢小關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛2年，在多家醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，曾用激素與免疫抑制劑治療，癥情未見明顯好轉(zhuǎn)。手指關(guān)節(jié)腫痛比較明顯，晨僵甚，陰天下雨加重，上肢抬舉困難，口干口苦，腰酸，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦細(xì)滑，兩尺弱。

辨證：風(fēng)濕熱互結(jié)，夾痰夾虛。

治法：祛風(fēng)除濕，固守正氣。

方藥：木防己15g，桂枝10g，生石膏30g，杏仁12g，滑石15g，通草10g，薏苡仁30g，制附片10g，炮姜10g，甘草6g，澤蘭20g，澤瀉15g，桑枝30g，松節(jié)10g。10劑。

以此方加減45劑，癥情緩解，腫痛消失大半，以海馬丸鞏固之。

半年以后復(fù)診，患者天氣變化的時候偶有發(fā)作，余無不適。

根據(jù)臨床實(shí)踐以及朱氏經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用的對藥如下。

兩藥合用，治肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，屈伸不利，肢體麻木，筋骨攣縮，有伸筋透骨之效。透骨草內(nèi)服外敷止痛效果頗佳。在臨床中常用透骨草外敷，主治關(guān)節(jié)疼痛。具體方法：取新鮮透骨草葉搗爛如泥，外敷患處1～2小時，皮膚局部可起水泡，燒灼疼痛，注意患處衛(wèi)生，不要感染。另外有一配方，常用透骨草30g，伸筋草30g，川烏6g，赤芍9g，紅花9g，艾葉30g，花椒30g，水煎外洗關(guān)節(jié)疼痛部位，3天1次，也可取得不錯的療效。

忍冬藤專主絡(luò)中之熱毒，善治熱痹腫痛；絡(luò)石藤通絡(luò)祛風(fēng)，善通絡(luò)中之氣滯。

青風(fēng)藤通達(dá)肢節(jié)，鎮(zhèn)痛最為明顯，且有止癢功效；海風(fēng)藤善治絡(luò)中游走性疼痛。

桑枝善于通絡(luò)清熱，疏利筋骨，能引諸藥達(dá)于四肢，為療四肢疾患之專用藥，主要用于濕熱痹。松節(jié)味苦、性溫，具有祛風(fēng)燥濕、舒筋通絡(luò)、活血止痛之要效。桑枝配松節(jié)，則上下肢疼痛皆可緩解。

威靈仙通十二經(jīng)，其性走竄，祛風(fēng)通絡(luò)，善治四肢麻木疼痛。前者宣風(fēng)通氣，后者活血止痛。用治風(fēng)、寒、濕痹引起的骨痛，皆奏奇功。

全蝎與蜈蚣配伍，主要是能息風(fēng)、鎮(zhèn)痙、止痛、破瘀散結(jié)，對解除關(guān)節(jié)痙攣性疼痛有良效。

青蒿配葎草，常用于關(guān)節(jié)疼痛引起的發(fā)熱，具有非常好的清熱、退熱功效。 

二者合用一般可達(dá)到祛寒止痛之用。

羚羊角清熱平肝祛風(fēng)，善走經(jīng)絡(luò)?！侗静萸笳妗份d：“歷節(jié)掣痛，而羚羊角能舒之?！碧貏e適用于熱痹，有藥下腫消之功效。

川烏、附片皆是大辛大熱之品，可逐在里之寒濕。附子溫經(jīng)散寒之力優(yōu)于川烏，通痹止痛之功弱于川烏。二藥合用，其效大增，常用于頑固性寒濕痹證，及肢體冷痛、陰寒內(nèi)盛之心腹寒痛之。

川烏、草烏均能祛風(fēng)散寒，逐瘀止痛。但川烏人工種植，性緩毒小，止痛力緩且弱；草烏野生，毒性大，止痛力亦強(qiáng)。二藥合用，治諸藥不能止之寒濕痹痛尤佳。

川烏、草烏、附子三藥合用，溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之力頗強(qiáng)，可治劇烈冷痛，但因辛熱燥烈有毒，須配生甘草緩之，兼可解毒。

千年健與追地風(fēng)均可治療風(fēng)濕痹痛。千年健能強(qiáng)筋健骨，追地風(fēng)能活血祛風(fēng)，合用治下肢無力、自覺冒風(fēng)、疼痛怕冷不腫者。

鹿角膠、龜甲均為血肉有情之品，皆可補(bǔ)益陰陽、填精補(bǔ)血。但前者善補(bǔ)腎助陽，通達(dá)督脈；后者善補(bǔ)腎陰，通調(diào)任脈。合用補(bǔ)陰助陽，功效顯著。

其他如土茯苓配白鮮皮，清熱除濕，降低血沉；穿山甲配皂刺，消腫散結(jié)，緩解關(guān)節(jié)僵直；茯苓皮配萆薢，清熱利濕，消關(guān)節(jié)腫脹等皆是。

“海馬丸”系余經(jīng)驗(yàn)方，在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病中不光要用湯藥來蕩之，亦可用丸藥緩圖之。許叔微的麝香丸治療白虎歷節(jié)，諸風(fēng)疼痛，游走無定，狀如蟲嚙，晝靜夜劇，及一切手足疼痛，朱老甚贊之。余在臨床應(yīng)用中進(jìn)行了一定的改良，重用海馬以補(bǔ)腎壯陽祛寒治其本，結(jié)合全蝎、穿山甲、烏蛇、蜈蚣、地龍、麝香、牛膝，命名為“海馬丸”，結(jié)合湯藥使用可取得良效。