血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生發(fā)展中最主要的致病性危險(xiǎn)因素之一。有效控制血脂異常，對(duì)ASCVD防控具有重大意義?；鶎俞t(yī)生是防治心血管疾病的主力軍。近日，《血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）》及相應(yīng)的實(shí)踐版正式發(fā)布，對(duì)提高基層醫(yī)院ASCVD防治水平意義顯著。

我們一起來通過11個(gè)問題，迅速掌握這部指南的核心內(nèi)容。

血脂異常的切點(diǎn)和分層標(biāo)準(zhǔn)是什么？

可引起血脂異常的疾病有哪些？

血脂異常按照病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。前者是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常。

可引起血脂異常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等。

哪些人群需要篩查血脂異常？

1．建議20~40歲成年人至少每5年檢測1次血脂；

2．建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；

3．ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個(gè)月檢測1次血脂；

4．因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24 h內(nèi)檢測血脂。

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：

1．有ASCVD病史者；

2．存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；

3．有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管?。?，或有家族性高脂血癥患者；

4．皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

如何診斷血脂異常？

圖1 血脂異常的診斷流程

應(yīng)如何進(jìn)行生活方式改變？

血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進(jìn)行藥物治療，都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

?在滿足每日必需營養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量，建議攝入膽固醇<300 mg/d，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%~30%；

?脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、植物油；

?建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%~65%，碳水化合物以谷類、薯類和全谷物為主；

?控制體重，維持健康體重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；

?戒煙，限酒；

?堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周5~7 d、每次30 min。

膳食要訣：（1）食物多樣，谷類為主；（2）吃動(dòng)平衡，健康體重；（3）多吃蔬果、奶類、大豆；（4）適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；（5）少鹽少油，控糖限酒。

應(yīng)如何進(jìn)行藥物治療？

1．他汀類藥物

他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強(qiáng)度的他?。咳談┝靠山档蚅DL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。

他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布。

2．膽固醇吸收抑制劑

他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應(yīng)。

3．貝特類藥物

常用的貝特類藥物有非諾貝特、微?；侵Z貝特和苯扎貝特。貝特類藥物的心血管獲益主要來自隨機(jī)對(duì)照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析。

4．高純度魚油制劑

高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。

5．PCSK9抑制劑

PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛優(yōu)單抗，在我國已獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。

如何使用他汀類藥物？

ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3~6個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)低、中強(qiáng)度他汀治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。

ASCVD二級(jí)預(yù)防：建議立即采用中強(qiáng)度他汀，降低LDL-C達(dá)到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。

合并腦卒中者應(yīng)如何干預(yù)？

對(duì)于非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀長期治療，目標(biāo)值為LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以減少腦卒中和心血管事件危險(xiǎn)。

顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。

他汀類藥物治療安全嗎？

絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。

1．肝功能異常

主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后4~8周復(fù)查肝功能，如無異常，則可調(diào)整為6~12個(gè)月復(fù)查1次。

失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。

2．他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)

包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。

3．新發(fā)糖尿病

長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約9%~12%，屬他汀類效應(yīng)。他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服藥。

4．認(rèn)知功能異常

他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明確因果關(guān)系。

高甘油三酯血癥應(yīng)如何干預(yù)？

甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L為升高。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動(dòng)降TG治療：

1．TG≥5.6 mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。

2．LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者）的一級(jí)預(yù)防。

3．LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。

降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L）。

開始藥物治療后何時(shí)應(yīng)復(fù)查？

藥物治療開始后4~8周復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達(dá)標(biāo)可改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次；長期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。

如血脂未達(dá)標(biāo)則需調(diào)整降脂藥劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥進(jìn)行治療。每當(dāng)調(diào)整降脂藥種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查。

參考文獻(xiàn)：

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