胸痛的病因多樣，風(fēng)險(xiǎn)各不相同，處理也因病而異。因此，基層醫(yī)生需迅速辨別胸痛性質(zhì)、準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以確保高危胸痛患者得到及時(shí)有效的治療。近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)等組織撰寫的《胸痛基層診療指南（2019年）》發(fā)布，旨在為基層醫(yī)生提供診療指導(dǎo)。

圖1 胸痛的分類與常見病因

一圖掌握：胸痛的診斷與鑒別診斷流程

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胸痛的臨床評(píng)估和診斷流程

圖2 基層醫(yī)院胸痛患者的臨床評(píng)估和診斷流程

注：ACS急性冠脈綜合征；STEMI ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死；UA不穩(wěn)定性心絞痛；V/Q通氣/灌注掃描；TEE經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。對(duì)于胸痛患者，最重要的是快速查看生命體征。需馬上緊急處理的高危胸痛征象包括：

（1）神志模糊或意識(shí)喪失；

（2）面色蒼白；

（3）大汗及四肢厥冷；

（4）低血壓（血壓

（5）呼吸急促或困難；

（6）低氧血癥（血氧飽和度

在搶救的同時(shí)，需積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。對(duì)于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史是病因診斷的關(guān)鍵。

了解胸痛的特點(diǎn)十分重要，包括：是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素；胸痛的伴隨癥狀等。

圖3 常見胸痛部位和病因

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常見致命性胸痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性心肌梗死

當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL時(shí)，并至少存在如下情況之一：

心肌缺血的癥狀；

新發(fā)缺血性心電圖改變；

新出現(xiàn)的病理性Q波；

影像學(xué)證據(jù)顯示與缺血性病因相一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；

血管造影和尸解檢出冠狀動(dòng)脈血栓。

（2）UA

主要標(biāo)準(zhǔn)包括：缺血性胸痛，cTn陰性，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。

（3）急性肺栓塞

臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏特異性，對(duì)疑診為急性肺栓塞的胸痛患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估并聯(lián)合D-二聚體進(jìn)行篩查。臨床評(píng)估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急性肺栓塞。臨床評(píng)估高度提示急性肺栓塞或D-二聚體陽(yáng)性的患者，建議轉(zhuǎn)診行影像學(xué)檢查確診。

表1 簡(jiǎn)化Wells評(píng)分

（4）主動(dòng)脈夾層

對(duì)于疑診主動(dòng)脈夾層的急性胸痛患者，可按下表進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分?？偡?分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高度可疑。中高度可疑的患者，需轉(zhuǎn)診行影像學(xué)檢查確診。

表2 主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)評(píng)分

表3 致命性胸痛的鑒別要點(diǎn)

思維導(dǎo)圖：緊急處理和轉(zhuǎn)診要點(diǎn)

圖4 胸痛的處理要點(diǎn)

文獻(xiàn)索引：孫藝紅, 胡大一. 胸痛基層診療指南（2019年）. 中華全科醫(yī)師雜志. 2019, 18(10): 913-919.