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上帝用嘴，肚子和腸子創(chuàng)造了人，而不是TPN線。 您需要準(zhǔn)備的相對較短的時間間隔為急診腹部患者做好手術(shù)準(zhǔn)備，因此沒有營養(yǎng)方面的考慮。因此，僅在手術(shù)期間和之后解決此問題。在剖腹手術(shù)即將結(jié)束時，您應(yīng)該考慮是否需要提供腸內(nèi)通路以方便術(shù)后營養(yǎng)。手術(shù)后，要考慮的問題是應(yīng)該給病人營養(yǎng)的時間和時間。 饑餓 饑餓狀態(tài)處于適應(yīng)狀態(tài)。肝糖原存儲在24-48小時內(nèi)消耗完后，肝臟會使用蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨基酸來合成葡萄糖。通過將兩個主要的“專性”葡萄糖使用者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟轉(zhuǎn)化為酮代謝，可以在某種程度上改善功能性蛋白存儲庫的這種“自噬”作用。脂肪存儲通過提供酮類以及通過甘油代謝增加少量葡萄糖來提供幫助。但是，受傷，疾病或手術(shù)會大大增加對葡萄糖的需求，以應(yīng)對SIRS（系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征）引起的代謝亢進(jìn)的需求，并為傷口修復(fù)以及骨髓及其后代提供能量。白細(xì)胞。因此，最終結(jié)果是蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致全身虛弱，修復(fù)過程受損，免疫功能減弱和呼吸肌無力，繼而可能導(dǎo)致肺不張，肺炎，呼吸機(jī)依賴和死亡。 您對患者營養(yǎng)進(jìn)行的物理和實驗室評估-可以保留 對潛在疾病的相關(guān)壓力的估計 估計患者可以恢復(fù)正常飲食之前所經(jīng)過的時間間隔 營養(yǎng)支持需求評估 您必須詢問患者在手術(shù)前幾周內(nèi)感到不適的時間以及減輕的體重（如果有）。您還必須問他們上次吃飯的時間。通過查看該人，您可以估算出他們的理想體重，并對丟失的百分比進(jìn)行“推測”。 （您的經(jīng)驗法則標(biāo)準(zhǔn)是寓言中的“ 70公斤重的人”。）體重下降10％以上與腹部外科手術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率較高相關(guān)。這將為您提供決策所需的前兩個信息： 減肥百分比和可用儲備 停止正常喂食的時間 血清白蛋白水平反映了肝臟代謝產(chǎn)物之一的合成和降解的平衡。在緊急情況下，白蛋白水平和淋巴細(xì)胞總數(shù)將是您可用來估計可用儲備的唯一實驗室參數(shù)。血清白蛋白水平<3 mg / dl和淋巴細(xì)胞總數(shù)<1,500與腹部手術(shù)中更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相關(guān)。 與疾病相關(guān)的壓力可以粗略地估計為最小，中等或最大。不過，最好使用可衡量急性疾病嚴(yán)重程度的生理評分系統(tǒng)來表征壓力，例如APACHE II（急性生理和慢性健康評估II）系統(tǒng)（>章節(jié)6）。壓力增加與腹部手術(shù)中較高的蛋白質(zhì)分解率以及并發(fā)癥和死亡相關(guān)。 決策所需的第三條信息是患者可以恢復(fù)正常飲食之前經(jīng)過的時間間隔。此估計基于原發(fā)疾病的性質(zhì)以及所需或已執(zhí)行的手術(shù)類型。例如，患有“簡單”急性闌尾炎的人會停止正常進(jìn)食24-72小時，而患有穿孔性憩室炎并患有全身性腹膜炎的人可能會停止進(jìn)食，時間長至10-14天。 然后，利用這些信息，您可以決定哪些患者最有可能從營養(yǎng)支持中受益。 在頻譜的一端，根據(jù)病史和檢查而具有正常儲備，伴有最低至中度相關(guān)壓力，并且在恢復(fù)正常飲食之前估計少于7-10天的患者，不太可能受益于腸外營養(yǎng)支持。 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng) 營養(yǎng)支持可以通過腸胃（通過消化道）或腸胃外（靜脈）途徑提供。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢在于它與降低感染率，敗血癥，住院時間和費(fèi)用有關(guān)。盡管尚不清楚腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸胃外營養(yǎng)的確切原因，但幾乎所有對具有胃腸道功能的急性病成年人進(jìn)行的結(jié)局研究都未能證明腸外營養(yǎng)改善了結(jié)局。腸胃外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是可以在胃腸道功能不正常時使用。 這不再引起爭議；當(dāng)腸道功能正常時，請使用它！顯然，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)喂養(yǎng)更安全，更便宜且具有更多的生理功能！亞歷山大·索爾仁尼琴（Alexander Solzhenitsyn）在40年前就知道了這一點(diǎn)，他在巨蟹座病房中寫道：“如果我需要葡萄糖，那就從嘴里給我！為什么這個二十世紀(jì)的金米克？為什么每種藥物都要注射？您沒有在自然界或動物中看到任何類似的東西，對嗎？在一百年的時間里，他們會嘲笑作者，稱作者為野蠻人。” 腸內(nèi)營養(yǎng) 口中的美味食物是理想的。口服喂養(yǎng)需要患者的配合，正常的吞咽機(jī)制和正常的胃動力。失去知覺和插管的患者不能吞下，但是主要問題是腹部手術(shù)后胃比腸懶。換句話說，在剖腹手術(shù)后，小腸在胃部恢復(fù)運(yùn)動。術(shù)后第一天，腸道準(zhǔn)備好吸收營養(yǎng)，而胃排空可能會延遲幾天（>第48章）。顯然，當(dāng)認(rèn)為術(shù)后需要早期進(jìn)食或口服攝入不足時，應(yīng)向遠(yuǎn)側(cè)滴注食物-除了食道和胃。 路線 通常，當(dāng)沒有嘴巴時，可以選擇以下營養(yǎng)途徑： 鼻胃和鼻腸。當(dāng)胃功能不全時，前者當(dāng)然不可用。后者將營養(yǎng)物質(zhì)直接輸送到十二指腸和空腸。有意識的患者經(jīng)鼻插管只能用狹窄的孔和柔軟的管子進(jìn)行。罕見的并發(fā)癥包括鼻腔狹窄，鼻竇感染，甚至（很少）由于誤將喂養(yǎng)液滴入肺而誤入支氣管系統(tǒng)。 胃造口術(shù)和經(jīng)胃空腸管。飼管可操作地直接放入胃中，然后通過幽門進(jìn)入空腸。這是侵犯胃壁的外科手術(shù)。主要的并發(fā)癥是在插入部位的泄漏：在管周圍（這并不罕見）或進(jìn)入腹膜腔（這很少見但可能致命）的泄漏。 空腸造口管。喂食管（或?qū)Ч埽┲苯硬迦虢丝漳c，如下所述。 與胃飼喂相反，直接飼喂空腸是通過隨機(jī)對照試驗來支持的，并且直觀上來說，空腹攝食的風(fēng)險更低，食物的遞送更好，胃潴留的問題更少。 我應(yīng)該放置空腸飼管嗎？ 這是在緊急剖腹手術(shù)結(jié)束時應(yīng)該問自己的問題。在此階段進(jìn)行此操作比在術(shù)后進(jìn)行更為方便。您應(yīng)該考慮上述三個問題：該患者在7-10天內(nèi)進(jìn)食的可能性是多少？患者是否營養(yǎng)不良？這種疾病的嚴(yán)重程度是多少？ 一名營養(yǎng)不良的酒精中毒患者，需要進(jìn)行全胃切除術(shù)并進(jìn)行食管空腸吻合以治療上消化道大量出血，這代表了空腸（J）飼管的經(jīng)典適應(yīng)癥。一例因開腹手術(shù)而遭受肝損傷的累及胸，骨盆和長骨的多關(guān)節(jié)病例也可以從立即進(jìn)行J形管飼喂中受益。在先前營養(yǎng)良好的患者中進(jìn)行部分胃切除術(shù)后，未標(biāo)明J管放置位置，因為潛在風(fēng)險超過了預(yù)期的收益。您不想將J管放置在不需要它的患者中。 在手術(shù)過程中，有三種方法可以放置J管： 經(jīng)鼻：進(jìn)入胃中，您可以通過觸診進(jìn)入近端空腸來進(jìn)行操作。優(yōu)點(diǎn)是不需要開胃手術(shù)或腸切開術(shù)。缺點(diǎn)是鼻腔存在和意外移位的風(fēng)險。 經(jīng)胃：可使用“聯(lián)合”胃造口術(shù)/空腸造口管，以允許同時進(jìn)行胃抽吸和空腸營養(yǎng)。顯然，胃切開術(shù)具有其自身的并發(fā)癥，主要是管子周圍的滲漏，腹膜腔的滲漏和腹壁蜂窩織炎。必須將胃精心固定在腹壁上。 空腸造口術(shù)：可將一條16F或更大的管子穿過一個荷包的結(jié)腸腸切開術(shù)，然后在延伸至近端5–7 cm的進(jìn)入部位與漿膜縫線縫合（Witzel技術(shù)）?；蛘撸梢酝ㄟ^針將12或14規(guī)格的導(dǎo)管“隧穿”到空腸管腔中（針導(dǎo)管技術(shù)）。兩種技術(shù)都需要將腸線縫合固定在腹壁的導(dǎo)管進(jìn)入部位，以防止腹腔內(nèi)小腸內(nèi)容物的滲漏或喂養(yǎng)液的滲漏，如果在腸皮道形成之前不小心將其取出的話。7-10天）。另一個有用的技巧是將袢的傳入和傳出部分固定到腹壁，以防止在空腸造口處扭結(jié)和阻塞。針頭和導(dǎo)管應(yīng)與腸壁隧道傾斜地刺入腹壁。這樣可以防止腸-皮膚交界處的細(xì)管扭結(jié)（緊接著是折斷）。 在大多數(shù)情況下，可在操作后立即開始連續(xù)的J形管飼喂。腹瀉是一個常見問題，需要調(diào)整您喜歡使用的特定溶液的體積和濃度。請注意，可以將鼻空腸管插入穿過縫合線，并且可以在縫合線的近端滴入養(yǎng)料。 “病人不可能在吻合口上挖一個洞?！?nbsp; (P.O. Nystrom) 還應(yīng)注意，據(jù)報道，危重病患者接受了早期空腸喂養(yǎng)，這可能是由于灌注不足的腸道對代謝的需求增加所致。因此，對于不穩(wěn)定的患者和接受血管造影的患者，應(yīng)進(jìn)行J管喂養(yǎng)。小腸腸梗阻可阻止J管飼喂。始終認(rèn)為，在無法解決或重新出現(xiàn)的腸梗阻背后可能有可治療的原因（>第48章）。 新型“增強(qiáng)免疫飲食”的制造商可能會與您聯(lián)系。這些是管飼配方，其中包含高濃度的某些營養(yǎng)素，并聲稱“增強(qiáng)免疫力”，從而降低了術(shù)后感染率。這種昂貴飲食的價值值得懷疑，腸內(nèi)補(bǔ)充氨基酸谷氨酰胺的價值也是如此。 鼻J管的術(shù)后放置 如果需要，您也可以在手術(shù)后放置經(jīng)鼻J管。然而，這并不容易，并且需要在熒光檢查下進(jìn)行長時間的操作。一種替代方法是使用胃鏡，將一根長管（例如，鼻膽管）通過內(nèi)窺鏡的活檢通道置于十二指腸遠(yuǎn)端并在視野下。顯然，術(shù)中放置要容易得多。關(guān)閉腹部之前，請不要忘記此選項。 腸外營養(yǎng) 無法進(jìn)食且不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者可能需要腸胃外營養(yǎng)支持，在這種情況下可能會挽救生命。腸胃外營養(yǎng)有三種“味道”： 保留蛋白質(zhì)的水合利用了以下事實：每天100 g的葡萄糖通過提供大量每日必需的葡萄糖來抑制肝糖異生。兩升5％的葡萄糖可提供此糖量。對于一般的“不太緊張”的患者來說，這在術(shù)后的前7天就綽綽有余了。 外周腸胃外營養(yǎng)（PPN）除了低濃度的葡萄糖外還包含氨基酸，當(dāng)在饑餓中添加“壓力”時，可以提供額外的蛋白質(zhì)保護(hù)作用。它可在術(shù)后饑餓的中間階段（7至14天）或在患者外周靜脈持續(xù)的時間內(nèi)維持營養(yǎng)。之所以如此，是因為PPN是“靜脈破壞者”，通常需要經(jīng)常更換靜脈。（編輯要求我不要引用參考文獻(xiàn)，但是我無法抗拒，并希望推薦Anderson等人在2003年對這個主題的出色評論） 總腸胃外營養(yǎng)（TPN）包含氨基酸和濃縮的葡萄糖溶液，通常在其中添加脂質(zhì)溶液，即使面對最大壓力，其也可以無限期提供全部營養(yǎng)需求。像往常一樣，繞過生理學(xué)是有代價的：TPN與一長串機(jī)械，導(dǎo)管相關(guān)，感染和新陳代謝并發(fā)癥相關(guān)，而且價格昂貴。 不要忘記補(bǔ)充電解質(zhì)（例如鎂，磷），微量元素和維生素對于需要腸胃外營養(yǎng)的患者至關(guān)重要。 控制高血糖 最近5至10年的數(shù)據(jù)表明，在嚴(yán)重疾病中，對血糖的最佳控制遠(yuǎn)比營養(yǎng)途徑更為重要。維持血糖低于110 mg / dl可降低發(fā)病率（尤其是在ICU中的住院時間以及對呼吸機(jī)支持和腎臟透析的需要）并降低危重患者的死亡率。嚴(yán)格的維護(hù)要求使用持續(xù)的靜脈內(nèi)胰島素輸注，并且通過腸內(nèi)而非腸外營養(yǎng)支持更容易實現(xiàn)。[請不要嚴(yán)格控制高血糖癥；記住低血糖也是危險的！ 營養(yǎng)支持效果的衡量 必須避免長時間過度喂食和喂食不足。從長遠(yuǎn)來看，可以通過觀察血清白蛋白水平反映的蛋白質(zhì)合成和降解的平衡來計算最佳營養(yǎng)量，如白蛋白（半衰期17天），轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8天）或運(yùn)甲狀腺素蛋白（前白蛋白，半衰期48小時）。在短期內(nèi)，特別是在重癥患者中，可以通過比較尿液中產(chǎn)生的氮量（實驗室分析的24小時尿液樣本）與營養(yǎng)支持所提供的氮量來評估氮平衡（寫在包裝上）。 那你該怎么辦？ 首先，通過估算營養(yǎng)儲備，壓力程度和正常飲食的時間間隔來確定營養(yǎng)支持是否會有所幫助。 推遲開始營養(yǎng)補(bǔ)充劑，直到圍手術(shù)期靜脈液體復(fù)蘇減弱了第三空間液體隔離的作用，并且最初的高代謝，高血糖生理現(xiàn)象有所減輕（通常在24小時之內(nèi)）。 通過公式（查找時不要感到羞恥）或間接量熱法計算營養(yǎng)需求。 研究所的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)該是首選。如果在7天內(nèi)腸內(nèi)支持無法達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)，則應(yīng)建立腸胃外營養(yǎng)支持。 每1-4小時用胰島素嚴(yán)密控制血清葡萄糖并重新評估。 通過分析尿中氮的流失與治療提供的氮量進(jìn)行比較來衡量治療的有效性。 “常規(guī)”口營養(yǎng) 幸運(yùn)的是，大多數(shù)需要緊急腹部護(hù)理的患者會在幾天內(nèi)從腸梗阻中恢復(fù)，這是由潛在疾病及其外科治療引起的。傳統(tǒng)上，恢復(fù)口服攝入量是分階段完成的。首先，有一個鼻胃管，該鼻胃管在不同的時期就位（>第45章）；然后，取下試管（根據(jù)當(dāng)?shù)亟虠l制定的規(guī)則）。在患者自鳴得意的腸胃聲音后，開始“ 流質(zhì)飯食”，然后逐漸從“清液”發(fā)展到“全液”再到“軟飲食”，直到允許“常規(guī)飲食”的好日子，通常表明即將出院。您的環(huán)境中是否仍在實踐這種儀式或其變體？如果是，您應(yīng)該知道其價值完全沒有證據(jù)。實際上，有科學(xué)證據(jù)證明，以固體食物開始治療病人與許多人仍在實踐的分階段方法一樣“安全”且可忍受。 在硬幣的另一面，有一些外科醫(yī)生堅持認(rèn)為，一名患者在結(jié)腸切除術(shù)后一天吃掉了牛排，這證明了他們精湛的手術(shù)技巧。這種態(tài)度也可能是錯誤的：用力來指望沒有食欲的病人是什么？術(shù)后生理性腸梗阻是一種必須有一定目的的反應(yīng)。當(dāng)腸蠕動恢復(fù)時，食欲和進(jìn)食欲望就會恢復(fù)。因此，作者的方法是讓患者決定何時進(jìn)食，進(jìn)食什么以及進(jìn)食量?；颊邥嬖V您何時可以準(zhǔn)備吃牛排或玉米面（圖46.1）。但是，這當(dāng)然不適用于病態(tài)肥胖的患者，該患者在進(jìn)行闌尾切除術(shù)后一個小時內(nèi)因穿孔性闌尾炎而要求一個巨大的比薩餅，這在北美“肥大地帶”并不罕見。  圖 46.1. 術(shù)后第1天：“讓他吃點(diǎn)東西……” 結(jié)束語 在結(jié)束之前，讓作者與您分享一些事實： 作者知道長期饑餓可能是有害的，但尚無確切證據(jù)表明手術(shù)后早期再喂養(yǎng)是有益的。 作者知道，與術(shù)后TPN相比，腸內(nèi)營養(yǎng)與更好的結(jié)果相關(guān)。但是，在任何一項研究中都沒有非飼喂對照組的情況下，尚不清楚腸內(nèi)營養(yǎng)是否可提供特定的益處或TPN是否與并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān)。 有證據(jù)表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能會對呼吸功能產(chǎn)生不利影響。 有證據(jù)表明，嚴(yán)格控制高血糖與危重手術(shù)患者的預(yù)后更好有關(guān)。 營養(yǎng)不良，壓力緊張以及恢復(fù)正常飲食前的間隔很長，常常使腹部災(zāi)難及其手術(shù)治療復(fù)雜化。這些因素的結(jié)果是通過功能性蛋白質(zhì)的自體食人化以及相關(guān)的發(fā)病率和死亡率來產(chǎn)生免疫輕癱。某些患者的營養(yǎng)支持可能有助于減輕這些影響。在制造商，營養(yǎng)醫(yī)院服務(wù)或“ TPN團(tuán)隊”的推動下，當(dāng)前的趨勢是向手術(shù)患者不必要的過度喂食，從而增加發(fā)病率和成本。人工喂養(yǎng)是一把雙刃劍。因此，要謹(jǐn)慎謹(jǐn)慎。 “有些人似乎永遠(yuǎn)無法允許患者使用自然界設(shè)計的渠道來獲得營養(yǎng)?！捞峁┑氖澄锖鸵后w使組織能夠選擇并保持所需的食物，并拒絕對要求有害或過剩的食物?！?(William Heneage Ogilvie, 1887–1971) “在大多數(shù)情況下，不宜食用與患者相符的食物，不宜食用?！?(Mark M. Ravitch, 1910–1989) 參考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery
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