也許IHC在胃腸道中最重要的作用對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行分類。IHC通常用于定位轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位，并幫助對(duì)原發(fā)腫瘤（如SCC與腺癌）進(jìn)行分類。使用譜系特異性標(biāo)記物IHC也有助于低分化/未分化惡性腫瘤的診斷。這種方法最常用于從肝臟轉(zhuǎn)移病灶、腹膜種植或破壞正常管狀腸黏膜的腫瘤中獲得的標(biāo)本。與其他器官系統(tǒng)一樣，對(duì)于低分化或未分化的惡性腫瘤，應(yīng)運(yùn)用一組初始的免疫標(biāo)記物，以確定腫瘤的譜系：癌（細(xì)胞角蛋白AE1/3，OSCAR，CAM5.2），淋巴瘤（CD20，CD3），黑色素瘤（S-100蛋白，SOX10）和肉瘤（結(jié)蛋白，平滑肌肌動(dòng)蛋白，MDM2，ERG）。當(dāng)然，這個(gè)組合應(yīng)該根據(jù)具體的臨床病例進(jìn)行修改。胃腸道轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)是腺癌。典型的組合包括CK7、CK20和一些位點(diǎn)特定性標(biāo)記，如TTF-1和CDX2。本文將不全面討論CK7/CK20表型，但關(guān)于這一主題的有幾個(gè)好的觀點(diǎn)?？赡苄枰鄳?yīng)的乳腺（GATA3，ER，PR）、婦科（PAX8，ER，PR）和前列腺癌（PSA，NKX3.1）標(biāo)記物。一般來(lái)說(shuō)，CK7/20表型與一個(gè)或多個(gè)額外的位點(diǎn)特異性標(biāo)記結(jié)合，足以定位原發(fā)部位。對(duì)于無(wú)明顯腺體形成的低分化癌，可根據(jù)腫瘤的臨床病史和腫瘤形態(tài)學(xué)，結(jié)合鱗狀細(xì)胞分化標(biāo)志物（p63、p40、CK5/6）、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CgA）、尿路上皮標(biāo)志物（GATA3、p63）和腎標(biāo)志物（PAX8）來(lái)提示分化方向。
（一）鱗癌與腺癌鑒別的免疫標(biāo)志物
區(qū)分低分化腺癌和鱗癌是一個(gè)常見的難點(diǎn)，尤其是在食道。區(qū)分這兩個(gè)疾病對(duì)圍手術(shù)期、術(shù)前治療以及IV期癌癥的治療都有意義。新輔助化療或新輔助放化療是治療食管腺癌的最佳方法。圍手術(shù)期化療也可用于下三分之一或胃食管交界處的可手術(shù)腺癌患者。相比之下，食管鱗狀細(xì)胞癌可以單獨(dú)用放化療法，手術(shù)保留治療可能局部病變持續(xù)或復(fù)發(fā)。在DiMaio及其同事的一項(xiàng)研究中，作者評(píng)估了一組免疫組化標(biāo)記物來(lái)區(qū)分食管SCC和腺癌。他們發(fā)現(xiàn)CK5/6（敏感性98%，特異性87%）和p63（敏感性100%，特異性90%）能夠識(shí)別大多數(shù)SCC。此外，雖然p63或CK5/6染色在腺癌中很少觀察到，但這些標(biāo)記物的表達(dá)是相互獨(dú)立的。因此，鑒于p63和CK5/6在檢測(cè)SCC中的作用，作者認(rèn)為CK5/6和p63標(biāo)記物陰性則排除了SCC，支持了腺癌的診斷。有報(bào)道顯示在診斷鱗狀細(xì)胞癌尤其是肺部鱗狀細(xì)胞癌方面p40比p63具有優(yōu)越性。SCC幾乎總是p63陽(yáng)性，然而，各種非SCC腫瘤也可能表現(xiàn)出一些反應(yīng)性，包括肺腺癌、某些肉瘤和淋巴瘤。常用克隆A4A的p63抗體可識(shí)別該蛋白的ΔNp63和TAp63亞型。p40抗體只針對(duì)ΔNp63亞型。只有少數(shù)研究比較了p63和p40在胃腸道癌中的表達(dá)。例如，Mochizuki和他的同事研究了胃食管連接處15例 SCC和26例腺癌，發(fā)現(xiàn)p63和p40對(duì)SCC的敏感性均為100%。然而，p40的特異性（88%）高于p63（46%）。Brown等人比較了一組SCC（n=25）和腺癌（n=24）中p40、p63和CK5/6在不同胃腸道原發(fā)灶的表達(dá)。p63在所有SCC和12.5%的腺癌中均有表達(dá)，p40在92.5%的SCC和4.1%的腺癌中有表達(dá)。CK5/6在96.2%的SCC和20.9%的腺癌中呈陽(yáng)性。在本研究的基礎(chǔ)上，p63是鱗狀細(xì)胞分化的一個(gè)更敏感的標(biāo)志物，而p40則更為特異（圖2）。然而，由于缺乏檢查胃腸道p40的研究，需要更多的工作來(lái)評(píng)估其作為獨(dú)立診斷標(biāo)記物的實(shí)用性。實(shí)際工作中，當(dāng)試圖區(qū)分鱗癌和腺癌時(shí)，最好包括p63、CK5/6和p40這一組合。
圖2：食管鱗狀細(xì)胞癌（A），CK5/6（B）和p63（C）陽(yáng)性，p40（D）陰性。
（二）產(chǎn)生α-甲胎蛋白的癌
盡管絕大多數(shù)胃癌是腸型或彌漫型，但一些不常見的胃癌亞型需要輔助檢查才能確診。一種罕見的胃癌亞型以產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP）為特征。產(chǎn)生AFP的癌占胃癌的2.7%～5.4%。這些腫瘤特別具有侵襲性，因?yàn)樗鼈兘?jīng)常出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，與普通型腺癌相比預(yù)后不良。
在組織學(xué)上，這些腫瘤表現(xiàn)出兩種不同的形態(tài)，即具有肝樣分化和胎兒型分化的細(xì)胞。產(chǎn)生AFP的癌具有肝樣分化時(shí)類似于肝癌，呈實(shí)性巢狀或小梁狀生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞多角形，胞質(zhì)豐富嗜酸性?？梢娔懼?。這些通常被稱為胃的肝樣腺癌。胎兒型分化的特點(diǎn)是瘤細(xì)胞呈柱狀，胞質(zhì)透亮，呈管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)。這些形態(tài)可能相互混合，并且與更普通型的腸型腺癌間存在移形區(qū)。顧名思義，產(chǎn)生AFP的癌AFP呈陽(yáng)性。除AFP外，許多腫瘤同時(shí)表glypican-3和SALL4（圖3）。Ushiku等人對(duì)101例胃癌檢測(cè)glypican-3的表達(dá)，其中大約一半的胃癌表現(xiàn)為肝樣或胎兒型分化。glypican-3陽(yáng)性病例中只有25%表達(dá)AFP。然而，鑒于它們的形態(tài)和侵襲行為，作者認(rèn)為glypican-3陽(yáng)性和AFP陰性的癌也可能屬于這一類。需要更多的工作來(lái)確定最佳方法定義這一類別腫瘤，以及是否應(yīng)該基于形態(tài)學(xué)、一個(gè)或多個(gè)癌胚蛋白的表達(dá)，或者兩者的結(jié)合。
圖3 產(chǎn)生甲胎蛋白的胃癌：活檢顯示有兩種不同形態(tài)的腫瘤。管狀生長(zhǎng)模式，單個(gè)細(xì)胞呈柱狀，胞質(zhì)透亮（A）。這些細(xì)胞SALL4呈彌漫性陽(yáng)性（B）。在其他區(qū)域，腫瘤表現(xiàn)出更多的肝樣形態(tài)，其特征是細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性和小梁生長(zhǎng)模式（C）。這些區(qū)域SALL4陽(yáng)性（D）。
具有肝樣特征的產(chǎn)生AFP的癌與HCC的鑒別值得進(jìn)一步討論。具有肝樣特征的產(chǎn)生AFP的癌常轉(zhuǎn)移到肝臟，因此，可與HCC非常相似。臨床結(jié)果可以作為初步提供幫助。已知肝病患者的明顯腫塊最可能是肝癌。相比之下，健康肝臟中的多發(fā)性肝臟腫塊，同時(shí)伴有胃腫塊，高度提示胃原發(fā)累及肝臟。從形態(tài)學(xué)上看，這兩個(gè)疾病是不可區(qū)分的。即使在IHC的幫助下，具有肝樣特征的產(chǎn)生AFP的癌也很難與HCC鑒別。具有肝樣特征的胃腺癌通常對(duì)肝細(xì)胞標(biāo)志物陽(yáng)性，包括AFP、HepPar-1、精氨酸酶-1和白蛋白。然而，SALL4被證明在這一區(qū)別中是有幫助的。Ushiku及其同事比較了SALL4在338例胃癌、60例HCCs、48例膽管細(xì)胞癌和31例產(chǎn)生AFP的胃癌（包括18例以肝樣為主）中的表達(dá)。所有HCCs均表達(dá)SALL4，78%的胃腺癌為陽(yáng)性。同樣，Ikeda和他的同事比較了產(chǎn)生AFP的胃癌（n=20）和同時(shí)患肝癌膽管癌（n=20）中SALL4的表達(dá)。95%的產(chǎn)生AFP的胃癌表達(dá)SALL4，而同時(shí)患肝癌膽管癌中SALL4陽(yáng)性率為0%。因此，SALL4對(duì)具有肝樣特征的產(chǎn)生AFP癌的診斷具有特異性，不過(guò)并不完全敏感。
（三）SATB2在腺癌診斷中的應(yīng)用
SATB2是一種DNA結(jié)合蛋白，最初發(fā)現(xiàn)于成骨細(xì)胞譜系的形成中。多種研究表明，SATB2在闌尾和直腸上皮細(xì)胞中也有表達(dá)，約在這些部位起源的85%～95%腺癌中有表達(dá)。SATB2可用于鑒別結(jié)直腸和闌尾來(lái)源的低分化腺癌，其有時(shí)會(huì)失去其特有的細(xì)胞角蛋白和CDX2表達(dá)（圖4）。例如，在一項(xiàng)對(duì)18例結(jié)腸髓樣低分化癌的研究中，89%的病例SATB2陽(yáng)性表達(dá)，而CK20和CDX2分別只有28%和67%。
圖4：患者，55歲，男性，有直腸腺癌病史，表現(xiàn)為門靜脈周圍淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)活檢顯示浸潤(rùn)性腺癌（A），CK20陽(yáng)性（B），CDX2陰性（C），SATB2陽(yáng)性（D）。總的來(lái)說(shuō)，免疫組化顯示患者直腸原發(fā)性轉(zhuǎn)移。
SATB2之所以越來(lái)越受歡迎，部分原因是它能夠區(qū)分結(jié)腸闌尾腺癌和卵巢腺癌。原發(fā)性卵巢黏液腺癌很難與大腸或闌尾原發(fā)性卵巢繼發(fā)病變相鑒別。有多種線索可以幫助區(qū)分這一點(diǎn)。有利于判斷為轉(zhuǎn)移的病理因素包括雙側(cè)卵巢受累、腫瘤>10cm、腫瘤表面受累、浸潤(rùn)性基質(zhì)受累、血管侵犯和印戒細(xì)胞的存在。CK7、CK20和CDX2組合免疫組化檢測(cè)通常有助于鑒別?？偟膩?lái)說(shuō)，大多數(shù)卵巢腫瘤CK7陽(yáng)性，CK20和CDX2陰性表達(dá)。然而，黏液性卵巢腫瘤更可能顯示CK7+/CK20+或甚至CK7-/CK20+。CDX2對(duì)結(jié)腸和闌尾腺癌的敏感性高（92%），但特異性稍差，因?yàn)樗?0%的黏液性卵巢腫瘤中也呈陽(yáng)性。然而，CDX2在卵巢黏液性腫瘤中通常呈片狀弱陽(yáng)性，彌漫性核染色診斷結(jié)腸或闌尾起源腫瘤，但僅7%病例陽(yáng)性。正?；蚰[瘤性卵巢上皮細(xì)胞不表達(dá)SATB2。Stickland及其同事的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SATB2在卵巢黏液癌中的表達(dá)率為1/20，20例卵巢黏液交界性腫瘤均為陰性表達(dá)。相比之下，SATB2在闌尾起源的腫瘤中的表達(dá)率為93.8%。同樣，Moh和他的同事研究了大量卵巢腫瘤：黏液性囊腺瘤（n=22）、黏液交界性腫瘤（n=60）、黏液性腺癌（n=17）和子宮內(nèi)膜樣腺癌（n=72）。他們發(fā)現(xiàn)SATB2在5/177（3%）卵巢腫瘤中表達(dá)。有趣的是，這些腫瘤中有4個(gè)與畸胎瘤成分有關(guān)，SATB2表達(dá)可能是由病變內(nèi)的腸畸胎瘤成分引起的。相反，SATB2在75%的結(jié)直腸腺癌、80%的低級(jí)別闌尾腫瘤和100%的高級(jí)別闌尾腺癌中表達(dá)。SATB2也有助于定位卵巢Krukenberg腫瘤的起源。大多數(shù)Krukenberg腫瘤表現(xiàn)為胃腸道轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)于卵巢病例罕見。胃是最常見的原發(fā)部位（75%），其次是結(jié)直腸（11%），乳腺、闌尾和膽囊/膽管（共3%）。Krukenberg腫瘤累及卵巢可能是患者最初的表現(xiàn)，原發(fā)灶的定位可能是一個(gè)挑戰(zhàn)。Yang和他的同事對(duì)70例Krukenberg腫瘤研究，發(fā)現(xiàn)SATB2在7/13（54%）結(jié)直腸原發(fā)癌和19/19（100%）腺癌杯狀細(xì)胞癌中，但只有1/27（4%）胃原發(fā)癌、1/5（20%）乳腺原發(fā)癌和1/3（33%）膀胱原發(fā)癌表達(dá)。因此，SATB2染色強(qiáng)烈支持闌尾或結(jié)直腸起源，實(shí)際上排除了胃原發(fā)性。
（四）胃腸道SWI/SNF復(fù)合物缺陷性癌
SWI/SNF復(fù)合物是一組與染色質(zhì)重塑有關(guān)的保守蛋白質(zhì)。至少有8個(gè)基因編碼這個(gè)復(fù)合體的成員。其中，SMARCB1（INI1）是研究最為廣泛的亞單位。SMARCB1缺乏見于惡性橫紋肌樣瘤、非典型畸胎瘤/橫紋肌樣瘤、上皮樣肉瘤、腎髓質(zhì)癌、上皮樣惡性周圍神經(jīng)鞘瘤、肌上皮癌和骨外黏液樣軟骨肉瘤。SWI/SNF復(fù)合物的其他亞單位（SMARCA2、SMARCA4、ARID1A）的抗體正變得越來(lái)越廣泛，缺乏屬于該復(fù)合物的其他蛋白表達(dá)的腫瘤也越來(lái)越受到重視。SWI/SNF復(fù)合物缺陷性癌在胃腸道少見（圖5）。在Agaimy等人的一系列研究中，作者描述了來(lái)自胃腸道的13例SWI/SNF復(fù)合缺陷性癌：結(jié)腸（n=5）、小腸（n=2）、小腸和大腸（n=1）、胃（n=3）、壺腹部（n=1）和食管胃交界處（n=1）。所有腫瘤均呈高度間變性的大中細(xì)胞，橫紋肌樣特征細(xì)胞不等，常有多形性瘤巨細(xì)胞。1例伴腺樣分化。只有1例與黏膜原位成分有關(guān)。SWI/SNF成分IHC顯示SMARCB1（5/13）、SMARCA2（10/13）、SMARCA4（2/13）和ARID1A（2/13）丟失。一些腫瘤顯示多個(gè)SWI/SNF成分丟失。例如，所有SMARCB1缺陷腫瘤對(duì)SMARCA2也呈陰性。有趣的是，2例微衛(wèi)星不穩(wěn)定，MLH1和PMS2蛋白丟失。鑒別這些腫瘤的臨床意義尚不完全清楚。一般來(lái)說(shuō)，SMARCB1缺乏與侵襲性臨床行為有關(guān)。然而，由于缺乏數(shù)據(jù)，尚不清楚這是否適用于胃腸道癌。有趣的是，Agaimy等人對(duì)具有橫紋肌樣形態(tài)的胃腸道癌進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，確定了29/35的患者（83%）在12個(gè)月內(nèi)死于疾病。根據(jù)橫紋肌樣形態(tài)，他們推測(cè)這些腫瘤可能存在SWI/SNF缺陷。需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證這一假設(shè)，特別是針對(duì)SWI/SNF復(fù)合物的更特異的抗體運(yùn)用于診斷。
圖5 胃腸道INI1缺陷性癌。胃活檢顯示一種低分化腫瘤浸潤(rùn)固有層（A）。這些細(xì)胞表達(dá)CAM5.2（B），缺乏INI1表達(dá)（C）。黑色箭頭突出顯示腫瘤細(xì)胞。
