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焦點(diǎn)問(wèn)題---麻醉！ 局麻派-三大理由： 事實(shí)真的是這樣嗎？？？ 局部麻醉與疼痛 三個(gè)最痛的步驟：
改良一：局麻藥物的改良應(yīng)用
方法很多，效果不佳 可能導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)根阻滯從而影響術(shù)中對(duì)神經(jīng)損傷的判斷！！ 局麻仍存在問(wèn)題：
局麻下，患者長(zhǎng)時(shí)間處于緊張、焦慮狀態(tài)，加之對(duì)于疼痛的恐懼心理等多種不良因素刺激可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進(jìn)而誘發(fā)潛在的心腦血管意外（劉艷軍，2015） 相關(guān)研究也進(jìn)一步證實(shí)：在疼痛最為嚴(yán)重的幾個(gè)手術(shù)步驟中約2-3%的患者會(huì)出現(xiàn)心率>100次/分，血壓>140mmHg的情況（曾月東，2016） 改良二：多重麻醉技術(shù) 近幾年來(lái)，幾乎所有相關(guān)于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的文獻(xiàn)都開(kāi)始在術(shù)中采用二重麻醉（局麻+靜脈鎮(zhèn)靜），甚至三重麻醉（局麻+硬膜外麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜） （Ahn，2016）以改善圍手術(shù)期疼痛（劉學(xué)起，2016；Ok，2016 ）、對(duì)抗焦慮（Ahn，2016；Ok，2016） 、記憶遺忘（胡平，2016），降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（胡平，2016；Sairyo, 2014；劉艷軍，2015；嵇海龍，2015 ），以及減少術(shù)后患肢感覺(jué)異常（ Ok，2016 ） 目前, 二重麻醉（局麻+靜脈鎮(zhèn)靜）已成為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的主流麻醉方式
麻醉醫(yī)生擔(dān)憂的問(wèn)題：“鎮(zhèn)靜深度難以掌握” 盡管相較于局部麻醉，加用靜脈鎮(zhèn)靜可以給予患者更好的術(shù)中體驗(yàn)，但是由于缺乏監(jiān)測(cè)手段，因而極易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不足（17.5%）或鎮(zhèn)靜過(guò)度（7.5%）的出現(xiàn)（嵇海龍，2015）
* 延遲出現(xiàn)（delayed emergence）：部分患者在術(shù)后至少3個(gè)小時(shí)后才會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)疼痛——而這嚴(yán)重影響了術(shù)中神經(jīng)損傷的判斷（Ok，2016）。 全麻 全麻的理由：
1、醫(yī)患雙方都會(huì)有較好的治療體驗(yàn)
2、全麻可以適當(dāng)擴(kuò)大內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)癥 由于不用再考慮疼痛與時(shí)間這個(gè)關(guān)鍵性的阻礙因素，因此對(duì)于多節(jié)段退變，或嚴(yán)重椎管狹窄伴骨化的病人也便可以使用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療了！ 病例1： 基本信息：高某某，男，41歲，雙側(cè)腰腿痛半年余 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5, L5-S1） VAS：7分
術(shù)后6小時(shí)，患者VAS評(píng)分：1分 病例2： 基本信息：男性，28歲，左側(cè)腰痛伴放射痛1月余 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5, L5-S1） VAS：8分
L4-5 節(jié)段
L5-S1節(jié)段
術(shù)后6小時(shí)，患者VAS評(píng)分：1分 3、骨科醫(yī)師的習(xí)慣問(wèn)題
病例： 基本情況：孟女士 ，38歲，下腰痛伴左下肢麻木行走受限7個(gè)月，加重1個(gè)月 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L5-S1） VAS：7分
（1）熟悉解剖從而使得定位及通道置入更簡(jiǎn)單迅速
（2）鏡下操作視角與平時(shí)開(kāi)放手術(shù)相似，結(jié)構(gòu)顯露清晰
手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：25分鐘 術(shù)后6小時(shí)，患者VAS評(píng)分：1分 全麻的短板：
術(shù)中神經(jīng)損傷的警示：
★然而，相對(duì)于全麻（4-6%），局麻（3%）并沒(méi)有能夠明顯降低神經(jīng)損傷的發(fā)生（Sasani，2007；Zang，2010）。 改良措施： 全麻+肌電監(jiān)護(hù)=舒適+安全 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)： 目前多采用自發(fā)肌電圖（sEMG）進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中監(jiān)測(cè)（L3-S1），其優(yōu)勢(shì)在于隨時(shí)監(jiān)測(cè)、不需術(shù)中停頓、特異性高、沒(méi)有假陽(yáng)性（徐勇，2016；胡楷，2015），但EMG只能監(jiān)測(cè)神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能！ 而很多脊柱內(nèi)鏡患者術(shù)后多出現(xiàn)下肢暫時(shí)性的感覺(jué)異常/麻木，這歸因于術(shù)中置入通道和旋轉(zhuǎn)通道時(shí)對(duì)于背根神經(jīng)節(jié)的刺激（Chun，2016；Ok，2016）；因此，可使用H-reflex監(jiān)測(cè)，以此監(jiān)測(cè)（L4，L5及S1神經(jīng)根）感覺(jué)傳導(dǎo)通路是否在術(shù)中遭遇刺激。
病例： 基本信息：女性，41歲，反復(fù)右側(cè)腰腿痛3月余 查體：右側(cè)足背伸及拇趾背伸肌力Ⅳ。右足背及足底中部皮膚感覺(jué)輕度減退。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（+）。 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5）
治療：全麻下椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)
sEMG監(jiān)護(hù)
置管過(guò)程中刺激上位神經(jīng)根，記錄到運(yùn)動(dòng)單位電位，調(diào)整管道方向后好轉(zhuǎn)。
摘除髓核過(guò)程中，髓核鉗張開(kāi)時(shí)記錄到一串爆發(fā)的運(yùn)動(dòng)單位電位。提示醫(yī)師刺激到上方神經(jīng)根。術(shù)后患者癥狀完全好轉(zhuǎn)。 病例： 基本信息：女性，67歲，腰痛伴左下肢放射痛2月余 查體：左下肢足背伸及拇趾背伸肌力Ⅳ級(jí)，左足背及足底中部感覺(jué)輕度減退。左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°（+）。 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5）
治療：全麻下椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)
sEMG監(jiān)護(hù)
分離黃韌帶和硬膜外脂肪過(guò)程中，記錄到一串運(yùn)動(dòng)單位電位。提示刺激到神經(jīng)根。
tEMG聯(lián)合監(jiān)護(hù)
刺激探頭刺激黃韌帶時(shí)，沒(méi)有記錄到運(yùn)動(dòng)單位電位。刺激神經(jīng)根時(shí)，記錄到運(yùn)動(dòng)單位電位。 術(shù)后減壓徹底與否的判斷：
盡管沒(méi)有不同麻醉下手術(shù)療效的對(duì)比研究，但根據(jù)數(shù)篇meta分析的結(jié)果來(lái)看：全麻與局麻患者術(shù)后VAS及MacNab評(píng)分改善情況并沒(méi)有太大差異（Mu，2015；Ohya，2016；Li，2016）。因此，對(duì)于全麻而言，即便無(wú)法在術(shù)后即刻評(píng)估減壓是否徹底，也并不影響最終的療效！ 全麻術(shù)中我們?nèi)匀挥蟹椒▉?lái)判斷神經(jīng)松解是否徹底?。?！
病例1： 基本信息：女性，53歲 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L5-S1） 手術(shù)：椎板間入路
病例2： 基本信息：女性，28歲 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5） 手術(shù)：椎間孔入路
病例3： 基本信息：女性，44歲 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L5-S1） 手術(shù)：椎板間入路
病例4： 基本信息：男性，33歲 診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L5-S1） 手術(shù)：椎板間入路
Passacantilli等甚至認(rèn)為：“General anesthesia offers the advantage of enabling the surgeon to evaluate the patient right after his/her awakening.”（ Passacantilli ，2016） 總結(jié)
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