由于糖尿病所引起患者以疼痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，稱為糖尿病痛性神經(jīng)病變。糖尿病人群約30%-80%合并周圍神經(jīng)病變，其中16%-26%伴有疼痛癥狀。

糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機制涉及神經(jīng)系統(tǒng)各個方面，病因復(fù)雜。這類患者有腿腳、手、甚至軀干的自發(fā)性疼痛或刺激誘發(fā)性疼痛，臨床癥狀可表現(xiàn)為燒灼樣、針刺樣、電擊樣等各種說得出或說不上來的疼痛感，更甚者有痛覺過敏、夜間加重，造成痛不欲生、夜不能寐，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、限制日?；顒?，并且可導(dǎo)致患者情緒抑郁、焦躁不安，影響社交，甚至抑郁癥導(dǎo)致自殺傾向。

神經(jīng)痛可以說是糖尿病最難治的一類并發(fā)癥，堪稱糖友們生命中不能忍受之“痛”。其主要表現(xiàn)形式有：

患者的疼痛通常出現(xiàn)在四肢末端，下肢較上肢多見，遠(yuǎn)端重于近端，往往夜間加重。臨床癥狀可表現(xiàn)為（圖1）：

感覺異常：如肢端麻木感，蟻行感，針刺樣、刀割樣、燒灼樣、觸電樣、鉆鑿樣疼痛，踩棉花感等。

感覺減退：輕者有戴手套、穿襪子的感覺，嚴(yán)重者對冷、熱、痛的刺激毫無知覺，這種病人由于缺乏下意識的自我保護(hù)反應(yīng)，因而很容易受傷。

感覺過敏：與感覺減退相反，這類患者對于輕微的冷、熱、觸、碰等外來刺激就會表現(xiàn)得特別敏感。例如蓋被子、穿衣服褲子的時候，因為皮膚與外物接觸而覺得十分疼痛，難以忍受。

自發(fā)性疼痛：有的病人表現(xiàn)為靜息痛，夜間疼痛尤為劇烈，嚴(yán)重影響患者的睡眠以及生活質(zhì)量，還容易引起病人情緒異常，嚴(yán)重者可致抑郁、焦慮，甚至自殺傾向。

在用臨床癥狀評分、音叉、尼龍絲、大頭針、溫度覺等體征檢查、肌電圖、血管超聲等方法確診痛性糖尿病神經(jīng)病變后，要怎么解決困擾糖友們疼痛的問題呢？過去，痛性神經(jīng)病變由于成因復(fù)雜，治療手段相對有限，約 40%患者未能得到有效診治。近年來，隨著對該病認(rèn)識的加深，新技術(shù)、新藥物的出現(xiàn)，糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療有了多種新手段。

目前對痛性神經(jīng)病變的治療策略，有以下七宗“最”：

痛性神經(jīng)病變的治療藥物主要分為兩大類：針對疼痛癥狀的藥物，以及針對病因及發(fā)病機制的藥物。鎮(zhèn)痛藥在糖尿病痛性神經(jīng)病變治療中的重要性不言而喻，指南推薦的選擇流程如下： 

由于鎮(zhèn)痛藥的療效和耐受性存在明顯個體差異，因此需要個體化用藥，而且通常需要聯(lián)用才能獲得理想的效果。

普瑞巴林是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的藥物，被美國、歐洲、亞洲等各大指南推薦用于糖尿病神經(jīng)痛的治療。諸多臨床研究結(jié)果證實，普瑞巴林對至少 30%~50% 研究人群有很好的改善疼痛作用，主要通過與電壓依賴性鈣離子通道結(jié)合，阻斷鈣離子通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。普瑞巴林起效快，在治療范圍（每天 150~600 mg），具有劑量-吸收線性關(guān)系，可以通過減少起始量，逐漸增加劑量，減弱其不良反應(yīng)。

許多因為痛性神經(jīng)病變而到內(nèi)分泌科就診的病人，在看到接診醫(yī)生開出的藥物中包括抗抑郁藥（例如阿米替林、度洛西?。r會感到非常疑惑，內(nèi)分泌科醫(yī)生為什么給我開精神類藥品？難道是懷疑我心理有問題嗎？

其實，就像上述流程圖中顯示的，抗抑郁藥在痛性神經(jīng)病變的治療中，處于一線用藥的地位，被推薦用于初始治療。鹽酸度洛西汀是美國FDA批準(zhǔn)的首個用于緩解糖尿病神經(jīng)痛 的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）。而且，由于痛性神經(jīng)病變常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、情緒低落等癥狀，抗抑郁藥在止痛的同時，還可以改善這些癥狀，讓病人心情更輕松。

盡管阿片類藥物在緩解神經(jīng)痛方面的作用已經(jīng)證實，特別是新型阿片類如曲馬多、羥考酮等。但該類藥即使短期應(yīng)用，也有較高的成癮、濫用以及其他副作用，因此不作為一線選擇。僅在嘗試上述三種藥皆沒取得理想效果情況下才考慮使用。

氧化應(yīng)激是導(dǎo)致包括糖尿病周圍神經(jīng)病變在內(nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機制。因此抗氧化應(yīng)激藥物無疑是最有針對性的，代表藥物例如α-硫辛酸，是國內(nèi)外推薦使用的DPN“治本”良藥。α-硫辛酸是一種強抗氧化劑 , 通過清除自由基，抑制神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)血液供應(yīng)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增加神經(jīng) Na⁺ -K⁺ -ATP 酶活性等多種機制緩解神經(jīng)痛癥狀。多項臨床試驗證實，α-硫辛酸對 DPN 的治療安全、有效，尤其600 mg/d靜脈應(yīng)用或長期口服，能有顯著緩解燒灼發(fā)燙、針刺感等疼痛癥狀。

辣椒素是辣椒辛辣的主要成分物質(zhì)，早在20世紀(jì)，人們就發(fā)現(xiàn)其是一種具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，在難治性疼痛類疾病中具有獨特的治療價值。辣椒素可以通過表面浸潤的方式被人體吸收，以辣椒素為主要成分的制劑如乳膏、貼劑等已經(jīng)在許多疾病的臨床治療中開展應(yīng)用，在糖尿病痛性神經(jīng)病變中，研究顯示0.025% 辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼外用，可減少受損神經(jīng) C 纖維的 P物質(zhì)，起到一定的止痛效果。局部外涂或外敷，起初可能有燒灼感和不適，大約 4 周后緩解，最長療程 6~8 周。

除了藥物之外，還有一些物理治療方法，如如經(jīng)皮神經(jīng)電磁刺激(FREMS)或脊髓植入電刺激電極，激光療法、針灸/穴位注射等； 外科醫(yī)生也有一些手術(shù)的手段，例如周圍神經(jīng)松解術(shù)、阻斷術(shù)，通過切開肌纖維或韌帶組織或進(jìn)行病變神經(jīng)纖維阻斷，以達(dá)到改善神經(jīng)纖維血液供應(yīng)和抑制痛覺傳導(dǎo)的目的，對一些重癥患者，可以采用。

當(dāng)然，除了借助藥物和技術(shù)的力量以外，解決痛性神經(jīng)病變的策略基礎(chǔ)首先要控制血糖、血脂異常、吸煙等危險因素，需要患者注意培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。比如，要穩(wěn)控血糖，高血糖的內(nèi)環(huán)境是神經(jīng)病變的始作俑者，因此，養(yǎng)成定期監(jiān)測血糖的習(xí)慣很關(guān)鍵，更進(jìn)一步的要求是保持血糖的穩(wěn)定。同時要減重降脂：肥胖與糖尿病神經(jīng)病變息息相關(guān)，飲食控制及適當(dāng)運動都是減體重降血脂有效的手段。研究提示，體重減輕5%～10%便可大大降低神經(jīng)病變的發(fā)生率，對于已經(jīng)出現(xiàn)足部神經(jīng)痛的患者來說，體重減輕還可減少對足底的壓力。最后，戒煙限酒，去除不良嗜好：因為吸煙不僅是心血管疾病的危險因素，也是神經(jīng)病變的危險因素之一。酒精可影響血糖水平，還會升高甘油三酯水平，久之影響神經(jīng)系統(tǒng)，因此不推薦糖友飲酒。

絕大部分糖友經(jīng)過規(guī)范治療后，疼痛癥狀都能顯著緩解。但是，神經(jīng)痛仍難以“根治”，需要堅持用藥或根據(jù)止痛反應(yīng)調(diào)整為其他藥物。而且，病友們治療過程需要注意以下幾點：

鎮(zhèn)痛藥物常需數(shù)周時間才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，疼痛癥狀往往需要治療1~2周后才開始減輕，因此4～8周的藥物治療是基本療程，糖友不要急于求成，頻繁換藥。

要注意自己的用藥療效和不良反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的消化道、精神、血壓等副作用（見下表所示）時，告知醫(yī)生，及時停藥。

而屬于二線用藥的阿片類藥物使用極有可能產(chǎn)生依賴性，不宜長期使用。

總之，糖尿病痛性神經(jīng)病變，在治更在于防，了解了上述的各種危險因素，就要從日常加以控制，包括注意自己的生活方式，控制好血糖、血脂，還要戒煙限酒，以避免這種惱人的疼痛“找上門來”，一旦有了病變，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極治標(biāo)、治本藥物結(jié)合，雙管齊下，早日擺脫疼痛的困擾。