厚膩苔丨形成機(jī)制、分類、治療

彼案 2019-11-19

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厚膩苔概述

從舌苔的形態(tài)方面，厚膩苔是指膩苔之中較厚者。不能透過舌苔見到舌質(zhì)，稱為厚苔；苔質(zhì)致密，顆粒細(xì)小，融合成片，如有油膩之狀，中厚邊薄，緊貼舌面，揩之不去，稱為膩苔。可知厚苔的特點(diǎn)是厚，而膩苔的特點(diǎn)是中厚邊薄，根據(jù)“中厚”的程度，又可分薄膩苔、厚膩苔。厚膩苔即為膩苔之中較厚者。此描述與《察舌辨證新法》所載“厚膩則中心稍厚，其邊則薄，無毛孔，無顆粒，如以光滑之物刡刮一過者”相一致。從津液的多寡來區(qū)分，厚膩苔應(yīng)是介于厚滑苔與厚腐苔之間；從舌苔厚度來區(qū)分，厚膩苔是介于腐苔與薄膩苔之間?！吨嗅t(yī)大辭典(第二版)》有關(guān)厚膩苔的詞條有“黃厚膩苔：舌苔黃膩而厚，是體內(nèi)濕熱俱盛之象”，另有詞條“厚白滑苔：苔白而厚，津液甚多”?？芍佁εc滑苔是兩種舌象，厚膩苔偏于干，厚滑苔偏于濕，兩者應(yīng)相鑒別。有研究認(rèn)為，膩苔起源于滑苔，可佐證此點(diǎn)。從舌的主病來看，厚膩苔兼具厚苔和膩苔的主病。厚苔主里證、痰濕、食積，是由胃氣夾濕濁、痰濁、食濁、熱邪等熏蒸，積滯舌面而成?！侗嫔嘀改稀份d：“苔垢薄者，形氣足；苔垢厚者，病氣有余”。膩苔主濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏，濕濁痰飲停聚舌面。綜合兩者，厚膩苔主里證、濕證、食積無疑。此外，《察舌辨證新法》中謂厚膩苔還可主“瘀血”。一項(xiàng)對(duì)痰濕體質(zhì)的患者進(jìn)行血液流變學(xué)的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)組的全血黏度的低切率值和紅細(xì)胞電泳時(shí)間高于非痰濕質(zhì)組，說明痰濕質(zhì)組存在微循環(huán)障礙。（楊光，陳光，王階.厚膩苔內(nèi)涵闡釋及臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2019，60(06)：472-476.）

厚膩苔分類

按舌苔厚膩程度大體分為厚膩苔和薄膩苔兩種，按照顏色則可分為白膩苔、黃膩苔和灰（黑）膩苔3種。白膩苔主濕痰證與食積不化；黃膩苔主濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰飲化熱，或食積熱腐等證；灰（黑）膩苔多主痰濕，苔灰主病略輕，苔黑主病較重，但兩者可相互轉(zhuǎn)化。

白膩苔：白膩苔多由中焦脾胃陽氣不振，以致飲食停滯，或?yàn)闈駶崽捣e之候?！?/span>敖氏傷寒金鏡錄》云：“寒濕本系陰邪，白為涼象，故舌苔白色。如白滑而膩者，濕與痰也。白滑濃膩者，濕痰與寒也”。故苔色白者多與濕、寒、痰有關(guān)。白膩苔也可見于消渴證，正如葉天士《溫?zé)嵴摗匪疲骸霸偕嗌习滋︷つ仭藵駸釟饩叟c谷氣相搏，土有余也。”

黃厚膩：苔黃而黏膩苔多為痰涎或濕濁與邪熱膠結(jié)之證。黃苔主熱，膩苔主濕，《傷寒指掌》中記載“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，從飲食中得之嗜酒人多此，苔必厚黃黏膩”，故黃膩苔多主濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰飲化熱、食積熱腐等證；若有夾垢或苔干澀深黃者，則為表邪入里之證。然黃厚膩苔并不純主濕熱，如濕郁脾陽，虛陽上浮，則也可見舌苔黃膩。而濕熱久蘊(yùn)，或寒濕內(nèi)停，舊苔浮罩舌面，也可表現(xiàn)為黃厚膩苔，但此苔主陰，“腎陰虛而見黃膩苔”

灰（黑）厚膩苔：灰、黑苔主病不盡相同，苔灰主病略輕，苔黑主病較重?！秱刚啤吩疲骸?/span>如白苔而兼帶灰黑色……此太陰在經(jīng)之濕邪”、“然亦有舌心灰黑而膩者，是屬胃熱蒸動(dòng)脾濕之癥矣”。如果灰苔黏膩，主痰濕內(nèi)阻，溫病兼挾痰濕之證，或伴其他險(xiǎn)惡證候，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨，治宜溫中燥濕、芳香清化。如雜癥而現(xiàn)黑滑苔者，則是濕飲傷脾，宜溫中和脾逐飲治之。若灰苔黏膩，主痰濕內(nèi)阻，治宜溫中燥濕、芳香清化。

厚膩如積粉：若舌苔滑膩厚如積粉，且舌質(zhì)紫絳，多由濕濁內(nèi)蘊(yùn)又復(fù)感外邪引發(fā)。濕熱由表入里，濕熱穢濁極甚，郁閉膜原，濕濁上泛而見白厚膩而干之舌苔，或白如積粉，為積粉苔，病情兇險(xiǎn)，為疫毒深重之象，可宣化濕辟濁兼清熱，用達(dá)原飲開達(dá)膜原，使病邪從表解。（劉桃麗，賴紀(jì)才，李輝，張耿鵬，秦鑒.厚膩苔的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2018，37(12)：114-116.１）　

厚膩苔的治療

健脾化（燥）濕：

脾主運(yùn)化水濕，防止水液在體內(nèi)發(fā)生不正常的停留，從而維持人體水液代謝的相對(duì)平衡，這也是脾虛生濕的發(fā)病機(jī)理。清代浙江名醫(yī)吳坤安說“舌之苔，為蒸脾濕上潮而生”，《素問·至真要大論》中病機(jī)十九條曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可見厚膩苔的治療當(dāng)以治脾為首要。筆者認(rèn)為健脾有兩層含義，即脾氣及脾陽，脾氣旺盛，則推動(dòng)水液運(yùn)行之功能正常，常選白術(shù)、山藥、白扁豆等；對(duì)于頑固性厚膩苔患者，病程日久，濕邪為患，易阻遏陽氣，若無明顯熱象，酌情佐以少量溫補(bǔ)脾陽的藥物如干姜，促進(jìn)脾氣的推動(dòng)，有異曲同工之妙?！捌⑾苍飷簼瘛?，燥濕藥性味多溫，適用于舌苔厚膩滑者，以蒼術(shù)、厚樸為代表。

芳香化濕：

濕邪有內(nèi)濕及外濕之分，脾虛之人除有濕濁內(nèi)阻中焦，常易受外濕之邪侵襲，“土愛暖而喜芳香”，故用芳香之品能醒脾化濕，如藿香、佩蘭之品，有化濕及解表之功，適用于素有脾虛又感受外濕的患者。此兩味藥亦可應(yīng)用于濕邪困脾日久，癥見嘔惡、納呆、中滿等，雖無表證，與健脾類藥物配伍卻有點(diǎn)睛之妙。

利水滲濕：

利小便為祛除濕邪的途徑之一，具有此項(xiàng)作用的藥物味多甘淡，能滲、能利，服藥后能使小便通暢，尿量增多，濕邪自有出路。例如臨床常用茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉等，又如車前子、通草、瞿麥、萹蓄等具有利尿通淋功效的藥物，常用于因前列腺肥大或增生導(dǎo)致小便不利的老年男性患者，除通利小便外尚可祛除濕邪，此為一舉兩得。但此類藥物易耗傷津液，對(duì)陰虧津少、腎虛遺尿，宜慎用或忌用。

行氣化痰：

濕、痰均是機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，就形態(tài)而言，稠濁者為痰，濕乃水液彌散浸漬于人體組織中的狀態(tài)，多數(shù)情況下濕、痰不能截然分開，故常統(tǒng)稱為“痰濕”，其致病有時(shí)可直接視之可見，觸之可及，聞之有聲，如咳嗽之咯痰、喘息之痰鳴等；有時(shí)卻直接視之不見，觸之難及，聞之無聲，如頭暈?zāi)垦?、心悸、神昏等。因此可根?jù)患者癥狀辨證選擇化痰藥如半夏、白芥子、桔梗、貝母、栝樓等。濕、痰均為陰邪，易阻滯氣機(jī)，“氣行則水行”，只有氣機(jī)調(diào)暢、升降正常，才能推動(dòng)水液運(yùn)行。

消食導(dǎo)滯：

舌苔是胃氣上蒸舌面而生，故食積患者亦可見到厚膩舌苔，這是由于各種原因?qū)е缕⑽高\(yùn)化功能失?；虼竽c傳導(dǎo)不利，食滯胃腸，濁陰不降，胃氣夾雜濁邪上蒸于舌面。癥見脘腹脹滿、頻繁噯氣、大便秘結(jié)或不暢等，常用保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等方藥加減，其中筆者循張錫純思路，喜用雞內(nèi)金。雞內(nèi)金為雞之脾胃，善化瘀積，健補(bǔ)脾胃，需研末口服，配伍白術(shù)、陳皮、山楂、麥芽之品，增強(qiáng)其消積化滯之力。如有大便秘結(jié)者，可配伍大黃、芒硝等，使大便通、糟粕除，濁邪自有出路。

滋腎養(yǎng)陰：

很多老年患者的厚膩苔非常頑固，使用常規(guī)辨證思路無法使其消退。若考慮病久損及肝腎，而見舌苔厚膩，舌質(zhì)干燥，或僅見舌苔某一部分厚膩，患者訴口舌干燥，可使用滋養(yǎng)肝腎陰的藥物如白芍、墨旱蓮、女貞子等，輔以養(yǎng)陰生津藥如麥冬、天花粉等。這是由于濕邪郁久化熱，傷及陰液，或長期使用溫燥類藥物而致津液不足，舌質(zhì)失濡，新苔無以化生。不少人認(rèn)為厚膩苔原本提示體內(nèi)濕邪為患，若使用大隊(duì)滋陰藥恐有助濕之弊，其實(shí)不然，陰液充足，新苔得以復(fù)生，厚膩之苔便可逐漸退去。

活血化瘀：

王琦教授早在九十年代對(duì)痰濕體質(zhì)的患者進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)組的全血黏度的低切率值和紅細(xì)胞電泳時(shí)間高于非痰濕質(zhì)組，甲皺微循環(huán)檢測(cè)顯示痰濕質(zhì)與非痰濕質(zhì)比較流態(tài)異常增多，管襻周圍滲出增多，以上結(jié)果說明痰濕質(zhì)組存在微循環(huán)障礙。筆者考慮厚膩苔多數(shù)情況下提示患者體內(nèi)有痰濕內(nèi)阻，雖然患者不一定是肥胖體質(zhì)，或者未見有形之痰，舌質(zhì)亦無明顯瘀象，曾嘗試借鑒王琦教授檢測(cè)結(jié)果，于化濕方藥中配伍活血化瘀類藥物，亦可收到良效，但仍需足夠病例進(jìn)行對(duì)照觀察才能夠客觀地評(píng)價(jià)化瘀藥物的應(yīng)用價(jià)值，此可謂辨證與辨病的結(jié)合。（王新漢，王曉翠，朱西杰.厚膩苔的臨床治療體會(huì)[J].陜西中醫(yī)，2012，33(10)：1440-1441.）

整理丨菟絲子

圖片丨菟絲子

校對(duì)丨蔓

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來自：彼案 > 《脈診斷（望）腹診》

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