小兒肺炎屬中醫(yī)兒科肺炎喘嗽范疇，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促鼻煽為主要特征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口抬肩、呼吸困難、顏面、口唇青紫等癥狀，即西醫(yī)學(xué)所稱支氣管肺炎疾病。該病多發(fā)于春季、秋季以及季節(jié)交替之時(shí)，屬于兒科臨床常見病和多發(fā)病，其中以1~3歲小兒多見。倪藹然系河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事兒科臨床工作五十余載，治療兒科諸多疾病見解獨(dú)到、療效顯著，尤其是運(yùn)用中藥湯劑配合中成藥治療小兒肺炎獨(dú)具特色。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將倪教授治療小兒肺炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

　　病因病機(jī)

　　外感病因：“小兒臟腑嬌嫩，形體未充，特賦異稟，易受外邪侵襲”，若正值季節(jié)交替、氣候驟變，加之家長(zhǎng)護(hù)理不當(dāng)，衣被增減失宜，致使小兒寒溫失調(diào)，外邪容易侵襲機(jī)體；或坐臥當(dāng)風(fēng)，或更衣脫帽，或沐浴當(dāng)風(fēng)，卒然受邪為患。肺開竅于鼻，在體合皮毛，外邪多從口鼻、腠理而入，影響肺的生理功能，而出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、氣急等癥狀。正如《幼科要略·春溫風(fēng)溫》所述：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多?！?/p>

　　內(nèi)傷病因：小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑在趨于成熟過(guò)程中，衛(wèi)外功能未固，抵抗能力較弱，若稟賦不足，體質(zhì)偏弱，更易引起發(fā)??；小兒脾常不足，若飲食不節(jié)則易傷脾胃，脾胃運(yùn)化不足，而致食積化熱、痰濕內(nèi)生，痰熱之邪上犯于肺，肺失宣降，又感外邪，從陽(yáng)化熱，兩陽(yáng)相得而發(fā)病。

　　病情演變：小兒為純陽(yáng)之體，疾病傳變迅速，外感邪氣后易入里化熱，內(nèi)傷脾胃易釀生痰熱而上犯于肺，故而疾病的急性期以邪犯肺衛(wèi)和邪熱亢盛或痰熱交阻為主，緩解期多由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

　　臨床診斷

　　兒科古稱“啞科”，因小兒多不能自言，又常不配合醫(yī)者，病情難以得知，故有“寧治十男子，不治一婦人；寧治一婦人，不治一小兒”的說(shuō)法。倪藹然認(rèn)為，小兒肺炎應(yīng)采用中醫(yī)望聞問(wèn)切，結(jié)合西醫(yī)視觸叩聽、生化指標(biāo)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的結(jié)果綜合確診。

　　臨床表現(xiàn)：由于病邪不同和個(gè)體稟賦，臨床癥狀表現(xiàn)輕重不等，根據(jù)小兒肺炎的病機(jī)特點(diǎn)可分為急性期和恢復(fù)期。

　　急性期：邪犯肺衛(wèi)和邪熱亢盛或痰熱交阻為主，常見癥狀：①發(fā)熱或不發(fā)熱（如新生兒），發(fā)熱一般在38~39℃之間，甚則可高達(dá)40℃。②刺激性干咳，或有痰鳴音咳嗽，可伴有嗆咳或嘔吐。③臨床癥狀以喘憋為主，甚則臥息不安。④聽診：此法是確定小兒肺炎的關(guān)鍵體征。肺部體征早期不明顯，僅有呼吸音粗糙，數(shù)日后可聞及濕啰音，背部?jī)煞蔚准凹怪暂^密集、深吸氣末更為清楚。

　　恢復(fù)期：實(shí)轉(zhuǎn)虛，多伴有體質(zhì)虛弱、食欲不振等。

　　輔助診斷：①血常規(guī)檢查：小兒肺炎分為細(xì)菌性感染和病毒性感染。細(xì)菌性肺炎時(shí)，血常規(guī)結(jié)果為白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，但有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細(xì)胞數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞比例增加，中性粒細(xì)胞比例無(wú)增高。②C反應(yīng)蛋白試驗(yàn)（CRP）：細(xì)菌性感染此值上升，升高與感染的嚴(yán)重程度呈正比。

　　治療方法

　　基于上述認(rèn)識(shí)，倪藹然運(yùn)用中藥湯劑配合中成藥治療小兒肺炎喘嗽獨(dú)具特色，總結(jié)桑菊飲、三拗湯、華蓋散及麻杏甘石湯等組方思路，自擬“小兒肺炎寧方”為基礎(chǔ)方，分期論治，并隨患兒癥狀、體征及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行加減配對(duì)。茲介紹如下。

　　分期論治

　　急性期：以祛邪為主，以解表清熱、宣肺平喘為治療原則，選用小兒肺炎寧方。

　　藥物組成：忍冬藤12g，連翹10g，桑葉10g，杏仁10g，魚腥草10g，黃芩10g，前胡10g，炙枇杷葉10g，陳皮10g，生甘草5g。

　　方中忍冬藤、連翹辛涼透表，兼有清熱之效，且忍冬藤走竄通絡(luò)之性較強(qiáng)，連翹有消癰散結(jié)之功，兩藥相伍，使體內(nèi)郁熱宣散透達(dá)于外；桑葉甘苦性涼，善走肺絡(luò)，清熱宣肺；杏仁苦溫，肅降肺氣，二藥相伍，直走上焦，一宣一降，以復(fù)肺宣發(fā)肅降之性；魚腥草微寒，獨(dú)歸肺經(jīng)，清熱解毒，消癰排膿，據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明魚腥草有抗菌、抗病毒、平喘作用；黃芩苦寒，清熱瀉火，善清肺熱。且現(xiàn)代藥理研究證明，黃芩有廣譜抗菌作用，對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌均有抑制作用。兩藥相伍，共奏清熱化痰，泄肺排膿之功。尤為一提的是魚腥草的用量應(yīng)隨肺熱咳嗽、痰黃黏稠輕重程度選擇，在10~20g之間；枇杷葉味苦性平，降肺下氣；前胡辛散苦降，清熱宣肺；桔梗味苦性平，開宣肺氣，三藥合用，加強(qiáng)宣降肺氣之力。陳皮辛溫，理氣化痰，使全方不至寒涼壅滯；生甘草調(diào)和諸藥，又可合桔梗利咽止痛，諸藥合用，共奏解表清熱，宣肺平喘之功。若聽診聞及雙肺呼吸音粗和干性和濕性啰音者，在“小兒肺炎寧”方上加桑白皮10g，紫蘇子10g，地龍12g，以泄肺平喘。若憋喘較重，另加炙麻黃6g，葶藶子10g。此二藥藥力峻猛，宜中病即止。

　　恢復(fù)期：恢復(fù)期以扶正為主，調(diào)理小兒體質(zhì)，促進(jìn)身體全面恢復(fù)，以防邪氣來(lái)復(fù)。若有易感、汗出、惡風(fēng)、體弱，舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕者，宜玉屏風(fēng)散（防風(fēng)10g，黃芪10g，白術(shù)10g）加懷山藥、黃精各12g，以益衛(wèi)固表、健脾益氣；若面色萎黃、食少納呆、見食不香、舌淡少苔或無(wú)苔者等表現(xiàn)，多為脾氣虧虛兼胃陰不足，宜五味異功散（太子參12g，白術(shù)10g，茯苓12g，陳皮10g，甘草4g）加沙參、麥冬、木瓜和內(nèi)金各12g，以健脾益氣、和胃增食，其中木瓜、內(nèi)金合用，可和胃增食，為倪藹然治療食欲不振的常用藥對(duì)；若大便秘結(jié)，數(shù)日不行，舌紅少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，多為陰液不足，用增液湯（生地、麥冬和玄參各12g）加枳實(shí)10g、厚樸10g和大黃4g；若患者為過(guò)敏體質(zhì)，可加防風(fēng)、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿、銀柴胡、烏梅各12g，此五味藥據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明有抗過(guò)敏之效，若患者舌苔厚不加烏梅，以防斂邪之弊。

　　當(dāng)患者確診為小兒肺炎，小兒可服湯藥，便以中藥湯劑進(jìn)行治療。若小兒服湯藥困難，單用中成藥也可治愈。倪藹然選用的基本中成藥為小兒肺炎散、猴耳環(huán)消炎顆粒（或炎寧顆粒）。在此基礎(chǔ)上，隨證選擇合適的成藥治療，例如小兒發(fā)熱加兒感退熱寧顆粒、小兒退熱口服液，熱甚超過(guò)38.5℃時(shí)，在前兩種中成藥基礎(chǔ)上加羚羊角粉以助退熱，小兒外感咳嗽兼食積屬痰熱者，加小兒消積止咳口服液；小兒久咳或咳嗽較重但痰不多者，加兒童咳液，咳嗽痰多或喉中痰鳴者加保童化痰丸或金振口服液，小兒食積發(fā)熱加健兒清解液。

　　典型病案

　　病例1

　　患兒，男，6歲，2018年9月6日初診。1個(gè)月前曾因肺炎住院治療，活動(dòng)后仍咳嗽有痰；1周前又現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.4℃，咳嗽，流黃涕，經(jīng)推拿治療及服用中藥和抗生素治療?，F(xiàn)咳嗽、熱退，查：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，舌微偏紅苔中白，咽微紅，脈滑細(xì)數(shù)。

　　處方：忍冬藤12g，連翹10g，桑葉12g，杏仁10g，魚腥草15g，黃芩10g，炙杷葉12g，前胡10g，瓜蔞12g，清半夏10g，浙貝母12g，牛蒡子12g，蟬衣10g，射干10g，桔梗10g，陳皮10g，炒萊菔子10g，生甘草5g。5劑，每天1劑，水煎2次，取藥汁150ml。服藥時(shí)，每次約10ml，2小時(shí)口服1次，每日可達(dá)5~7次。

　　2018年9月16日，該患兒家長(zhǎng)說(shuō)服3服藥后基本不咳嗽。

　　該患兒1個(gè)月前得過(guò)肺炎，未徹底好轉(zhuǎn)便又因外感而復(fù)發(fā)，雖現(xiàn)已熱退，但舌診提示仍有余熱，且聽診提示有支氣管肺炎，故治療應(yīng)以解表清熱、宣肺化痰為主，選用小兒肺炎寧方加瓜蔞、半夏、蟬衣、射干、牛蒡子，其中浙貝母、瓜蔞、半夏，清熱化痰以止咳；蟬衣、射干、牛蒡子清熱利咽，又可辛涼解表。尤為注意的是，該患兒痰熱較重，故魚腥草用量達(dá)15g。

　　病例2

　　患兒，男，2歲，2018年11月24日初診。感冒流涕，咳嗽3天，加重1天，大便干結(jié)。查：舌微紅苔白，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音。

　　處方：桑葉10g，杏仁10g，連翹10g，防風(fēng)10g，黃芩10g，魚腥草15g，葶藶子6g，地龍12g，瓜蔞12g，清半夏10g，前胡10g，炙杷葉10g，蘇子6g，桑白皮9g，厚樸9g，生甘草3g，陳皮9g，炒萊菔子10g。水煎服，5服。水煎濃縮150ml，每次10ml，每日5~7次。同時(shí)配合小兒肺炎散和猴兒環(huán)消炎顆粒治療。

　　該患兒屬于痰熱內(nèi)阻型的肺炎喘嗽，故用“小兒肺炎寧方”的基礎(chǔ)方。此外加葶藶子、地龍、蘇子、桑白皮以瀉肺平喘；防風(fēng)以祛風(fēng)解表；瓜蔞、半夏增強(qiáng)化痰之力；厚樸、炒萊菔子以行氣化積。

　　2018年12月1日二診：藥后肺炎好轉(zhuǎn)，已無(wú)明顯癥狀，大便較為正常，日行1次。查：舌微紅，苔薄白，雙肺呼吸音微粗，未聞及哮鳴音及濕性啰音。在前方基礎(chǔ)上，減去防風(fēng)、葶藶子、地龍、瓜蔞、半夏、蘇子和厚樸。再予3服，以茲善后。

　　倪藹然在中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，利用純中藥治療小兒肺炎，體現(xiàn)了中醫(yī)治療急癥的優(yōu)勢(shì)所在。（黃萍娥 河北中醫(yī)學(xué)院）

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