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摘要：單教授認(rèn)為應(yīng)用膏方前應(yīng)先以湯劑益氣健脾、清化濕熱、調(diào)理氣機(jī)，待脾胃運(yùn)化功能正常后方可進(jìn)補(bǔ)。膏方藥味較多，需明確辨證，確立主方，方能做到藥物多而不雜。膏方重在綜合調(diào)理，確立主方后可隨兼證加減用藥。膏方的補(bǔ)益重在補(bǔ)腎，用藥總以平為期。應(yīng)用輔料尤為考究，填精血不奪胃氣。細(xì)料的選用以辨證為基礎(chǔ)，有虛方可言補(bǔ)。單教授認(rèn)為膏方適合于慢性萎縮性胃炎的長期守法治療，符合“胃以喜為補(bǔ)”的特征，且膏方藥味較多，可以兼顧患者其他癥狀，治病與調(diào)理并重。在臨證治療慢性萎縮性胃炎過程中，常以膏方輔助治療，綜合調(diào)理，療效顯著。 關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；單兆偉；膏方；名醫(yī)經(jīng)驗 膏方最早起源于外用膏劑，漢代時開始出現(xiàn)內(nèi)服膏，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中記載的大烏頭煎是膏方內(nèi)服的最早記錄[1].唐宋以后，內(nèi)服膏方日益增多，如《攝生總要》的龜鹿二仙膏，龔?fù)①t《壽世保元》的茯苓膏以及《景岳全書》的兩儀膏等。近代名醫(yī)秦伯未《膏方大全》中指出：“膏方者……而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也?！斌w現(xiàn)了膏方滋補(bǔ)的重要特征。現(xiàn)代內(nèi)服的膏劑，多為煎膏，又稱膏滋，是將藥物加水反復(fù)煎煮，去渣濃縮后，加煉蜜或煉糖制成的半液體劑型[2].現(xiàn)代實驗研究證實，膏方在調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平、免疫和清除機(jī)體的有害物質(zhì)等方面起著重要作用[3]. 慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[4]. 單兆偉教授系中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會名譽(yù)主任委員，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，曾師承孟河醫(yī)派名醫(yī)張澤生教授和首屆國醫(yī)大師徐景藩教授，業(yè)醫(yī)50余載，善于運(yùn)用膏方調(diào)補(bǔ)治療慢性萎縮性胃炎，療效卓越。筆者有幸隨師侍診，蒙導(dǎo)師教誨，現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用膏方治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。 1湯劑提前開路，苔凈方可言補(bǔ) 《景岳全書·泄瀉》云：“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯?！甭晕s性胃炎多病程較長，脾胃運(yùn)化功能不足，濕濁內(nèi)停，阻滯中焦，日久郁而化熱，出現(xiàn)脾虛濕熱證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“所謂味厚則發(fā)熱?！薄端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺收吡钊藘?nèi)熱?！爆F(xiàn)代人嗜食肥甘厚味，多濕熱體質(zhì)，故臨床很多患者有中焦?jié)駸嶙C表現(xiàn)，如脘腹脹滿，納差，口干口苦或口黏膩，口有異味，舌苔黃膩等。單教授認(rèn)為膏方以滋補(bǔ)之品為主，尤其是膠類藥物，多滋膩礙胃，脾虛濕熱患者慎用。對于此類患者，導(dǎo)師常先以湯藥益氣健脾、清化濕熱、調(diào)理氣機(jī)。常用藥如太子參（或黨參）、炒白術(shù)（或蒼術(shù)）、厚樸、法半夏、陳皮、黃芩、薏苡仁等。待濕熱之邪漸去，中焦氣機(jī)調(diào)暢，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)后，再伺機(jī)應(yīng)用膏方綜合調(diào)理，緩圖其本?！侗嫔嘀改稀吩疲骸耙暽嗵Γ刹炝疁\深?！眴谓淌谡J(rèn)為舌苔最能反映濕邪的輕重，一般舌苔黃膩提示濕熱較重，脾胃運(yùn)化不足，經(jīng)藥物治療后，舌苔變薄提示濕邪漸去，脾運(yùn)恢復(fù)。故應(yīng)用膏方調(diào)補(bǔ)之前重點(diǎn)觀察患者舌苔情況，苔凈方可言補(bǔ)。 2辨證確立主方，藥物多而不雜 《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》云：“凡欲治病，先察病源，先候病機(jī)?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“治病必求于本……審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)?！睆?qiáng)調(diào)了治病求本，辨證選方的用藥原則。單教授認(rèn)為，膏方藥物偏多，首先需明確辨證，確立主方。以主方為核心而布局，以主方為向?qū)?，辨證施補(bǔ)，因人、因地、因時制宜[5].如此方能做到胸有成竹，藥物多而不雜。單師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎基本病機(jī)以脾胃氣虛為本，濕熱血瘀為標(biāo)，故主方當(dāng)體現(xiàn)益氣健脾，清熱活血的治則[6].益氣健脾多選清補(bǔ)之品，如太子參、炒白術(shù)、炒山藥、茯苓、炒薏苡仁等，同時配伍陳皮、佛手等理氣藥，補(bǔ)氣而不滯氣，常用方劑如香砂六君子湯、參苓白術(shù)散。兼有胃陰不足者，常以麥門冬湯、益胃湯加減，藥選麥冬、玉竹、石斛等，慎用過于滋膩礙胃之品。氣虛日久導(dǎo)致中陽不足者，以黃芪建中湯加減。清熱多選用黃芩、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等不過于苦寒之品。若濕熱明顯者，導(dǎo)師參葉天士“總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之”（《臨證指南醫(yī)案》）的用藥原則，常以法半夏、黃芩、薏苡仁三藥配伍，寓苦辛寒佐淡滲以祛濕熱之意。活血化瘀用丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)等，常以陳修園《時方歌括》中丹參飲為主方加減。單教授最喜用丹參，正所謂“一味丹參，功同四物?！保ā秼D人明理論》）本品活血兼能補(bǔ)血，適用于脾虛氣血生化不足者。 3辨證辨病結(jié)合，隨癥加減用藥 《素問·標(biāo)本病傳論》有言：“間者并行，甚者獨(dú)行?！备喾蕉鄳?yīng)用于病情緩解期，重在綜合調(diào)理，故在辨證確立主方的同時，可以辨病用藥，并根據(jù)患者次證加減用藥。一般萎縮性胃炎患者多加用白花蛇舌草、半枝蓮等現(xiàn)代藥理研究有抗癌作用的藥物[7].《素問·逆調(diào)論》云：“陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰：胃不和則臥不安，此之謂也?！焙芏嗦晕s性胃炎患者多伴有睡眠質(zhì)量下降。導(dǎo)師最常用百合、夜交藤、茯神以安神；百合味甘，微苦，性微寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“百合主邪氣腹脹、心痛，利大小便，補(bǔ)中益氣?！薄度杖A子本草》言百合：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟。”單教授認(rèn)為百合既能清心安神，又能養(yǎng)陰和胃。夜交藤養(yǎng)血安神，《本草正義》言其：“治夜寐少安。”脾胃虛弱，氣血不足而致失眠者可用之?！侗静萁?jīng)疏》云：“茯神抱木心而生，以此別于茯苓。”茯神偏于安神，且兼有健脾滲濕之功，故亦常選用。若肝陰不足，虛煩不眠者，可加用酸棗仁養(yǎng)血安神；氣血兩虛，虛勞乏力者，可加用靈芝補(bǔ)氣安神；兼有肝氣郁滯，煩躁易怒者，加用合歡皮解郁安神。如患者肺脾氣虛，平素易感冒，常加用玉屏風(fēng)散益氣固表；患者氣血虧虛，神疲乏力，虛勞明顯者，加用黃芪、黃精、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血。老年患者血壓偏高，常用天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明等[8];有冠心病者，多加用丹參、葛根、川芎、赤芍、紅花、降香等活血化瘀通絡(luò)藥物；血糖偏高者，常加用二地湯（地骨皮、地錦草）；高脂血癥者，加荷葉、生山檀、白芥子、澤蘭、澤瀉[9];肝功能損傷者，加用垂盆草、五味子、葉下珠等。 4補(bǔ)益尤重補(bǔ)腎，用藥務(wù)求其平 《傅青主女科·妊娠》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”先天之腎有賴于后天脾胃水谷精微的滋養(yǎng)，脾胃虧虛日久，氣血生化乏源，腎臟失養(yǎng)，易導(dǎo)致腎氣腎精虧虛，正所謂“虛邪之至，害歸少陰，五臟所傷，窮必及腎?！保ā毒霸廊珪罚┣衣晕s性胃炎病程較長，多為老年患者，生理上多有腎氣腎精不足，誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！迸R床常見老年慢性萎縮性胃炎患者伴有腰膝酸軟、耳鳴耳聾、發(fā)白脫發(fā)、牙齒松動、性功能減退等腎氣腎精虧虛表現(xiàn)，故膏方補(bǔ)益時多選用補(bǔ)腎類藥物。腎陰不足者以六味地黃丸、二至丸為主方，導(dǎo)師認(rèn)為六味地黃丸補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不滯，滋陰而無礙胃之虞。二至丸出自清代汪昂《醫(yī)方集解》，由女貞子、墨旱蓮等組成，為平補(bǔ)肝腎之陰的基礎(chǔ)方。腎陽不足者，以二仙湯加減，常用藥物：仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲、續(xù)斷等，盡量少用附子、肉桂等大辛大熱之品?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！睆埦霸涝唬骸吧蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”導(dǎo)師在補(bǔ)腎陽同時多加用女貞子、墨旱蓮等滋陰藥；在補(bǔ)腎陰時常加用仙茅、淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)陽藥，既可使藥物之間相互制約，陰陽平衡，又寓“陰中求陽，陽中求陰”之意。 5輔料應(yīng)用考究，填精血不奪胃氣 膏方常用輔料為膠類，主要起收膏成形的作用。且膠類多血肉有形之品，萎縮性胃炎患者脾胃虛弱，氣血不足，多服之有助于補(bǔ)益精血。誠如葉天士所云：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)，桂附剛愎，氣質(zhì)熊烈……血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，多用自有益?！眴螏熣J(rèn)為慢性萎縮性胃炎久病入絡(luò)，氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，應(yīng)用膠類血肉有情之品，可以通補(bǔ)絡(luò)道。臨床常用膠類有阿膠、龜板膠、鹿角膠等。阿膠最為常用，其性甘、平，能補(bǔ)血滋陰，潤肺止血，一般膏方中皆可用之，常用量250g.若患者偏于陽虛，則加用鹿角膠；偏于陰虛者，則加用龜甲膠。然膠類終有滋膩礙胃之嫌，對于脾胃運(yùn)化不足者，導(dǎo)師常加用蓮米、芡實、山藥等甘平之劑以扶胃氣[10],正如葉天士所說：“填精血務(wù)在有情，庶幾不奪胃氣。” 此外，單教授最常用的輔料有紅棗、桂圓肉、蓮子、銀耳、核桃仁、蜂蜜、糖類等食品或藥食同源之品，主要起矯正藥物異味作用，亦有一定補(bǔ)益作用，用量一般250g左右。其中單教授對糖類和蜂蜜的應(yīng)用尤為講究。糖類通常有紅糖、白糖、冰糖、飴糖等。萎縮性胃炎患者最常用冰糖，冰糖性平，其具有補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰生津作用。若患者脾胃虛寒而痰濕不明顯者，或婦女血虛者，則用紅糖。白糖性寒，多用于陰虛有熱患者。飴糖性甘溫，多用于脾胃虛寒患者。開方前詳細(xì)詢問病史，若患者血糖偏高，常以木糖醇代替糖類。蜂蜜性甘潤，有益氣補(bǔ)中、緩急止痛、止咳潤腸之功，《本草綱目》云：“清熱也、補(bǔ)中也、解毒也、潤燥也、止痛也?！币话慊颊呓钥蓱?yīng)用，便秘者可加量至400g,但痰濕體質(zhì)、血糖偏高或有乳腺小葉增生、甲狀腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤等盡量不用。 6細(xì)料辨證為據(jù)，有虛方可選用 細(xì)料藥一般多為貴重藥品，以補(bǔ)益類為主。應(yīng)用細(xì)料藥應(yīng)以辨證為依據(jù)，確實有虛損者方可用之。一般慢性萎縮性胃炎常用西洋參，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其：“能補(bǔ)助氣分，并能補(bǔ)益血分，為其性涼而補(bǔ)，凡欲用人參而不受人參之溫補(bǔ)者，皆可以此代之?！眴谓淌谡J(rèn)為慢性萎縮性胃炎日久氣陰兩虛者，加用西洋參既可增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之功效，還具有益氣作用[11].若氣虛明顯者，用生曬參增強(qiáng)補(bǔ)氣之力；脾腎陽虛者，可用性溫之紅參；腎陽虧虛，性功能減退者，可加用鹿茸、海馬補(bǔ)腎壯陽；夜寐欠佳者，加用珍珠粉、琥珀粉重鎮(zhèn)安神。若患者腎陽虧虛，或肺腎虧虛，久咳虛喘者，可加用冬蟲夏草、蛤蚧、紫河車等補(bǔ)腎益肺，納氣平喘。 7典型病例 楊某，女，45歲，2014年8月23日初診：胃脘脹滿間作10年余，噯氣反酸間作，夜寐欠佳，舌紅，苔黃膩。2014年6月22日查胃鏡及病理示：中度慢性萎縮性胃炎伴腸化，膽汁反流。辨證脾虛濕熱，治當(dāng)益氣清化。用藥：太子參10g,炒蒼術(shù)10g,川厚樸6g,法半夏6g,黃芩10g,仙鶴草15g,炒薏苡仁15g,白花蛇舌草15g.經(jīng)上方加減治療2個月余，2014年10月30日膏方門診就診?？滔拢何鸽潆[脹，偶有噯氣，無反酸，無惡心嘔吐，夜寐欠佳，手足麻木，舌淡，苔薄黃。有干燥綜合征5年余，口干，眼干。另膽固醇偏高。雖濕熱漸除，脾運(yùn)恢復(fù)，但病情復(fù)雜，故以膏方綜合調(diào)理。 藥用：太子參100g,炒白術(shù)100g,法半夏60g,陳皮30g,黃芩60g,仙鶴草150g,炒薏苡仁150g,紫丹參150g,莪術(shù)100g,半枝蓮150g,白花蛇舌草150g,醋柴胡60g,合歡皮100g,天冬150g,麥冬150g,玉竹150g,石斛150g,鬼針草150g,百合150g,夜交藤150g,茯神120g,龍齒120g,赤芍100g,川芎100g,桑枝100g,雞血藤150g,紅花30g,生地黃150g,熟地黃150g,懷山藥150g,山萸肉100g,仙茅100g,淫羊藿100g,女貞子100g,墨旱蓮100,桑葚子200g,潼蒺藜120g,白蒺藜120g,黑料豆250g.西洋參150g,阿膠250g,鹿角膠250g,龜板膠250g,紅棗250g,桂圓肉250g,蓮子250g,銀耳250g,核桃仁250g,冰糖250g,蜂蜜250g. 按語：患者初診時濕熱明顯，故治以益氣健脾，清化濕熱法，標(biāo)本兼顧。經(jīng)治療后濕熱之邪漸去，舌苔漸復(fù)正常，時值冬季，以膏方緩圖其本。將此料膏方飲片分為主方，兼證加減用藥，補(bǔ)腎藥3部分，則遣方立法一目了然。主方以益氣健脾，清熱活血立法，用單教授自擬參夏蓮草湯[12]（太子參10g,炒白術(shù)10g,法半夏6g,麥冬15g,黃芩10g,仙鶴草15g,莪術(shù)10g,白花蛇舌草15g,半枝蓮15g）加減。太子參、炒白術(shù)、炒薏苡仁益氣健脾；陳皮、法半夏理氣和胃；黃芩、仙鶴草兩藥配伍，互相協(xié)調(diào)，清熱力強(qiáng)，但不似黃芩、黃連相伍易致苦寒?dāng)∥竅13];丹參、莪術(shù)活血化瘀，半枝蓮、白花蛇舌草防癌抗癌，寓“既病防變”之意。單教授認(rèn)為膽汁反流多與肝胃不和相關(guān)[14],故加用柴胡、合歡皮疏肝解郁?；颊吒稍锞C合征出現(xiàn)口眼干燥，有陰傷表現(xiàn)，加用天冬、麥冬、玉竹、石斛等養(yǎng)陰藥物?，F(xiàn)代研究表明，鬼針草有治療干眼癥的作用[15],單教授在治療干燥綜合征時常用之。患者夜寐欠佳，佐以安神藥。手足麻木，加用赤芍、川芎、桑枝、雞血藤、紅花等化瘀通絡(luò)之品。女子年近七七，天癸將絕，腎精本虧，故以六味地黃丸、二仙湯、二至丸加減，陰陽雙補(bǔ)。導(dǎo)師對膏方的用量亦有講究，一般主方藥物多為湯劑的10倍左右，補(bǔ)益類藥物多100~150g,少數(shù)藥食同源之品如山藥、薏苡仁、黑料豆等可用至250~300g,而苦寒類藥物用量多以30~60g為宜。 8結(jié)語 隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，冬令進(jìn)補(bǔ)膏方越來越多。單教授認(rèn)為膏方服用方便，且口感較好，適用于慢性萎縮性胃炎患者長期守法治療，符合“胃以喜為補(bǔ)”的特征，且膏方藥味較多，可以兼顧患者其他癥狀，治病與調(diào)理并重。在臨證治療慢性萎縮性胃炎過程中，常以膏方輔助治療，綜合調(diào)理，療效顯著。 參考文獻(xiàn)： [1]張明生，劉新平，李立華。膏方的歷史淵源及近年來的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013,25（9）：819-820. 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