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【摘要】人身無(wú)處不中氣，中氣如軸，四維如輪，其氣為人身氣機(jī)升降出入之樞紐。陽(yáng)明燥金、太陰濕土均為中氣的重要組成部分，兩者和合互濟(jì)則中氣旺盛；反之，則升降出入失常而易出現(xiàn)陽(yáng)明燥熱與太陰寒濕太過(guò)并存的病機(jī)。李可老中醫(yī)從“凡病皆為本氣自病”出發(fā)，提出“陽(yáng)明之燥熱永不敵太陰之寒濕”的論斷，對(duì)臨證有良好的指導(dǎo)意義。本文先剖析太陰、陽(yáng)明的含義，揭示“燥從濕化”的理論根據(jù)，并對(duì)大劑量使用白朮的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行詮釋?zhuān)詈笥靡粍t臨床驗(yàn)案說(shuō)明此論斷的臨床實(shí)用性。 【關(guān)鍵詞】中氣 陽(yáng)明燥金 太陰濕土 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“土者，生萬(wàn)物而法天地?！碧珟煾咐羁衫现嗅t(yī)畢生臨床體悟，總結(jié)提出：“土能生萬(wàn)物，無(wú)土不成世界。同理，人身之中土即脾胃--中氣，中氣左升右降，斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)不停，五臟得養(yǎng)，生生不息。此即運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣法。”[1] 一、脾胃為人身氣化升降之樞紐 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“治病求本，本于陰陽(yáng)”。何謂本？人生命之根本在于由先天腎氣與后天胃氣所構(gòu)成的混元一氣?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》曰：“中氣如軸，四維如輪”。李可老中醫(yī)非常重視后天之本脾胃，提出：有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，對(duì)久病、難癥痼疾、重危急癥的治療，應(yīng)該首先救胃氣。保得一分胃氣，便有一分生機(jī)。如果見(jiàn)病治病，不顧先后天兩本，妄用苦寒攻伐，常常會(huì)導(dǎo)致兩本（先天腎氣和后天胃氣）的損傷，導(dǎo)致病情的加重。胃氣一傷，非但不能運(yùn)化飲食亦且不能運(yùn)載藥力。凡治病，以顧護(hù)胃氣為第一要義！胃氣是五臟的后勤部，運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣，是治病救危一大法門(mén)。 脾升胃降是人體氣機(jī)升降的樞紐，中氣斡旋不足，整個(gè)人體氣機(jī)的升降必然受到影響。脾升、肝升，胃降、膽降、肺降。升降和出入聯(lián)系在一起，升和出、開(kāi)聯(lián)系在一起，降和收、入聯(lián)系在一起，因此，升降出入，脾胃在其中起了主要的作用[2]。 《素問(wèn)·舉痛論》：“百病皆生于氣”，三焦氣化升降之樞紐在脾胃。故治氣之要，不過(guò)升脾降胃而已。脾宜升則健，胃宜降則和[3]。 二、太陰濕土的內(nèi)涵 《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“太陰之上，濕氣治之，中見(jiàn)陽(yáng)明”。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在氣為充，在臟為脾?！庇伞皾裆痢笨梢?jiàn)，濕氣內(nèi)蘊(yùn)則沃土生成，萬(wàn)物滋榮，故太陰從本從濕化。 《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“地氣上為云，天氣下為雨。雨出地氣，云出天氣。”地氣升，天氣降，天地氣交，是為云雨?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“太陰所至為化為云雨”，太陰者，陰土也，對(duì)應(yīng)坤卦厚德載物之意，主生化運(yùn)載，其氣化產(chǎn)生的云雨是生化運(yùn)載的關(guān)鍵。 太陰對(duì)應(yīng)經(jīng)脈臟腑是足太陰脾與手太陰肺，與運(yùn)化水飲密切相關(guān)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！笔肿阃?jīng)一氣貫通，脾為孤臟，對(duì)應(yīng)己土，執(zhí)中州，溉四旁，中氣溫運(yùn)則能“脾氣散精，上歸于肺”，對(duì)應(yīng)“地氣上為云”。手太陰肺對(duì)應(yīng)辛金，為一身之華蓋，為水之上源，猶如高山上云霧繚繞之境。此種正常濕氣乃一種輕清之氣，即“上焦如霧”的狀態(tài)；因肺屬辛金，具西方陽(yáng)明燥金辛涼斂降之性，正如水蒸氣遇冷會(huì)凝結(jié)成水珠，上焦如霧的狀態(tài)憑借肺的肅降功能形成水液向下，故而能“天氣下為雨”，發(fā)揮肺“通調(diào)水道”之功能，滋潤(rùn)大地而生長(zhǎng)萬(wàn)物[4]。 二、 陽(yáng)明燥金
陰為陽(yáng)之基，但人之生機(jī)以陽(yáng)為主即“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”之理?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)氣者，靜則神藏，躁則消亡?！比松黻?yáng)氣的斂降、藏、蓄可反映陽(yáng)根是否深固，生機(jī)是否旺盛。大氣之始降對(duì)應(yīng)主氣中五之氣陽(yáng)明燥金，立足人身，氣機(jī)運(yùn)行遵循著同樣的自然規(guī)律，故李可老中醫(yī)提出“陽(yáng)明之降乃人身最大降機(jī)?！?/span> 陽(yáng)明之上，燥氣治之，中見(jiàn)太陰。陽(yáng)明不從標(biāo)本，而從太陰中見(jiàn)之化。陽(yáng)明惡燥而喜濕，燥得濕則相濟(jì)為美；若濕太盛，或燥太盛，則不得其平而為病[6]。 三、陽(yáng)明之燥熱永不敵太陰之寒濕 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“陽(yáng)者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽(yáng)道實(shí)，陰道虛。故犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之；食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之。陽(yáng)受之則入六腑，陰受之則入五藏?！蔽迮K對(duì)應(yīng)三陰，六腑對(duì)應(yīng)三陽(yáng)。 傷寒六經(jīng)，實(shí)是陰陽(yáng)兩經(jīng)。三陽(yáng)統(tǒng)于陽(yáng)明，三陰統(tǒng)于太陰，脾胃─中氣之升降而已。中氣者人之本氣也。萬(wàn)病皆本氣自病。本氣強(qiáng)者，邪從熱化、實(shí)化，便是三陽(yáng)??；本氣弱者，邪從虛化、寒化，便是三陰病。醫(yī)者治病，助人體之本氣也。治之得法，陰癥化陽(yáng)，由里出表；治不得法，表邪內(nèi)陷三陰，步入險(xiǎn)境。故治病要密切觀察，注意轉(zhuǎn)機(jī)的出現(xiàn)，一見(jiàn)苗頭，便要判斷發(fā)展趨勢(shì)，及早為計(jì)[7]。 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾臟者常著胃土之精也，能為胃行其津液?！辈浑y看出，陽(yáng)明戊土功能之發(fā)揮，以太陰己土精氣昭著為前提，戊己土之間，存在主次依賴(lài)關(guān)系[8]。因此可以明白，陽(yáng)明不從標(biāo)本，而從太陰中見(jiàn)之化。臨証所見(jiàn)的陽(yáng)明燥熱多為標(biāo)熱，究其根本原因?yàn)樘幹畾獠蛔?，不能為胃行其津液。故李可老中醫(yī)提出“陽(yáng)明之燥熱永不敵太陰之寒濕”?，F(xiàn)代人三陰里氣不足較多，臨床常見(jiàn)太陰寒濕與陽(yáng)明燥熱同時(shí)并存的病機(jī)。 因此，治標(biāo)宜中病則止，不可過(guò)劑。大實(shí)癥，一通便要停藥，否則陽(yáng)明實(shí)證轉(zhuǎn)眼變?yōu)樘幪撟C，中氣一傷，變生不測(cè)。若瀉脫中氣則頃刻轉(zhuǎn)化為少陰亡陽(yáng)危候，多致不救。若為虛實(shí)夾雜之癥，更須著眼太陰，在保護(hù)太陰己土之氣的前提下闔降陽(yáng)明。 《傷寒論》第280條為我們做了很好的典范，“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。”一個(gè)“減”字提醒我們臨床要時(shí)刻顧護(hù)中氣。 李可老中醫(yī)在《經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯》中提出：“大劑量使用白朮有滋液通便之功”，臨床對(duì)治數(shù)日不排便亦無(wú)腹脹的便秘效果卓著，是何醫(yī)理？白朮崇土治水，發(fā)揮“脾主為胃行其津液”的功能，可將足太陰脾經(jīng)己土之氣中過(guò)多的濕邪轉(zhuǎn)化為正常濕氣，從而可發(fā)揮濕性正常濡潤(rùn)戊土之燥，使戊土 (足陽(yáng)明)之太過(guò)或 (和)不及所表現(xiàn)的異常陽(yáng)明之象恢復(fù)，達(dá)到每個(gè)個(gè)體能與自身己土相濟(jì)的正常戊土之燥氣，故間接恢復(fù)了西方燥氣的正常有序斂降。又因手足陽(yáng)明一氣貫通，陽(yáng)明之降乃人身最大的降機(jī)，看似立足己土，同樣也恢復(fù)了戊土的失常。最直接關(guān)聯(lián)的手陽(yáng)明大腸庚金之氣亦因戊土的復(fù)常而復(fù)其常[9]。
【病案分析】梁某，女，61歲 【初診】2017年11月28日 【主訴】眩暈6日。 【現(xiàn)病史】平素情緒抑郁，易怒，耳鳴，易健忘。11月23日開(kāi)始突發(fā)眩暈，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)黑蒙，無(wú)嘔吐，無(wú)轉(zhuǎn)頭發(fā)作，看手機(jī)、計(jì)算機(jī)屏幕則眩暈發(fā)作，兩眼昏花，視物重影，難以集中精神，伴雙腳無(wú)力，外搽白花油可緩解，須閉目養(yǎng)神半小時(shí)后消失。西醫(yī)檢查腦MRI、頸椎X片未見(jiàn)異常，服用止暈藥效果不佳。高血壓病，服用降壓藥控制，140-150/60mmHg。面色黧黑晦暗，疲勞，口干口苦，寐差，需服用安眠藥助眠，時(shí)有偏頭痛，怕熱，多汗，口水粘，大便日1-2解，質(zhì)粘，納可，舌淡胖體寬，苔薄白膩，脈細(xì)。 此診辨證為“中氣、厥陰下陷，陽(yáng)明不降、濕熱內(nèi)生”，治法為“升提厥陰、中氣，闔降陽(yáng)明，清濕熱”。 【方藥】白術(shù)10克，桔梗5克，桂枝5克，澤瀉10克，雞蛋花30克，酒大黃5克，蟬蛻15克，金蟬花15克，烏梅9克，菟絲子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克。5劑。 【用法】每日一劑，加水1500ml一直小火煮1小時(shí)，煮取200ml，分2次飯后1小時(shí)溫服。 [按]1.患者為絕經(jīng)后婦女，年過(guò)七七，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，真陰不足，水不涵木，厥陰風(fēng)木易直升或下陷，故情緒抑郁或易怒、偏頭痛。 2.患者健忘并伴有面色黧黑晦暗、口干口苦、寐差、怕熱多汗、口水粘、大便粘，說(shuō)明存在陽(yáng)明伏熱?！鹅`樞·大感篇》亦曰：“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛。虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也。” 3.疲勞，舌淡胖體寬，苔薄白膩，脈細(xì)，說(shuō)明中氣不足，厥陰、中氣容易同時(shí)下陷而生寒生濕，清陽(yáng)不升故“上氣不足”。結(jié)合第二點(diǎn)，說(shuō)明土氣不足，因虛而生寒生濕生熱。 4.《靈樞·口問(wèn)篇》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為主苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄洞蠡笳摗吩唬骸靶爸衅渚?，其精所中不相比也，則精散。精散則視歧，視歧見(jiàn)兩物。”患者此次頭暈發(fā)作特點(diǎn)為因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜?？词謾C(jī)、計(jì)算機(jī)屏幕則眩暈發(fā)作，電子產(chǎn)品屏幕發(fā)光、多變動(dòng)，因“同氣相求”之理，說(shuō)明存在風(fēng)火相煽之邪；兩眼昏花，視物重影，外搽白花油可緩解，說(shuō)明局部邪氣為郁熱，需清涼開(kāi)散之力；須閉目養(yǎng)神半小時(shí)后消失說(shuō)明休息后厥陰、中氣得以蓄健并和緩有序升發(fā)，截?cái)嘭赎幹鄙鹬畡?shì)；雙腳無(wú)力、高血壓病史說(shuō)明三陰本氣不足。 由上可知，主要矛盾為中氣不足，土不載木，厥陰、中氣下陷而生寒生濕，與陽(yáng)明伏熱夾雜，上犯清虛之地而作眩暈、視物重影。 此診重在加強(qiáng)土氣的升降功能，因?yàn)闈裥笆蔷売谪赎幹袣庀孪?，轉(zhuǎn)化出的火熱二邪郁滯于土中，故當(dāng)務(wù)之急是起下陷的肝脾之氣，培土載木。方中予白術(shù)斡旋中氣，增強(qiáng)脾主升清之功，崇土制水；配桂枝、桔梗、澤瀉升提厥陰、中氣，啟陷化濕開(kāi)氣結(jié)，加強(qiáng)三焦氣化，從而恢復(fù)中氣升清降濁之力；下陷之風(fēng)濕邪氣郁而化火，故選用雞蛋花在疏散陽(yáng)明郁火的同時(shí)兼治濕熱，且無(wú)傷中之弊；風(fēng)濕郁火邪氣進(jìn)一步形成陽(yáng)明伏熱，傷津耗液，導(dǎo)致腎水越發(fā)受損，故選用升降散的對(duì)藥--酒大黃、蟬蛻，兩者有降泄疏散宣透之力，能升清陽(yáng)至清虛之地（即肺與腦）而氣自降；金蟬花、菟絲子補(bǔ)肝腎；熟地、烏梅厚土伏火，酸甘化陰，將離位相火裹擷滲灌至生生之原從而增強(qiáng)元?dú)?；生半夏，“辛以?rùn)之”，開(kāi)土中燥濕熱氣結(jié)，加強(qiáng)五之氣陽(yáng)明降機(jī)的恢復(fù)，同時(shí)助熟地黃、五味子增強(qiáng)土之氣液而無(wú)呆膩之弊。 【二診】2017年12月4日 眩暈、視物重影消失，面色轉(zhuǎn)有光澤，黧黑晦暗較前改善，血壓由140-150/60mmHg降至130-140/60mmHg，口水粘改善，大便轉(zhuǎn)通暢。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。 【方藥】白術(shù)10克，桔梗5克，桂枝5克，澤瀉10克，雞蛋花30克，酒大黃10克，蟬蛻20克，金蟬花15克，烏梅6克，菟絲子15克，熟地30克，半夏15克，五味子3克，白芍30克，茯苓30克。5劑?！居梅ā棵咳找粍?，加水1500ml一直小火煮1小時(shí)，煮取200ml，分2次飯后1小時(shí)溫服。 【按】諸癥改善，說(shuō)明三陰里氣增強(qiáng)，五臟六腑能夠上聚于目而為之精；口粘、顏面黧黑晦暗，對(duì)應(yīng)《傷寒論》219條“口不仁，面垢”，屬深伏的陽(yáng)明郁熱，故加茯苓、白芍打開(kāi)水熱氣結(jié)，給多一條出路解決濕熱，并截?cái)嚓?yáng)明伏熱的來(lái)源。 【總結(jié)】臨證時(shí)對(duì)此類(lèi)局部的熱火二邪不能僅僅直折其火、清熱，而是通過(guò)恢復(fù)中土太陰之升，從而恢復(fù)中央戊己兩土的燥濕兩氣互濟(jì)，即脾升胃降，清陽(yáng)上升濁陰自降，則郁熱會(huì)自行散開(kāi)或轉(zhuǎn)化。
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