★ 病例資料

▎基本情況：

患者，男性，38歲，因“活動后胸悶、憋氣1年，加重1周”入院。

▎現(xiàn)病史：

患者1年前活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣，無胸痛，無咳嗽、咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)輔助檢查（具體不詳），診斷為“擴(kuò)張型心肌病、房顫”，給予“美托洛爾、貝那普利、阿司匹林、螺內(nèi)酯及呋塞米”治療，病情控制可。

1周前患者受涼后出現(xiàn)胸悶、憋氣加重，夜間不能平臥，伴咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無胸痛。

為進(jìn)一步診治于2016年2月8日入院。自發(fā)病以來，飲食睡眠欠佳，大小便正常，近1年體重下降約20公斤。

▎既往史：

痛風(fēng)、高尿酸血癥病史1年，痛風(fēng)急性發(fā)作2次，血尿酸最高727 umol/L，未用藥治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

▎個人史：

間斷吸煙10余年，已戒煙5年，無酗酒、藥物等嗜好。

▎家族史：

否認(rèn)家族遺傳傾向的疾病。

▎體格檢查：

T：36.5℃；P：90次/分；R：20次/分；BP：109/62 mmHg。

神志清，表情淡漠，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低、未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音3/6級。雙下肢水腫。

★ 輔助檢查

▎實(shí)驗(yàn)室檢查：

低密度脂蛋白膽固醇 1.90 mmol/L；NT-proBNP 1085.48 pg/ml；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.32×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.48×10^9/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù):0.84×10^9/L；C反應(yīng)蛋白 21.44 mg/L。

▎心電圖（ECG）：心房顫動。

圖1  患者入院心電圖檢查

▎肺部CT：

雙肺少許炎癥、纖維灶；左肺結(jié)節(jié)，炎性可能；小葉間隔增厚、間質(zhì)性肺水腫不除外；心影增大、冠脈鈣化；右側(cè)胸腔積液；右側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大；膽囊壁增厚及水腫，炎癥可能；脂肪肝可能，脾大。

▎心臟超聲：

擴(kuò)張型心肌病，全心擴(kuò)大，左室收縮功能減低，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（重度），肺動脈高壓（輕-中度）。

圖2  患者入院心臟超聲檢查結(jié)果

▎入院診斷：

擴(kuò)張型心肌病、慢性心力衰竭急性加重、二尖瓣返流（中度）、三尖瓣返流（重度）、肺動脈高壓（輕-中度）、心功能Ⅳ級；心律失常、心房顫動；肺部感染；右側(cè)胸腔積液。

▎診療方案&隨訪經(jīng)過：

• 初始治療方案：

在給予以上抗栓、降低心肌氧耗、營養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)等治療后，患者癥狀有所緩解后出院。

病情轉(zhuǎn)歸：患者出院后仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫，反復(fù)調(diào)整治療方案，增加美托洛爾及貝那普利的劑量，效果不理想（圖3）。

2018年2月，患者再次出現(xiàn)夜間短暫胸悶、憋氣癥狀，復(fù)查LVEF 34%，加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片100 mg bid，此后患者心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)呼吸困難、雙下肢水腫等，血壓保持穩(wěn)定。

用藥1月余后沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量至200 mg bid，至今癥狀穩(wěn)定，復(fù)查心超（圖4）顯示射血分?jǐn)?shù)明顯改善。

圖3  患者藥物調(diào)整示意圖

圖4  患者超聲心動圖數(shù)據(jù)變化

• 心得體會：這是一例較年輕的擴(kuò)張型心肌病患者，給予了大劑量的傳統(tǒng)心衰治療金三角——美托洛爾、螺內(nèi)酯、貝那普利治療，效果仍不理想，加用了新型心衰治療藥物ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片后癥狀迅速改善，輔助檢查指標(biāo)和生活質(zhì)量都有改善。

★ 專家點(diǎn)評

患者1年前活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣，加重1周伴夜間不能平臥，伴咳嗽、咳痰。高尿酸血癥、吸煙、房顫病史。心超提示擴(kuò)張型心肌病，全心擴(kuò)大左室收縮功能減低，LVEF 30%左右。

▎同時(shí)提出以下幾點(diǎn)建議：

關(guān)于診斷，對于該病人的診斷應(yīng)該更加深入探索。

• 擴(kuò)張型心肌病的診斷往往建立在排除了其他病因的基礎(chǔ)上，因此不應(yīng)該簡單的沿用外院的診斷。建議性冠脈造影排除冠脈血管病變，心臟磁共振排除心肌炎后炎性心肌病、致心律失常性心肌病等病因后作出最終診斷。這么做都緣于診斷與治療息息相關(guān)。

關(guān)于藥物治療：

• 對于心衰急性期的用藥，只要患者的肌酐清除率、電解質(zhì)沒有問題，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，建議起始使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，改病例使用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片，但時(shí)間較晚，同時(shí)使用時(shí)建議密切檢測血壓、癥狀、運(yùn)動耐量及患者的肌酐清除率、電解質(zhì)等。

• 對于美托洛爾的應(yīng)用。在心衰急性期給予美托洛爾時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，加量也應(yīng)慎重，同時(shí)密切觀察患者的心衰癥狀是否加重，心率是否耐受。

• 對于持續(xù)性房顫患者，心房內(nèi)徑小于50 mm，可考慮消融，是患者恢復(fù)竇律，這對于進(jìn)一步增加射血分?jǐn)?shù)是有相當(dāng)獲益的；同時(shí)建議使用新型口服抗凝藥替代阿司匹林。