|
中醫(yī)書友會第2237期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導讀：桃核承氣湯由桃仁、大黃、芒硝、桂枝、炙甘草組成，臨床應用時病變部位不拘泥，抓“瘀熱”這一指征即可廣泛應用。（編輯/寧佳佳） 
桃核承氣湯是《傷寒雜病論》中辨治瘀熱證的重要基礎(chǔ)代表方，治療的病證，從張仲景的論述是熱結(jié)膀胱，接著張仲景說了一句話，其人如狂，狂的癥狀表現(xiàn)在心。這就告訴人們張仲景在論述桃核承氣湯的時候，既告訴人們桃核承氣湯可以治療病變的部位在膀胱，又可以治療病變的部位在心。換一句話說，我們用治療瘀血的方，主要要搞清楚這個方是偏于清熱還是偏于散寒，還是偏于理氣，還是偏于補氣，還是偏于利水，還是偏于化痰，只辨病變的屬性，不辨病變的部位。瘀血的主要癥狀表現(xiàn)其中一個是疼痛，疼痛的性質(zhì)是刺痛。第二個是疼痛固定。第三個相對而言，夜間加重，為何會夜間加重呢？就是因為血屬于陰，到了夜間，陰氣更盛，血更加嚴重，這樣相對來說夜間疼痛明顯，還有兩個都是非常重要的，一個容易掌握，就是看舌質(zhì)，舌質(zhì)應該是紫色；還有一個很重要，但是對于初學者來說不容易掌握，就是摸脈象，瘀血在多數(shù)情況下，它的脈象應該是澀。運用桃核承氣湯治療的病變部位，不管是在下焦，還是在上焦，還是在中焦，只要在我們中醫(yī)辨證是熱，都能用之，都能取得良好治療效果。下面舉一個例子，有一個病人，她說是慢性胃炎，其中一個主要癥狀就是胃痛，問她其他方面的癥狀表現(xiàn)，她又補充了一句話，經(jīng)常大便干結(jié)，但是不困難，她自已感覺三四天解一次大便，解大便干結(jié)，但不是十分的困難。在這種情況下，我問她，胃痛相對而言是白天明顯還是夜間明顯？夜間疼痛明顯，是不是所有的瘀血舌質(zhì)都是紫的，不一定，摸脈象是不是所有的瘀血都是澀的，也不一定，即便是脈象澀，也不一定是瘀血。病人的舌質(zhì)并不是明顯的發(fā)紫，摸病人的脈象并不是明顯的澀，從我的感覺病人的脈象是不虛。剛才我們說瘀血夜里加重，胃痛是不是疼痛的部位就固定在胃脘，怎樣知道這個病人不是寒證而是熱證呢？看舌質(zhì)最為重要，一看舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，當時我開桃核承氣湯，用藥一周，她吃我開的方，第一天大便通暢，胃痛基本上消除，感覺良好，大概治療有3周左右，病證完全解除。從中醫(yī)這個角度看，膀胱的病證、腎的病證、輸尿管的病證以及尿道的病證，這樣的病證表現(xiàn)容易區(qū)別。比如說，腎的病證會出現(xiàn)小便不利，膀胱也會出現(xiàn)小便不利。膀胱的小便不利與腎的小便不利，在治療的方面沒有截然的不同，是一模一樣的，只要是瘀熱，不管病變部位在膀胱還是在腎，都可以用我們學習的桃核承氣湯。上半年，遇到一個病人，西醫(yī)診斷為腎小球腎炎，病人小便不利、腰痛，腰痛夜間相對來說明顯一些，我一看他的舌兩邊有瘀點，這個人表現(xiàn)的癥狀相對來說還是比較典型的，給他開桃核承氣湯，連續(xù)用藥40天，經(jīng)化驗檢查各項指標恢復正常。這是我們理解張仲景所說的熱結(jié)膀胱，病變的部位不局限在膀胱而是泛指泌尿系病證。第二個概念，張仲景所說的熱結(jié)膀胱并不局限于泌尿系病證而是泛指生殖系統(tǒng)的病證，男科前列腺炎、前列腺增生、前列腺結(jié)石，會出現(xiàn)膀胱的癥狀，可能會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿不利及點滴而下。婦科盆腔炎、附件炎、子宮內(nèi)膜炎，也會出現(xiàn)膀胱的癥狀。西醫(yī)在認識泌尿系疾病的時候，常常提出病人有膀胱刺激征，桃核承氣湯，可以治療生殖系統(tǒng)的病證，比如說，前列腺炎治療，只要具備兩個特點，一個是瘀血，一個是熱，中醫(yī)所說的熱不一定有發(fā)熱。中醫(yī)所說的熱百分之九十病人都沒有發(fā)熱，沒有發(fā)熱，為何辨為熱，其中最重要的一個方面就是看舌質(zhì)，也就是說這個人只要舌質(zhì)紅，再加上舌苔薄黃，都可以把它辨為熱證，加上瘀血的病證就是瘀熱。大概就是在三周前，有一個女同志，西醫(yī)診斷說是子宮內(nèi)膜炎，其中一個癥狀就是帶下色黃，當然還有疼痛，刺痛，看了看舌質(zhì)，給她開了方，吃了一個星期，她說癥狀基本上完全消除了，感覺良好。子宮內(nèi)膜炎這樣的病是比較難治的，我給她說堅持治療，半個月不行，一個月也不一定痊愈，最少40天才能達到預期治療效果。這個人說吃上兩個月能完全好，也滿足，這說明這個病人有多年的病，心中有痛苦，想徹底治愈。再一個方面，我們要理解“其人如狂”其特殊辨證精神是什么?！翱瘛痹谀撤N程度上就是以煩躁為主，病變的證機與病變的部位在膀胱，病人有可能出現(xiàn)煩躁不安。舉一個例子，我在門診上班，遇到一個病人，她說是腎結(jié)石，曾經(jīng)做過兩次手術(shù)，第一次做手術(shù)的時候，她的結(jié)石比紅棗大。第二次又做了一次手術(shù)，比紅棗小。這一次來找我們的時候又復發(fā)了。西醫(yī)做手術(shù)是立竿見影，但沒有解決根本問題。從我們中醫(yī)來說用桃核承氣湯，瘀熱的病理沒有改變，根據(jù)她的癥狀表現(xiàn)，當時我給她開的方是兩個方，一個方是桃核承氣湯，另一個方是張仲景的豬苓湯，這個人連續(xù)吃，最后一檢查，她的結(jié)石被排出來了。她吃藥的時間最起碼半年左右，這是我們認識到桃核承氣湯可以治療結(jié)石，當然治療結(jié)石應該符合我們中醫(yī)辨證的特點是瘀熱。另一個方面，病人以煩躁為主，病變的證機和病變的部位不是在膀胱而是在心，也可以說瘀熱在心，心神得不到心血所養(yǎng)，瘀熱肆虐心神，病人會出現(xiàn)煩躁不安，相當于今天所說的焦慮癥、精神分裂癥。上半年有一個人就是焦慮癥，焦慮癥的病證表現(xiàn)不是以疼痛為主，當時我根據(jù)她的病證表現(xiàn)，一個是舌質(zhì)紅，苔薄黃，說明有熱；第二個方面，根據(jù)這個病人口發(fā)紫，舌邊發(fā)暗，這就是瘀熱。當時我開了兩個方，一個方是桃核承氣湯；第二個方面，焦慮癥有氣郁，我給她開了個方叫四逆散，兩個合方，明顯控制癥狀，改善了病情，經(jīng)過有效的治療，病人的精神狀況像正常人一樣。為了達到遠期治療效果，我讓病人把我剛才說的兩個方的藥打成粉狀、一次一小包，一天三小包，分早中晚三次服，不管發(fā)病不發(fā)病，一天總是這樣吃，自己感覺恢復得像正常人一樣。張仲景在《傷寒論》中第106條說：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！睘楹翁岢鲆粋€“血”，告訴我們病的主要矛盾方面是熱與血相結(jié)而為瘀，病在泌尿系，病人會出現(xiàn)小便不利，張仲景在藥后說“當微利”，這個“微利”應該是小便通利，由原來的不利變?yōu)槔?，病變的部位、瘀的病機不在膀胱，假如說在大腸，病變以大便干結(jié)為主。比如說，我們用桃核承氣湯，可以治療泌尿系疾病，可以治療生殖系疾病，能不能治療消化系疾病呢？腸炎會不會出現(xiàn)腹痛，會不會出現(xiàn)夜間加重，會不會出現(xiàn)舌質(zhì)紫呢？如果會，我們就把它辨成瘀熱，如果是大便干結(jié)用了桃核承氣湯，病人應該是大便通利，這樣我們理解“當微利”，從兩個角度要搞清楚，如果病變的部位在膀胱，當然這個膀胱的概念是比較大的，服藥后會出現(xiàn)小便通利，如果病變的部位不在膀胱而在大腸，服藥之后會出現(xiàn)大便通利。再一個方面，病變的部位即瘀熱的病機不是在膀胱而是在女子胞中，有沒有這種可能性？有些女性來月經(jīng)的時候，量少夾有血塊，還疼痛，這樣的疼痛，一般叫作痛經(jīng)，痛經(jīng)量少，有血塊，我們把它辨為熱，服用桃核承氣湯，病人會出現(xiàn)月經(jīng)量多，下瘀血，這樣我們就知道張仲景所說的“當微利”概念比較多，并不局限在一個方面，用方定要因人而異。桃核承氣湯方藥組成有桃仁、大黃、芒硝、桂枝、炙甘草。要知道方中的用藥，更要重視用量，還必須搞清楚方中用藥之間的關(guān)系。桂枝與桃仁是相使關(guān)系；大黃與芒硝是相須關(guān)系；桃仁與大黃、芒硝屬于相使關(guān)系，桃仁協(xié)助大黃、芒硝軟堅祛瘀，大黃、芒硝協(xié)助桃仁活血化瘀；桃仁與炙甘草屬于相反相使，相反是補瀉同用；相使是因為補氣能帥血，益氣能行氣，氣血互用。學習桃核承氣湯還要重視煎煮與服用。在通常情況下，用水煎煮25分鐘，然后加入芒硝，飯前服用，每天服三次，就是張仲景所說的“先食，溫服五合，日三服”。如果大便干結(jié)，大黃煎煮不是25分鐘而是15分鐘就行；如果大便沒有異常情況，大黃和其他藥一樣煮25分鐘。下面我們探討一個問題，桃核承氣湯能不能治療神經(jīng)性頭痛？可以。辨證的要點是瘀熱，要抓住疼痛的部位是固定不移；第二個方面要抓住個熱。熱，辨證最容易掌握的一個要點是舌質(zhì)，比如說，一個人是神經(jīng)性頭痛，她說痛像針刺一樣，白天明顯，夜里明顯，就這一句話我們能不能把它辨為瘀血？是可以的。因為瘀血的特點，疼如針刺，可以辨為瘀血了。假如說舌質(zhì)是淡的，是不能用桃核承氣湯的。用桃核承氣湯的標準，必須是熱，熱的核心癥狀其中一個就是看舌質(zhì)，看舌質(zhì)是最容易掌握和最能把握病變的本質(zhì)所在。桃核承氣湯能不能治療肌肉疼痛呢？再舉一個例子。我在門診上班，來了一個人，她說大腿外側(cè)，即左右大腿各有一塊肌肉大概像核桃那樣，對稱性疼痛，像針刺一樣。從肉眼上看沒有任何問題，她就是疼痛，痛得像針刺火烤一樣。根據(jù)這個情況，就可以把它辨為瘀熱。自覺發(fā)熱實際上摸摸不熱。桃核承氣湯可以治療全身各部問題，只要抓住“瘀熱”這兩個字，都可以用，用了都能取得良好的治療效果。
|
