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丙肝病毒（HCV）屬黃病毒科，為單股正鏈RNA病毒，其基因具有顯著異源性和高度可變性，且各基因組變異程度不一致。因此基因分型對于丙肝的診斷非常重要，但目前丙肝基因分型無統(tǒng)一標準，全世界公認的有Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b、Ⅴ/3a及Ⅵ/3b共6型，還有80多個亞型。不同型HCV具有一定的地區(qū)和人群分布特征，目前歐美國家多數(shù)為Ⅰ型感染，亞洲國家Ⅱ型為主，中國Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅵ型多見，而且不同基因型丙肝病毒感染引起臨床過程和治療反應(yīng)亦表現(xiàn)不同，如Ⅲ型感染臨床癥狀較重,有引起肝病傾向；Ⅱ型(Simmonds 1b)感染對干擾素治療不敏感效果差；Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干擾素治療效果好。由于基因型不同，且變異程度不一致，所以丙肝病毒更容易發(fā)生耐藥。怎樣才能殺滅丙肝病毒：在4°C到22°C下，丙肝病毒能保持傳染性達42天；巴氏消毒等低溫消毒對于丙肝病毒的殺滅效果較差，24h-72h才能達到較好的殺滅效果，但對高溫比較敏感，標準大氣壓下煮沸10分鐘左右，可以殺滅丙肝病毒。傳染源：急性臨床型和無癥狀的亞臨床病人，慢性病人和病毒攜帶者。傳播途徑：血源傳播（輸血、獻血），母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等，與乙肝相似。窗口期：在HCV感染發(fā)生后，有約8-12周的時間，僅能檢出HCV-RNA，HCV 核心抗原可在HCV RNA出現(xiàn)后1～2d檢出，而抗-HCV為陰性，這段時間為窗口期。急性丙肝：既往無HCV感染，6個月內(nèi)存在高危因素暴露史，可能無癥狀，也可能有乏力、黃疸等癥狀，出現(xiàn)肝功能異常等。慢性丙肝：6個月前有HCV感染或高危暴露史，可無癥狀；也可隱匿發(fā)病，伴乏力、食欲減退、慢性肝病體征等臨床表現(xiàn)，可有肝功能異常。臨床上很多人因為肝功能異常就診，一般會查感染八項，里面包括乙肝、梅毒、艾滋、丙肝病原體的抗體，或者急肝四項，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒抗體，發(fā)現(xiàn)抗HCV陽性，此時高度懷疑急性丙肝，進一步檢測HCV-RNA陽性，基本可以確診，但是臨床上不是所有的病人都能確定是慢性還是急性。社區(qū)人群：①靜脈藥癮史；②針刺傷史（紋身、穿孔、針灸等），③醫(yī)源性暴露：手術(shù)、透析、不潔口腔操作、器官移植；④高危性行為史；⑤HCV或HIV感染者及性伴侶；⑥HCV感染母親所生的子女；⑦破損皮膚、黏膜被HCV感染者血液污染；⑧1993年前輸血或用血制品史，1996年前供血漿者。此類人群盡早篩查。住院人群：檢查或術(shù)前準備：①輸血前，應(yīng)用血制品前；②有創(chuàng)導(dǎo)管介入診療前，穿刺操作前；③內(nèi)鏡檢查前篩查，包括胃腸鏡、纖支鏡、喉鏡、膀胱鏡等與皮膚黏膜直接接觸的檢查；④血透人群每半年篩查1次。一般住院人群會常規(guī)查感染四項，包括艾滋、乙肝、梅毒、丙肝的篩查；⑤急診有創(chuàng)操作前應(yīng)急查抗-HCV。出現(xiàn)不明原因肝臟生化檢測異常，如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。其中，HCV母親分娩的嬰兒，出生1年半后檢測抗-HCV、也可在出生后1月檢測HCV-RNA；醫(yī)務(wù)人員被污染的銳器劃傷，立即檢測抗-HCV，2-4周檢測HCV-RNA，3個月、半年再次檢測抗-HCV和肝臟生化。①抗-HCV（ ）、HCV-RNA（ ）→HCV現(xiàn)癥感染②抗-HCV（ ）、HCV-RNA（-）→HCV自發(fā)或治療后清除或急性丙肝地病毒血癥期③抗-HCV（-）、HCV-RNA（ ）→HCV急性感染早期或慢性感染④抗-HCV（-）、HCV-RNA（-）→無HCV感染確定感染者需要在24h內(nèi)完成傳染病報卡。首次確定HCV-RNA（ ）后半年再次檢測，持續(xù)陽性者為慢性丙肝。抗-HCV假陰性見于嚴重免疫缺陷人群，包括HIV、器官移植、血透、低γ-球蛋白血癥，此時應(yīng)進一步檢測HCV-RNA。HCV感染者：避免與他人共用可能受血液污染的器具；靜脈藥癮者避免和別人共用針頭，皮膚外傷注意防護防止傷口感染；HCV感染者性行為使用安全套；避免獻血、器官組織捐獻、捐精；有創(chuàng)操作之前需要向醫(yī)務(wù)人員說明病情。與HCV感染者密切接觸的人群：防止血液、體液、破損黏膜接觸。預(yù)防醫(yī)院感染：做好清潔和消毒措施，嚴格遵循醫(yī)療操作的無菌原則。1.傳統(tǒng)的PR方案：聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林，療程2年-3年。2.直接抗病毒方案DAA：根據(jù)靶點不同分為蛋白酶抑制劑, NS5B聚合酶核苷類似物抑制劑和NS5B聚合酶非核苷類似物抑制劑, NS5A抑制劑共4類。近年來比較傾向于全口服、泛基因型、短療程的全覆蓋方案，療程12-24周。表1是國家批準的2017年六種直接抗病毒藥物。由于單一制劑導(dǎo)致丙肝病毒耐藥，故使用復(fù)合制劑療效更好。目前國內(nèi)可供選擇的復(fù)合制劑有：①施貴寶公司的阿舒瑞韋聯(lián)合達拉他韋、②艾伯維公司的奧比帕利聯(lián)合達塞布韋、③吉利德公司的索磷布韋維帕他韋和④索磷布韋雷迪帕韋、⑤默沙東公司的格拉瑞韋艾爾巴韋等。其中，阿舒瑞韋聯(lián)合達拉他韋、奧比帕利聯(lián)合達塞布韋、格拉瑞韋艾爾巴韋、索磷布韋雷迪帕韋主要治療基因1型，索磷布韋維帕他韋可以治療所有基因型。其中丙通沙（索磷布韋400mg/維帕他韋100mg）是中國首個通過審批的泛基因型HCV單一片劑方案，可用于治療基因1-6型慢性丙型肝炎病毒(HCV)的成人感染患者，丙通沙聯(lián)合利巴韋林可用于丙肝合并失代償期肝硬化的成年患者。注意：應(yīng)在用藥的第2周、4周、治療結(jié)束時、停藥后3個月和6個月復(fù)查HCV-RNA、肝腎功能，評估療效和安全性。該患者是因為肝功能異常至門診就診，查急肝四項和自免肝六項，發(fā)現(xiàn)丙肝病毒抗體陽性，進一步查HCV-RNA（ ），故立即開始抗病毒治療，方案選了丙通沙（索磷布韋400mg/維帕他韋100mg）。[1]韓杰,郝竟琳,田姍,付萌萌,張靜姝,朱姍薇.直接抗病毒藥物(DAA)在丙肝治療中的臨床應(yīng)用進展[J].首都食品與醫(yī)藥,2018,25(17):42-43.
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