女，67歲。自述雙下肢疼痛4年余，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物1個月。

患者4年前無明顯誘因的出現(xiàn)雙下肢疼痛，伴有雙下肢活動受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松治療，但效果一直不佳。隨著時間的推移，患者全身酸痛越來越嚴(yán)重，骨骼變形，尤其以雙下肢更明顯，最后無法下地行走，以輪椅為伴。

今年1月份，患者出現(xiàn)心前區(qū)不適、心悸、胸憋，于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診。

查血鈣:3.31mol/l，甲狀腺彩超:甲狀腺左葉下極旁包塊，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀旁腺激素：964.50pg/ml。

2周前，患者來到北京解放軍總醫(yī)院就診，甲狀腺彩超示:甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性可能性大，甲狀腺左葉下極低回聲包塊，考慮甲狀旁腺占位，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

最后，患者在朋友的推薦下來到我們醫(yī)院，經(jīng)綜合分析及全面檢查，最后明確診斷為：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進！手術(shù)是必須的！

經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行左下極甲狀旁腺切除術(shù)。

看到切下的甲狀旁腺也讓我大吃一驚：這是我見過的最大的原發(fā)性甲狀旁腺增生腺瘤，大小約5.0X3.5厘米，而正常甲狀旁腺約0.5X0.35厘米，也就是說該患者的左下甲狀旁腺比正常甲狀旁腺增大了10倍！

手術(shù)后的效果立竿見影，患者全身骨骼不疼了，也能下地行走了。

延伸知識：原發(fā)性甲旁亢的前世今生

甲狀旁腺一般有二對，呈棕黃色，卵圓形，附在甲狀腺的背面。每個腺體長3～8mm，寬2～5mm，厚0.5～2mm，兩個腺體共重約0.05～0.3g。

甲狀旁腺是生命所必需的，主細胞分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)血鈣的含量。

在臨床上，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的癥狀極易被忽略，且容易誤診。

但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。

原發(fā)性甲旁亢宜盡早手術(shù)切除腺瘤。

臨床表現(xiàn)

1.骨關(guān)節(jié)損害

全身性彌漫性骨病，多為承受重力的骨骼，如下肢、腰椎。關(guān)節(jié)痛系軟骨下骨折或侵襲性關(guān)節(jié)炎所致，極易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。易發(fā)生自發(fā)性骨折。

2．泌尿系統(tǒng)

約2/3患者可有腎損害，常見的是復(fù)發(fā)性泌尿道結(jié)石，腎絞痛，血尿等。

3．消化系統(tǒng)

有消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘?？砂橛袕?fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療無效。摘除甲狀旁腺腺瘤后可痊愈。

4．心血管系統(tǒng)

高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，心內(nèi)膜及心肌鈣化使心功能減退。

5．神經(jīng)精神病變

當(dāng)血鈣3～4mmol/l時有精神衰弱癥狀。4mmol/l時呈精神病，出現(xiàn)譫妄，精神錯亂。接近5mmol/l時昏迷不醒。

6．肌肉系統(tǒng)

肌無力，近端肌肉疼痛，萎縮，肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報告為肌源性或神經(jīng)源性，可誤診為周圍神經(jīng)炎。

檢查

1.定性檢查

（1）血清鈣　

高血鈣是本癥最主要的生化指標(biāo)，最具診斷價值。

有許多病人需要在同一實驗室重復(fù)幾次化驗才能發(fā)現(xiàn)。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。

（2）血清磷　

甲旁亢時80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必須強調(diào)空腹血磷下降。

（3）24小時尿鈣排量　

我國成人24小時尿鈣排量1.9～5.6mmol（75～225mg）甲旁亢時尿鈣排量增加。24小時尿鈣>250mg（女性）和300mg（男性）有診斷意義。

（4）PTH測定　

原發(fā)性甲旁亢中，55%～95%病人的血清中iPTH明顯增高。

如血鈣增高時PTH增高對甲旁亢有特殊診斷意義。

（5）X線檢查　

對骨型及混合型患者必須做各部分的X線檢查，最早的X線征象為骨膜下骨吸收，可發(fā)生在骨質(zhì)疏松前。

2.定位檢查

由于原發(fā)性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤，故影像學(xué)檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。

（1）B超　有效率為70%～79%，可以發(fā)現(xiàn)0.5～1cm的腫瘤，假陽性僅4%。但不容易發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變。

（2）頸部及縱隔CT檢查　上縱隔的陽性率67%，發(fā)現(xiàn)的最小病變?yōu)?.6cm。

（3）放射性核素檢查　近年來，锝-99（Tc-MIBI）替代了原來锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）雙重放射性核素減影掃描。可檢出直徑1cm以上的病變。

治療

（一）手術(shù)探查

是治療甲狀旁腺機能亢進的有效方法。

（二）內(nèi)科治療

當(dāng)有嚴(yán)重心血管和嚴(yán)重高鈣血癥暫時不能手術(shù)時可以先用藥物治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。例如：限制含高鈣食物攝入、抑制PTH分泌以及抑制PTH對骨的作用等。