第 1262 期

作者 / 1趙彬 2岳妍 1天津中醫(yī)藥大學(xué) 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科

編輯 / 許奇 ⊙ 校對(duì) / 錢(qián)秀華

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥。中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，張仲景稱(chēng)便秘為“大便難”“大便堅(jiān)”“脾約”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”等，認(rèn)為便秘病因病機(jī)多與外感、津虧腸燥、陽(yáng)虛寒凝、陰血虧虛等有關(guān)，治療上隨證而異，施以不同方藥，并非唯獨(dú)瀉下一法。其創(chuàng)立的治便秘方至今仍對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

1　寒下劑

1.1　大承氣湯

本方為寒下的重要方劑。“陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此欲外解，可攻里也，手足濈然而汗出者,此大便已硬也，大承氣湯主之”，“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯”，陽(yáng)明腑實(shí)之證已成，故以大承氣湯蕩積除滯，瀉下導(dǎo)滯，“急下存陰”。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，為臣藥，二藥相須為用，共奏峻下熱結(jié)之力。佐以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿(mǎn)，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。本方用于治療陽(yáng)明腑實(shí)之便秘，癥見(jiàn)：大便不通、頻轉(zhuǎn)時(shí)矢氣，脘腹痞滿(mǎn)，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出。舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。以痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)，舌紅苔黃，脈實(shí)為辨證要點(diǎn)。同出至《傷寒論》的大承氣湯類(lèi)方還有小承氣湯和調(diào)胃承氣湯。同大承氣湯相比較，小承氣湯不用芒硝，且大黃、枳實(shí)、厚樸同煎，枳、樸用量亦減，攻下之力較清，主治痞、滿(mǎn)、實(shí)而燥不明顯之陽(yáng)明熱結(jié)輕證；調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，主治陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，有燥、實(shí)而無(wú)痞、滿(mǎn)之癥。

1.2　大陷胸湯

本方具有瀉熱逐水之功效，主治水熱互結(jié)之結(jié)胸證，臨床應(yīng)用以心下疼痛，拒按，大便秘結(jié)，舌燥，苔黃，脈沉而有力為辨證要點(diǎn)。方甘遂功逐飲，瀉熱破結(jié)，為君藥。大黃、芒硝蕩滌腸胃、瀉結(jié)瀉熱，潤(rùn)燥軟件，為臣佐只用。瀉熱與逐水并施，使水熱之邪從大便而去。

2　和解劑

2.1　厚樸七物湯

厚樸七物湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之”。世代醫(yī)家認(rèn)為此方由小承氣湯合桂枝湯而成，功用為解肌發(fā)表，行氣通便。方中用小承氣蕩滌腸胃之熱，桂、甘、姜、棗解表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，厚樸半斤獨(dú)倍他藥，以倍其行氣之功。由此可見(jiàn)，此方為表里雙解劑，重在行氣，主治外感表證未罷，里實(shí)已成。臨床癥見(jiàn)：腹?jié)M，大便不通，發(fā)熱，脈浮而數(shù)。

2.2　四逆散

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”《素問(wèn)·五臟別論》曰：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏。”即脾胃的腐熟運(yùn)化、肝膽的疏泄、肺氣的肅降、腎陽(yáng)的溫煦、大腸的傳導(dǎo)都是正常排便所必備的條件。可見(jiàn)“便秘不離大腸，非獨(dú)大腸也。”四逆散在《傷寒論》中明文治療“泄利下重”，并未提及治療便秘，但“便秘”和“泄利下重”同為胃腸之病，病機(jī)同為升降失調(diào)，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失司，故亦可用于治療便秘。方中柴胡、芍藥相配為肝膽藥，枳實(shí)、甘草同為脾胃藥，此二組能疏肝理氣、調(diào)和脾胃；芍藥、甘草相伍，可以除血痹、緩攣痛，有緩急止痛之功；枳實(shí)、芍藥相配，一氣一血，有行氣和血之能；柴胡、枳實(shí)，一升一降，升清降濁、推陳致新。縱觀此方，其主要功用是暢達(dá)氣機(jī)、疏肝理氣、調(diào)和脾胃。 臨床中可用于治療寒熱不明顯、肝脾不和、肝氣郁滯所致便秘。

2.3　小柴胡湯

《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿(mǎn)、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。”所謂“陽(yáng)微結(jié)” 是指氣結(jié)不散，陽(yáng)氣不布，三焦氣機(jī)不暢而致外有表證，內(nèi)有邪熱郁結(jié)清淺之實(shí)滯。方中柴胡入肝膽經(jīng)，透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清泄邪；法半夏和胃降逆；人參、炙甘草扶助正氣，抵抗病邪；生姜、大棗和胃生津。 諸藥合用共奏通調(diào)氣機(jī)、開(kāi)郁散結(jié)之功，“上焦得通 ,津液得下”，則便結(jié)自除。臨床上用于治療肝氣郁結(jié)、膽火郁滯、樞機(jī)不利之便秘。《金匱要略》中還提及小柴胡湯治療婦人產(chǎn)后血虛便秘兼外感之證，“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出……大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之”。師曰：新產(chǎn)血虛多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血，復(fù)漢，寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故大便難。予小柴胡湯可使風(fēng)邪外出，津液得留，腸道得潤(rùn)。

2.3　大柴胡湯

本方系小柴胡湯去人參、炙甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是和解為主與瀉下并用的方劑。本方主治少陽(yáng)明合病，仍以少陽(yáng)為主。本方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來(lái)，病邪進(jìn)一步入里，有化熱成實(shí)的熱結(jié)之象，但病變部位仍未離少陽(yáng)。臨床以胸脅苦滿(mǎn)，心下滿(mǎn)痛，嘔吐，便秘，苔黃，脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪；清用大黃配枳實(shí)以?xún)?nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿(mǎn)痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營(yíng)衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。

3　潤(rùn)下劑

脾約丸為潤(rùn)下法的代表方。成無(wú)己曰：約者結(jié)約之約，胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數(shù)而大便硬，故曰脾約。與此丸以下脾之燥結(jié)，腸潤(rùn)結(jié)化，津流入胃，大便利，小便少而愈以。方用大黃、枳殼、厚樸泄熱通腑；麻仁、白芍、杏仁養(yǎng)血潤(rùn)腸；蜂蜜甘緩潤(rùn)。本方為治療胃腸燥熱、脾津不足之“脾約”證的常用方，臨床以大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津?yàn)楸孀C要點(diǎn)。

4　溫下劑

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”大黃附子湯方證因寒邪與積滯互結(jié)于腸道所致。寒為陰邪，其性收引，入內(nèi)阻于腸道，傳導(dǎo)失司，故大便不通。治當(dāng)溫散寒凝以開(kāi)閉結(jié)，通下大便以除積滯，立溫陽(yáng)通便之法。方中重用辛熱之附子，溫里散寒；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，蕩滌積滯。細(xì)辛助附子溫里散寒之功。苦寒之大黃配伍辛散大熱之附子、細(xì)辛，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。三味協(xié)力而成溫散寒凝、苦辛通降之劑，合成溫下之功。本方為溫下法的代表方，亦是治療冷積便秘實(shí)證的常用方。臨床應(yīng)用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊為辨證要點(diǎn)。

5　祛濕劑

《傷寒論》第174條曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相博，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯。”脾性惡濕，寒濕襲中，飲入于胃，上輸于脾，脾氣不能散精，肺無(wú)一以通調(diào)水道，水液運(yùn)化失調(diào)，故大便硬，小便自利。去桂加白術(shù)湯方用炙甘草、生姜、大棗、附子、白術(shù)，治以解表祛濕，同時(shí)補(bǔ)中生津通便。原方重用白術(shù)四兩，為后世重用白術(shù)治療慢性便秘提供借鑒。

6　活血化瘀劑

抵當(dāng)湯方證為陽(yáng)明病蓄血證，《傷寒論》第257條曰：“病人無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。”無(wú)表里證，指無(wú)表證和半表半里證。但發(fā)熱七八日不已，明是里有熱，脈雖浮數(shù)，當(dāng)是里熱外迫之候，故可以適方下之。假令已下，脈浮數(shù)而脈數(shù)不解，熱合于瘀血?jiǎng)t消谷善饑，至六七日又不大便，故肯定有瘀血也，宜抵擋湯下之。方中水蛭、虻蟲(chóng)均為有力的祛瘀藥，合于桃仁、大黃，故用治較頑固的瘀血證而大便難者。

7　結(jié)語(yǔ)

如前所述，《傷寒雜病論》中治療便秘的條文雖然散在于書(shū)中的各篇，但其基本特點(diǎn)可以歸納為“八綱辨證”和“六經(jīng)論治”。書(shū)中論述便秘的治法不單單使用攻下一法，而是結(jié)合外感、津虧腸燥、陽(yáng)虛寒凝、陰血虧虛等病因病機(jī)，基于“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏”“肺與大腸相表里”“腎開(kāi)竅于二陰”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，創(chuàng)立了潤(rùn)腸、溫陽(yáng)、利水、化瘀、和解等治法。《傷寒雜病論》中的診療思維在當(dāng)今臨床診治疾病中仍有指導(dǎo)意義，學(xué)習(xí)其意義在于借鑒仲景經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)今臨床病例特征，從而提高臨床診療水平。