梁XX，女，56歲，初診于2018-10-29

主訴：睡眠障礙20余年，加重十天。患者在30歲時(shí)，因生氣后睡眠變差，入睡困難，服用安眠藥佐匹克隆1片，才能睡5小時(shí)，否則徹夜不眠。

刻下：失眠難入睡，偏右側(cè)頭疼，右臉麻，右肢體怕涼，關(guān)節(jié)疼痛，汗出，腹部有壓痛點(diǎn)，夜間腹脹，大便干燥，成羊糞狀，舌質(zhì)地暗，苔膩微黃，裂紋，脈細(xì)弦滑。時(shí)測(cè)血壓113/68mmHg。

辨證為瘀痰交阻，升降開合失調(diào)。治擬清熱化痰消瘀下氣，通絡(luò)止痛。先擬小陷胸湯合血府逐瘀湯合牽正散加味治療。

 全瓜蔞30g       法半夏30g     黃連10g       生地黃30g   

 當(dāng)歸15g           桃仁10g         紅花10g      炙甘草10g     

 赤芍15g           川芎15g        柴胡10g      桔梗10g      

 川牛膝15g        僵蠶30g        全蝎面3g（沖服）      

 白附子10g        枳實(shí)15g       桂枝10g      肉桂2g   

  厚樸15g            遠(yuǎn)志10g        石菖蒲15g   合歡皮30g   

 決明子30g

                                             14劑，水煎服

2018-11-12復(fù)診：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，不服安眠藥，間斷性能睡6至7小時(shí)，右臉麻木，大便干燥緩解，刻下：左側(cè)眼眶、太陽(yáng)穴疼痛，舌暗紅，舌下瘀顯，苔薄膩微黃，脈沉細(xì)短。效不更方，在原方的基礎(chǔ)上加選奇方加減治療。

按：失眠在中醫(yī)學(xué)稱其為“目不瞑”、“不得臥”、“不得眠”，《景岳全書》“雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證?！闭J(rèn)為產(chǎn)生不寐的原因主要分虛實(shí)兩種，虛證在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！?；虛火上炎熱擾神明用《傷寒論·辨少陰病脈證并治法》“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之?！?；實(shí)證與血分、水飲有關(guān)， 因胃有痰飲停留“胃不和則臥不安”；或氣滯血瘀而引起的失眠。

患者因生氣后失眠，難入睡，偏右側(cè)頭疼，臉麻，肢體怕涼，腹部有壓痛點(diǎn)，夜間腹脹，大便干燥，成羊糞狀，舌質(zhì)地暗，苔膩微黃，裂紋，脈細(xì)弦滑。診斷為痰瘀交阻，故選用小陷胸湯合血府逐淤湯、牽正散，加味菖蒲，遠(yuǎn)志化痰開竅醒腦，合歡皮安神和潤(rùn)腸通便的決明子。

小陷胸湯，出自于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”本方主要功效是清熱化痰，寬胸散結(jié)。方中全瓜蔞清熱化痰，通胸膈之痹；黃連瀉熱降火，除心下之痞；半夏降逆消痞，除心下之結(jié)，與黃連合同，一辛一苦，辛開苦降。藥僅三味，配伍精當(dāng)，乃痰熱互結(jié)胸脘痞痛之良方。

另加肉桂與方中黃連，取交泰丸之意。

血府逐瘀湯，出自于王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，“治胸中血府血瘀之證”頭痛、胸疼、急躁、尤其是夜睡多夢(mèng)、不眠之證，夜不能睡，用安神養(yǎng)血方不效者，此方若神。瘀血在胸中，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通的疼痛。方中用四逆散行氣和血疏肝，用桃紅四物湯來(lái)活血化瘀而且養(yǎng)血，再加桔梗載藥上行，牛膝引血下行，溝通上下氣機(jī)運(yùn)行。血府逐瘀湯本屬祛瘀散血之良方，妙在本方氣血并治，升降同調(diào)，使血活氣行，瘀血自消。

患者有右側(cè)臉部發(fā)麻，疼痛，屬痰阻筋絡(luò)不通，故而加牽正散。

牽正散，出自《楊氏家藏方》，加強(qiáng)祛風(fēng)化痰止痙止痛的功效。白附子辛溫燥烈，入陽(yáng)明經(jīng)，善走頭面，散頭面之風(fēng)邪，僵蠶、全蝎蟲類藥善走經(jīng)絡(luò)、熄風(fēng)止痛，加強(qiáng)通絡(luò)止痛的功效。

                                                     （韓學(xué)定整理）