?路志正升陽除濕法臨床應(yīng)用探討蘇鳳哲【摘要】 升陽除濕是李東垣治療內(nèi)傷脾胃的常用方法。路志正教授推崇此法， 并融會貫通， 在臨床運用中不斷總結(jié)完善， 使此法更加成熟。升陽除濕法是運用于脾虛濕盛的有效方法。但根據(jù)濕邪所在部位的不同， 又要靈活結(jié)合他法， 如濕在上焦結(jié)合芳香化濕法， 濕在中焦結(jié)合苦溫燥濕法， 濕在下焦結(jié)合淡滲利濕法， 此概括為 “三部” 法。又根據(jù)濕邪致病的性質(zhì)和寒化、 熱化、 在表、 在里的不同，單純用升陽除濕法不足祛病， 往往結(jié)合他法聯(lián)合應(yīng)用， 如升降結(jié)合， 升補(bǔ)結(jié)合， 升利結(jié)合， 升瀉結(jié)合， 升散結(jié)合， 風(fēng)藥結(jié)合等， 此概括為 “六結(jié)合” 法。將臨床 “三部六結(jié)合” 法與升陽除濕法靈活結(jié)合起來， 用于脾虛濕盛的治療， 收到非常好的效果， 這也充分體現(xiàn)了路志正教授圓機(jī)活法的辨證論治思想升陽除濕學(xué)術(shù)淵源升陽除濕法始創(chuàng)于金元時期大家李東垣， 之前張仲景提出 “治濕利小便” 的方法， 李東垣的老師張元素也認(rèn)為 “治濕不利小便非其治也”結(jié)合當(dāng)時的發(fā)病情況和臨床經(jīng)驗， 提出不同的看法， 他認(rèn)為 “濕為陰病， 利濕為陰藥， 治濕利小便， 復(fù)益其陰而傷其陽， 可損傷脾陽； 脾虛濕盛， 易傷陽氣， 脾陽升則水濕行； 升清降濁， 恢復(fù)脾胃功能， 則水濕之邪盡除” ?；谝陨蠋c， 李東垣認(rèn)為升陽［1］。李東垣除濕是治療脾虛濕盛的有效方法。正常情況下， 脾氣健運， 通過脾陽的蒸化作用， 將水濕等物質(zhì)輸送全身，“充實皮毛， 散于百脈” 。如陽氣不升， 則水濕停留為患， 從而出現(xiàn)多種病癥。如濕邪上擾清明而頭暈； 擾于鼻竅可出現(xiàn)鼻炎； 濕邪下注可泄瀉； 濕邪化熱擾心可不寐； 濕熱蘊結(jié)， 津液不能下行則便秘。如此多種病癥， 均由脾胃內(nèi)傷， 濕濁內(nèi)生所引起， 故治療均可用升陽除濕法。特設(shè)升陽除濕湯除濕、 和胃安中， 藥物組成： 防風(fēng)、 升麻、 柴胡、 蒼術(shù)、豬苓、 澤瀉、 羌活、 陳皮、 半夏、 甘草、 大麥、 神曲、 益智仁。李東垣升陽除濕的方子， 還有升陽散火湯、升陽益胃湯、 補(bǔ)中益氣湯、 清暑益氣湯等， 其立意原則皆是以升陽除濕為主。［2］升陽·085· 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志 2014 年第 9 卷第 6 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014， Vol. 9， No. 6 路志正教授臨證推崇李東垣的觀點， 并融會貫通， 在臨床運用中不斷總結(jié)完善。他認(rèn)為， 濕本為水， 養(yǎng)育人間萬物， 也是維持人體生命活動的重要物質(zhì)， 但濕傷人則為邪氣， 外濕因感天地之濕而發(fā)，內(nèi)濕則是脾臟虛衰所致。濕性重濁黏滯， 易阻滯氣機(jī)， 使病情纏綿難愈。濕性彌漫， 傷人也呈多元化特點， 無處不到。故治療濕邪不是一法一方所能概括的， 應(yīng)多法聯(lián)合， 靈活應(yīng)用。二、 升陽除濕法的臨床應(yīng)用1. 上焦宜結(jié)合芳香化濁： 濕性彌漫， 尤其感受外濕， 濕邪由表及里， 往往彌漫三焦， 上中下同時傷人， 如濕邪上蒙清竅則頭暈、 頭痛， 濕阻肺竅可引起鼻炎， 阻于耳竅可致耳鳴， 濕蘊口腔可發(fā)口瘡等。濕邪偏于上部， 治療應(yīng)側(cè)重于上， 宜結(jié)合芳香化濕法， 常用藥物為藿香、 藿梗、 荷葉、 荷梗、 蘇葉、 蘇梗、佩蘭、 白芷、 厚樸花、 砂仁等。2. 中焦宜結(jié)合苦溫燥濕： 濕在中焦， 脾胃運化失職， 水濕停留， 有泛濫之勢， 中焦制水不利， 此雖用健脾升陽以除濕的方法， 但唯恐力有不及， 當(dāng)結(jié)合苦溫燥濕的方法， 以增強(qiáng)祛濕之力。常用藥物如蒼術(shù)、 白術(shù)、 半夏、 厚樸、 白豆蔻、 草寇仁等。3. 下焦宜結(jié)合淡滲利濕： 濕蘊中焦， 累及下焦，造成下焦病變， 如帶下、 肝腎囊腫、 腰痛、 蛋白尿等。這時單純升陽除濕， 下焦之濕邪恐難消失， 故應(yīng)結(jié)合淡滲利濕法。使?jié)裥皬南路窒３Ｓ盟幬锶畿嚽白印?車前草、 滑石、 通草、 萆薢、 冬瓜皮、 赤小豆、 玉米須等。4. 六結(jié)合法： 濕性彌漫重濁， 多元化傷人， 又可隨體質(zhì)而轉(zhuǎn)化， 出現(xiàn)寒化、 熱化、 夾虛、 夾瘀、 夾痰等多種變化， 又有在表、 在里之不同。故治療濕邪應(yīng)圓機(jī)活法， 單一治法恐難切中病機(jī)。路志正教授即注重多法的聯(lián)合應(yīng)用， 在運用升陽除濕法時， 常采取 “六結(jié)合法” 。 （1） 升降結(jié)合： 葉天士在 《臨證指南醫(yī)案中》宜降則和。升陽除濕法以升清降濁為中心， 恢復(fù)了脾升清功能， 濕的代謝及運化歸于正常， 則濕邪盡祛矣。但脾胃一升一降， 胃氣不降則脾氣不升， 因此在升脾氣的同時還要降胃氣， 需配降胃氣的藥物， 才能更好地升脾氣。因此路志正教授在臨床使用黃芪、 防風(fēng)、 柴胡、 升麻、 葛根等升脾氣的同時， 還要結(jié)合半夏、 木香、 枳實、 厚樸、 旋復(fù)花、 丁香、 沉香等降胃氣的藥物。 （2） 升補(bǔ)結(jié)合： 脾虛濕盛的病機(jī)反映出兩個方面的矛盾， 一為脾虛， 二是濕盛。脾虛是根本， 濕盛是標(biāo)象。升陽除濕一是升陽， 二是除濕。升陽則通過補(bǔ)益脾氣體現(xiàn)出來， 脾主升清，［3］闡述了調(diào)理脾胃的要旨： 脾宜升則健， 胃脾氣充足方可體現(xiàn)升清之力， 故應(yīng)升補(bǔ)結(jié)合。脾氣得益于肺氣和腎氣的充足， 所以升陽除濕要酌加補(bǔ)益肺氣、 脾氣的藥物， 如黃芪、 黨參、 白術(shù)、 山藥等。同時脾虛日久可傷腎氣， 先天、 后天互為補(bǔ)充。因此升脾氣還要酌加補(bǔ)腎藥物， 李東垣常用益智仁，路志正教授善用仙茅、 仙靈脾、 補(bǔ)骨脂等藥。 （3） 升利結(jié)合： 升陽祛濕法， 通過升陽達(dá)到祛濕的效果， 但濕邪積蓄， 重者可伴有水腫， 這時升陽除濕力又單薄， 應(yīng)加用利水祛濕的藥物， 曰之升利結(jié)合。路志正教授常用茯苓、 澤瀉、 豬苓、 薏苡仁、 玉米須、 葫蘆等， 濕邪較重的則善用蟲類藥， 如土狗、 蟋蟀等。（4） 升瀉結(jié)合： 脾虛濕盛， 濕郁久則化熱， 出現(xiàn)濕熱相間的情況， 李東垣對此多加入黃柏、 黃連等清利濕熱藥。路老則多用晚蠶沙、 萆薢、 土茯苓、 赤小豆、 椿根皮等。 （5） 升散結(jié)合： 脾虛濕盛， 脾虛到一定程度可出現(xiàn)脾虛下陷的病癥， 陽氣內(nèi)陷， 虛火內(nèi)郁形成火郁于內(nèi)， 陽氣不能透達(dá)而伴有四肢發(fā)熱如烙， 肌膚干燥無汗， 麻疹隱伏不透， 表證發(fā)汗不應(yīng)等癥。此時當(dāng)升陽除濕于內(nèi)、 發(fā)散火郁于外， 李東垣升陽散火湯、 火郁湯等為常用方劑。路志正教授認(rèn)為， 發(fā)散火郁， 重在一升一散， 升者使陽氣升騰， 濁陰自化； 散者使陽氣外越， 火郁透達(dá)。所以一是要用人參、 黃芪等補(bǔ)元氣， 而要結(jié)合蟬衣、 荊芥穗、 僵蠶等發(fā)散藥物， 幾分補(bǔ)幾分散則根據(jù)病情， 采取六補(bǔ)四散， 七補(bǔ)三散等量化方法。 （6） 風(fēng)藥的配合： 李東垣善用風(fēng)藥， 以風(fēng)藥具有祛風(fēng)、 升提陽氣、 發(fā)散火郁、 化解內(nèi)外濕邪、 祛濕降濁的作用。路志正教授認(rèn)為：“治脾以燥藥升之。 ” 風(fēng)藥即風(fēng)燥升陽藥， 具有升發(fā)， 疏散的作用。東垣全書中以升麻、 柴胡、 防風(fēng)、 羌活應(yīng)用最多。路志正教授常用的風(fēng)藥較多，列舉如下， 可供參考： 祛風(fēng)升清藥有僵蠶、 蟬衣、 羌活、 荊芥穗、 蔓荊子、 天麻、 葛根、 白芷、 白蒺藜。升陽止瀉包括蒼術(shù)、 防風(fēng)、 荊芥穗、 柴胡、 葛根、 升麻、桔梗、 荷葉、 白術(shù)、 補(bǔ)骨脂。發(fā)散火郁有僵蠶、 升麻、柴胡、 防風(fēng)、 蟬衣、 青蒿、 黃芩、 梔子、 郁金。祛風(fēng)通絡(luò)為威靈仙、 桂枝、 羌活、 獨活、 防風(fēng)、 海桐皮、 烏梢蛇、 葛根、 桑枝、 天麻。祛濕降濁包括防風(fēng)、 僵蠶、 升麻、 蒼術(shù)、 草決明、 柴胡、 枳實、 荷葉、 生麥芽、 生谷芽。三、 典型病例 （不寐證）不寐之證， 系心神被擾所致。因心為五臟六腑之大主， 心之本臟虛， 或心經(jīng)受邪， 或肝膽、 脾胃、肺、 腎四臟對心的影響， 均可使心神被擾而出現(xiàn)不寐。故路志正教授治療內(nèi)傷不寐， 多從五臟論治。隨著生活條件的好轉(zhuǎn)， 飲食結(jié)構(gòu)的改善， 由脾胃功能失常導(dǎo)致不寐的患者越來越多。飲食不節(jié)， 恣食·185· 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志 2014 年第 9 卷第 6 期 World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2014， Vol. 9， No. 6生冷肥甘， 損傷脾胃， 脾失健運， 內(nèi)濕停聚， 外界濕邪易乘虛而入， 與內(nèi)濕相和為患， 濕邪擾動心神可致不寐， 即常說的 “胃不和則臥不安” 。此不寐的特點是常伴有脾胃功能失調(diào)的癥狀， 因病發(fā)為濕， 內(nèi)傷在脾， 故可用升陽健脾除濕法?；颊?， 男， 51 歲， 2008 年 5 月 17 日初診。主訴多夢早醒 2 年?；颊呔売?2 年前因工作緊張， 出現(xiàn)不寐， 多夢早醒， 平素喜甜食、 冷飲， 飲水多為冰白水， 心煩， 晨起少痰， 痰黏， 四肢沉重， 容易疲勞， 頭昏蒙不清， 胸悶， 大便稀溏， 日 3 ~ 4 次， 食油膩后口氣較重， 既往有痛風(fēng)病史。舌質(zhì)暗， 苔白膩， 脈沉滑。證屬脾失健運， 濕濁內(nèi)停， 擾動心神所致不寐。治以升陽健脾祛濕。處方： 竹節(jié)參 12 g， 藿梗 10 g（后下） ， 蘇梗 10 g （后下） ， 厚樸花 12 g， 半夏 12 g，炒蒼術(shù)、 白術(shù)各15 g， 炒杏仁10 g， 茯苓30 g， 荷葉12g， 升麻 8 g， 砂仁 10 g （后下） ， 草蔻仁 9 g （后下） ， 陳皮 12 g， 車前草 18 g， 炒枳實 15 g， 六一散 20 g （包煎） ， 益智仁 10 g （后下） ， 生、 炒薏苡仁各 30 g， 玉米須 30 g。14 劑， 水煎服。藥后頭昏蒙減輕， 時頭腦清醒， 睡眠質(zhì)量較前改善。大便日 1 ~ 2 次， 四肢沉重亦減。服藥已見效， 上方去車前草加生山藥 12 g，繼服。三診： 患者已能入睡， 諸癥亦緩， 繼如法調(diào)理， 3 個月后患者不寐基本消除。本例患者不寐， 從病史看， 原有痛風(fēng)病史， 又平時喜甜食、 飲冰白水， 生冷肥甘， 損傷脾胃， 致脾失健運， 內(nèi)濕停聚， 又因發(fā)病在夏秋之際， 慮有外濕為患， 從臨床癥狀看， 如四肢沉重， 頭昏蒙不清， 便溏，口黏， 苔膩， 脈沉滑等， 皆脾虛水濕內(nèi)停之象。故辨證為內(nèi)外濕合， 濕邪內(nèi)擾心神而致不寐。故治以升陽健脾祛濕為法， 方用藿樸夏苓湯合清震湯加減。以藿梗、 蘇梗、 荷葉芳化濕濁； 炒蒼術(shù)、 白術(shù)， 草蔻仁健脾燥濕、 化濕； 厚樸花、 半夏、 炒枳實、 砂仁、 生炒薏苡仁、 陳皮健脾和胃降濁； 升麻升陽勝濕； 六一散清利濕熱； 炒杏仁降肺通調(diào)水道； 茯苓、 車前草、 玉米須淡滲利濕； 益智仁補(bǔ)腎助氣化。全方芳化濕濁， 升陽健脾， 又結(jié)合燥濕、 化濕、 利濕之品， 使內(nèi)外之濕邪祛則頭清神安， 睡眠得到改善。體現(xiàn)了路志正教授辨證宗體質(zhì)， 辨病位、 病性， 抓主癥的靈活辨證思想及法活機(jī)圓的治療特點。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 張元素. 醫(yī)學(xué)啟源