關(guān)于第五跖骨基底部骨折，你真的都掌握了嗎？

張朝駒 2019-10-30

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手是日常生活與工作中的主要勞動器官，是創(chuàng)造世界文明的特殊勞動工具，也是最易受傷的部位。指端損傷是指在手指末節(jié)范圍內(nèi)的損傷，主要指軟組織損傷，因包括切割、擠壓、挫裂、離斷等，常同時合并有指骨外露、甲床缺損，在手外科臨床工作中較為常見，幾乎占手外科急診的1/3。隨著生活水平提高，日常生活工作中如彈琴、操作鍵盤等精細活動對手的完整性、靈活性和美觀有著越來越高的要求，尤其拇指指尖缺損，將很大程度上影響手部精細功能的發(fā)揮，拇指運動功能占手部功能的40%，感覺功能占手部功能的20%，拇指末節(jié)占整個手功能的18％，喪失末節(jié)后拇指與手指的對捏功能、拾撿細小物品能力喪失。因此，臨床上必須重視對拇指末節(jié)部分缺損的處理，如果處理不當或不及時，會導致拇指末節(jié)短縮缺損或畸形，不僅影響手的美觀，還嚴重影響拇指的感覺和運動功能。隨著國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，臨床上遇到指端缺損，如何能夠保證手術(shù)皮瓣一次性成功，一直考驗著我們，該選擇哪種方案來處理，不僅要根據(jù)患者自身因素，還要考慮醫(yī)生自身的能力。本文主要介紹幾種常用的皮瓣治療拇指指端缺損，現(xiàn)分享給大家一起交流、學習。

一、拇指解剖

拇指背側(cè)皮膚由2條指背動脈(尺、橈側(cè)指背動脈)供應(yīng)。指背動脈在拇指近節(jié)中、遠1／3水平、近指骨頸處分別與尺、橈側(cè)指固有動脈發(fā)出的背側(cè)支血管相吻合，而尺、橈側(cè)指背動脈在此水平也發(fā)出分支與對側(cè)指背動脈的分支相吻合。此外，尺、橈側(cè)指背動脈還在甲溝近端形成指末端背側(cè)弓形動脈網(wǎng)，從而形成廣泛的皮下血管網(wǎng)。

拇指橈動脈深支鼻煙窩部及拇指兩側(cè)指掌側(cè)固有動脈沿指背神經(jīng)走行恒定發(fā)出指側(cè)方及指背皮支，這些皮支與拇指指背神經(jīng)的伴行血管形成豐富的血管網(wǎng)，為臨床設(shè)計皮瓣提供了解剖學基礎(chǔ)。

二、分類

臨床上指端缺損是指伸屈肌腱止點至指尖部位的組織缺失，為精確量化指端缺損的程度，目前指端缺損的分型主要包括 Ishikawa，Tamai，Allen和Evans等分型。

Ishikawa(1990)的指端缺損分類法，對臨床選擇治療方法有一定的指導意義。

●I型:甲床遠側(cè)1/2的缺損。

●Ⅱ型:甲根皺襞以遠的缺損。

●Ⅲ型:甲根皺襞至遠側(cè)指間關(guān)節(jié)中部1/2以遠的缺損。

●Ⅳ型:遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平的缺損。

每一型缺損又分為橫行、掌側(cè)斜行、背側(cè)斜行和側(cè)方斜行共4個亞型。

三、指端修復要求

拇指指尖的主要功能是完成捏持這精細動作。這要求指腹軟組織豐滿(指墊)和皮膚需固定于指骨上(纖維隔)。同時，指尖還是一個高度分化的感覺器官，具有豐富的神經(jīng)分布，可以看成是“手的眼睛”。因此，指尖修復的最基本要求是:①耐摩擦。②無疼痛。在此基礎(chǔ)上，可再追求較高的目標:③良好的感覺功能。④外形美觀。⑤末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸自如。

劉勇等提出“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離、寧美勿丑”之原則。在選擇應(yīng)用皮瓣移植時應(yīng)全面考慮，對不同部位組織缺損的修復，應(yīng)根據(jù)缺損的具體情況和各類皮瓣的優(yōu)缺點權(quán)衡選擇應(yīng)用，若能用局部皮瓣修復的缺損，則不用遠處皮瓣修復；當能用非主干血管皮瓣修復的，則不要用犧牲主干血管的皮瓣修復。

四、治療方法

拇指末節(jié)部分缺損是手外傷中一種常見及特殊的類型，拇指末節(jié)是拇指最精細的部位，因此在修復拇指末節(jié)部分缺損時應(yīng)盡量保留拇指的長度、維持飽滿的外形及良好的感覺。拇指指端缺損的處理，應(yīng)根據(jù)患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮。如粗糙有力的手(建筑、種田等)和細膩靈巧的手(彈琴等)，對修復重建的要求并不一樣。

一般來說，給予手指皮膚軟組織缺損的皮瓣選擇，宜遵循幾個原則：（1）創(chuàng)面能用游離植皮修復的，不用皮瓣移植；（2）能用臨近部位皮瓣修復的，不用遠處部位的皮瓣；（3）盡可能不破壞主要血管修復創(chuàng)面；（4）臨床經(jīng)驗表明，皮瓣面積要＞缺損面積的10%左右；（5）必須高度重視手指術(shù)后功能及美觀。

以下主要介紹幾種皮瓣治療方法：

●鄰指皮瓣

①皮瓣設(shè)計：根據(jù)傷指創(chuàng)面位置，調(diào)整好鄰指與傷指的舒適位置，以傷指創(chuàng)面相鄰的指側(cè)為軸，根據(jù)創(chuàng)面大小及其形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣大小比缺損面稍大為宜。

②皮瓣切取：臂叢麻醉下，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切取鄰指背側(cè)皮膚，達深筋膜，保留伸指肌腱完整的腱周組織，留蒂于傷側(cè)，放止血帶徹底止血，縫合皮瓣，供皮區(qū)游離植皮。

●帶血管神經(jīng)蒂推進皮瓣

包括帶血管神經(jīng)蒂的側(cè)方V-Y推進皮瓣和雙側(cè)血管神經(jīng)的掌側(cè)推進皮瓣。

①帶血管神經(jīng)蒂的側(cè)方V-Y推進皮瓣：增加推進距離，其血供可靠，切取方便，可最大程度地保留指甲的功能，能獲得良好的感覺功能和外形，無需顯微鏡鏡下操作，具有很好的普及性和實用性。但該皮瓣修復面積有限，適宜缺損面積在2.0--2.5 cm²之內(nèi)的創(chuàng)面。

②手術(shù)步驟：指端缺損創(chuàng)面的寬度與“V”形皮瓣的底邊同寬，皮瓣的頂點設(shè)計在掌指關(guān)節(jié)的側(cè)緣，皮瓣頂角為20°～25°。皮瓣的軸線與患指的側(cè)緣線相同，平行于指動脈行徑的投影，皮瓣的切取面為腱膜上層和骨膜上層。沿設(shè)計線掌側(cè)切開皮膚、皮下脂肪，切斷皮系韌帶至屈肌腱腱膜上，部分皮瓣附著于末節(jié)指骨上，銳性切除游離。背側(cè)切開至腱膜上層。切取皮瓣時由掌側(cè)顯露指神經(jīng)血管束，無需刻意游離，盡量保留血管神經(jīng)束周圍組織，將神經(jīng)血管束包含于皮瓣中，皮瓣切取完畢后，推移距離為創(chuàng)面缺損長度的l／2，依據(jù)推移距離的需要再對“V”形皮瓣周圍組織進行游離，需注意保留皮瓣頂角的皮下組織與血管神經(jīng)束相連，防止頂角皮膚的血供障礙。

●掌側(cè)推進皮瓣：又稱為 Moberg皮瓣,主要用于修復拇指的指端和指腹缺損。該皮瓣的血供來源于拇指兩側(cè)的指掌側(cè)固有動脈,皮瓣向遠端推進時,雙側(cè)的血管神經(jīng)束均保留在掌側(cè)的皮瓣內(nèi)。

①皮瓣設(shè)計：拇指兩側(cè)的側(cè)正中切口,從創(chuàng)緣至拇指近側(cè)指橫紋水平。

②皮瓣切取：在拇長屈肌腱鞘管的淺層剝離掌側(cè)皮瓣,注意將雙側(cè)的血管神經(jīng)束均保留在掌側(cè)的皮瓣內(nèi)。如果皮瓣推移時張力大,可在指根部掌橫紋橫行切開皮膚皮下組織,使之成為島狀皮，在掌橫紋橫行切開時不能太深,以防損傷血管神經(jīng)束,影響皮瓣的感覺和血運。

●Foucher皮瓣(風箏皮瓣)

示指背側(cè)皮瓣利用第一掌背動脈尺側(cè)支為蒂,可以設(shè)計示指背側(cè)皮瓣,用于修復拇指創(chuàng)面。

①皮瓣設(shè)計：根據(jù)創(chuàng)面的位置和形狀,在示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣軸線為第二掌骨橈背側(cè),旋轉(zhuǎn)點為第一、二掌骨基底交匯處。

②皮瓣蒂部切?。菏紫惹虚_皮瓣的橈側(cè)和蒂部的皮膚,蒂部皮膚做真皮下銳性剝離。蒂部設(shè)計寬度1~1.5cm,切開蒂部橈側(cè)緣,在背側(cè)骨間肌肌膜深面剝離,顯露第一掌背動脈尺側(cè)支。于第二掌骨背側(cè)切開蒂部尺側(cè)緣,同樣在第一背側(cè)骨間肌肌膜深面剝離,游離皮瓣蒂部。

③皮瓣切?。貉卦O(shè)計的切緣切開皮瓣,在伸肌腱的腱周組織淺層剝離。皮瓣近端橈側(cè)是皮瓣剝離的重點部位,由于該處動脈支細小,容易損傷,可以將伸肌腱的橈側(cè)矢狀束包含在皮瓣及血管蒂內(nèi)，經(jīng)皮下隧道,將示指背側(cè)皮瓣移位至拇指的受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)游離植皮。

●拇指尺背側(cè)皮瓣(Dorsoulnar thumb flap)【Brunelli flap】

①皮瓣設(shè)計：以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點皮膚的連線為軸線,在第一掌骨頭水平距縱軸連線的尺側(cè)約1cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距縱軸連線尺側(cè)約0.7cm處兩點的連線,為拇指尺背側(cè)動脈的體表投影走行線，并作為皮瓣的縱軸,設(shè)計所需皮瓣的大小及形態(tài)。

②手術(shù)步驟：沿鋸齒線切開皮膚和皮下組織,并向兩側(cè)分離,達伸肌腱膜的淺面,顯露拇尺背側(cè)動脈的走行線,及位于拇內(nèi)收肌肌膜淺面的血管蒂。將蒂部旁兩側(cè)各0.5cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離。然后,向血管走行兩側(cè)掀起皮瓣,皮瓣血管蒂遠端在距甲溝約2.3cm處,靠近節(jié)指骨頸平處,即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。皮瓣邊緣除蒂部外全層切斷,深層在伸肌腱膜淺面及拇內(nèi)收肌的肌淺面掀起,皮瓣近端切斷、結(jié)扎指背靜脈,并將其包納在皮瓣中。整塊皮瓣在伸肌腱淺面游離并掀起。皮瓣解剖完成后,松止血帶,觀察皮瓣血運。皮瓣供區(qū)一期直接關(guān)閉,或取全厚皮片游離移植覆蓋。

●拇指橈背側(cè)皮瓣(Dorsoradial thumb flap)【Moschella flap】

1.皮瓣設(shè)計：①旋轉(zhuǎn)點:最遠可至拇指指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。②軸心線:拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線,在伸肌腱和指固有動脈之間。③皮瓣位置:皮瓣可在第一掌骨頭的橈側(cè)。

2.手術(shù)步驟：沿鋸齒線切開皮膚、皮下組織,并向兩側(cè)分離,達伸肌腱膜的淺面,顯露拇指橈側(cè)指背神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的走行線,將它們包含在皮瓣的血管蒂內(nèi),蒂寬約1cm。將第一掌骨頭橈側(cè)的皮瓣掀起,向遠端游離至拇指指間關(guān)節(jié)處,切開皮下隧道,將皮瓣修復創(chuàng)面,供區(qū)植皮。

注：Brunelli對25例尸體標本拇指指背兩側(cè)指動脈進行了解剖,右拇指尺側(cè)自第一掌骨頭至甲廓,每個標本的拇指尺側(cè)指背皮神經(jīng)均有一連續(xù)的指背動脈伴行。該動脈起自拇主要動脈,起始處外徑0.5~1.2mm。在第一指骨頸處441與指掌側(cè)動脈有一大的交通支。而拇指橈背側(cè)動脈的出現(xiàn)率只有52%(25例中只有13例)。同時,該動脈較尺側(cè)背動脈要細小。

●腹部帶蒂皮瓣

①皮瓣沒計：取同側(cè)中下腹，根據(jù)傷指周徑和長度大小，以傷指周徑為寬，傷指缺損長度為長，長寬比例不超過1．5：1．0，皮瓣中帶有固有血管為佳。

②皮瓣切?。貉卦O(shè)計切口線切開皮膚，皮下至皮下組織層，在不影響血供的情況下盡量修薄皮瓣，尤以遠端要薄，做好皮管后，在掀起皮瓣創(chuàng)口周緣略作潛行分離，縫合皮瓣形成管狀，縫合創(chuàng)口呈Y型，將傷指套入皮管，皮管遠端與傷指近端皮膚縫合。

對手指的脫套傷，采用腹部帶蒂皮瓣修復，優(yōu)點：皮瓣供皮充足，皮瓣存活率高，操作相對簡單，風險小。缺點：需固定體位3—4周，患者體位痛苦，護理難度增加，需要二次斷蒂手術(shù)，皮瓣臃腫的，需要多次整形手術(shù)。皮瓣移位修復手指皮膚脫套傷后皮膚感覺差，外形仍欠理想，耐磨性差。

注：腹股溝皮瓣是經(jīng)典的軸型皮瓣,皮瓣的長寬比例不受約束,并且蒂部可以塑形為管狀,適合修復長寬超比例或肢體體位擺放較為困難的手部和前臂創(chuàng)面。腹股溝皮瓣的軸心血管為旋髂淺動脈。旋髂淺動脈來源于股動脈,為直接皮動脈,主干發(fā)出后很快分為深支和淺支。淺支在深筋膜深面走行1cm左右即淺出至皮下淺筋膜層。深支與淺支走行方向一致,深支在距離股動脈7cm處穿出深筋膜至皮下淺筋膜層。注腹股溝皮瓣中包含旋髂淺動脈深支,則能夠切取更大面積的皮瓣。

小結(jié)

黃粹業(yè)等人在《皮瓣移植修復手外傷組織缺損的臨床分析》一文中指出“皮瓣移植治療注意事項：“①手部創(chuàng)面的清創(chuàng)，一定要做到徹底，包括反復沖洗傷口，清除異物，徹底切除失活組織。②皮瓣設(shè)計應(yīng)較創(chuàng)面適當大些，避免張力縫合。③切取皮瓣時要注意皮膚、深筋膜、血管束三者的連續(xù)性，保護好血管穿支向皮瓣發(fā)出的營養(yǎng)支；④皮瓣蒂部周圍盡可能多帶些軟組織，有增加皮瓣血供及回流的作用。⑤皮瓣轉(zhuǎn)移蒂部不能形成銳角、牽拉、扭轉(zhuǎn)及壓迫，穿過的皮下隧道應(yīng)寬暢；⑥皮瓣下放置有效的引流。這些都是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。術(shù)后要局部制動及保溫和抗凝、抗痙、抗感染等治療，嚴密觀察皮瓣血運，防止和及時處理血管危象等并發(fā)癥。同時注意早期功能康復治療，這也是治療成功的一項重要措施。”