85歲老爺爺，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，雙下肢水腫1年”入院。有2型糖尿病、周圍動脈硬化閉塞癥、骨質疏松癥、雙膝關節(jié)退行性變、前列腺增生癥等病史。入院后給予相應治療，期間某日凌晨起床小便時不慎摔倒，行左側股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術，術后2天轉至老年科行綜合內(nèi)科治療。由于老爺爺多病共存、病情突發(fā)多變、表現(xiàn)多樣，經(jīng)歷種種磨難。

【病例介紹】

患者男性，85歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，雙下肢水腫1年”于2014年6月10日入院。

既往史：有2型糖尿病、周圍動脈硬化閉塞癥、骨質疏松癥、雙膝關節(jié)退行性變、前列腺增生癥等病史，長期有二級預防治療。既往檢查資料：骨密度：L2-2.4SG，小轉子-3.4SG；腦CT：雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、腦干區(qū)多發(fā)腔隙性梗死灶，腦萎縮，腦白質脫髓鞘樣變，腦動脈硬化；心臟彩超：左房擴大、左室肥大；下肢血管彩超：雙下肢動脈硬化性閉塞癥4級，雙下肢靜脈未見異常；胸CT：慢性支氣管炎、肺氣腫征象。

入院查體：T 36.6℃、P 65次/分、R 20次/分、BP 154/60mmHg。神志清，對答切題，步行入院，顱神經(jīng)征陰性，頸軟，雙肺未聞及干濕啰音，心界稍向左下擴大，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未及，未及包塊，腸鳴音正常，雙下肢中度凹陷性水腫，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。

入院診斷：1.高血壓3級（極高危）；2.2型糖尿?。?.多發(fā)腔隙性腦梗死；4.周圍動脈硬化性閉塞癥；5.骨質疏松癥；6.雙膝關節(jié)退行性變；7.慢性支氣管炎伴肺氣腫。

診療經(jīng)過：入院后換為厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓，加呋塞米片利尿，繼續(xù)服阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷片二級預防，阿卡波糖片控制血糖水平，同時予疏通血管、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、改善心肌代謝等輔助治療。因既往檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢動脈閉塞4級，且出現(xiàn)雙下肢水腫，患者情緒焦慮，擔心自己病情會惡化導致截肢，夜間睡眠欠佳，加用艾司唑侖片、唑吡坦片對癥治療，睡眠有所改善。BP 128～159/55～74mmHg，HR 60～72次/分，血糖5.7～10.9mmol/L，能下床獨自慢行，記憶力良好，言語反應良好，雙肺無啰音，利尿并調(diào)整降壓藥后雙下肢水腫基本消退。

病情變化：2014年6月18日凌晨起床小便時不慎摔倒，臀部、雙手著地，跌倒后因左側大腿根部疼痛不能活動，BP 178/58mmHg，P 75次/分，R 20次/分，SpO2 95%。X線片示：左側股骨粗隆間骨折，雙髖關節(jié)骨質疏松、退行性骨關節(jié)病。予以制動、止痛治療。經(jīng)多科會診并征得患者家屬同意后于次日行左側股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術，術后2天轉至老年科行綜合內(nèi)科治療。

圍術期并發(fā)癥：術后相繼出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征、精神神經(jīng)癥狀、心功能不全、心律失常、院內(nèi)獲得性肺部感染、傷口滲血及消化道出血等并發(fā)癥，相繼出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、低膽固醇血癥、體重下降等營養(yǎng)不良情況。臨床醫(yī)師均給予針對性處理。

術后治療方案：

1.藥物治療

①術后次日開始應用氯吡格雷片抗血小板，術后第3天出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征，應用磺達肝癸鈉針抗凝；②控制血壓、控制血糖水平，術后20天發(fā)現(xiàn)低膽固醇血癥，停用阿托伐他汀鈣片；③抗感染（傷口、肺部）；④抗心衰；⑤制酸、保護胃黏膜、減少胃腸蠕動；⑥輸血；⑦營養(yǎng)支持（白蛋白、氨基酸、脂肪乳、腸內(nèi)營養(yǎng)液）；⑧抗骨質疏松；⑨術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

2.輔助治療

①指導術后功能鍛煉；②指導心衰時的活動；③指導消化道潰瘍并出血時的飲食調(diào)理；④指導認知障礙時的生活護理；⑤指導長時間臥床患者的床上護理。

術后治療結果：①助行器幫助下行走，間有少許左下肢骨痛；②血壓、血糖、心率、心功能良好；③消化道出血已停止，血紅蛋白上升；④認知好轉，睡眠改善；⑤仍有雙下肢無力；⑥胃納欠佳，進食少；⑦存在輕度貧血、低蛋白血癥。

【病例討論】

該患者入院后立即給予老年綜合評估，包括生活自理能力評分（BADL）：30分（＜40分提示生活自理能力重度下降）；跌倒風險評估：25分，提示存在跌倒高度風險；骨折風險評估（FRAX）：骨質疏松3.0%，髖部骨折1.5%，提示骨折風險高；營養(yǎng)狀況評估：BMI 27.6kg/m2，處于體重超重狀態(tài)；營養(yǎng)篩查評分（NR2002）：＞3分，存在營養(yǎng)不良風險；簡易智能測試（MMSE）：21分，提示輕度癡呆。尿失禁評估：中度；心理評估：中度焦慮；睡眠障礙評估：中度。

股骨粗隆間骨折是65歲以上老年人群常見的髖部損傷，該人群常伴有多種內(nèi)科疾病，臟器儲備功能不足。牽引等非手術治療需長期臥床，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，導致死亡率增高，且骨折畸形愈合多，影響患者日后生活質量，如果盡快手術，術后疼痛得到較快減輕，可以縮短臥床時間，盡快進入康復鍛煉，降低因長期臥床導致的墜積性肺炎、血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率。故公認早期內(nèi)固定術對老年患者獲益更多［1，2］。為預防老年人跌倒可以增加體力鍛煉、保持精神活動，提高其注意力、治療相關疾病等，當患者跌倒后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥時，要合理選擇手術方式、針對性進行治療同時予以良好的圍術期處理，正確配伍用藥，減輕藥物的不良反應等提高患者生存率。

圍術期的重要職責是在術前全面評估患者的身心狀況，采取措施使患者具備耐受手術的良好身心條件；術中確?；颊甙踩褪中g的順利實施；術后幫助患者盡快地恢復生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障，實現(xiàn)早日全面康復的目標［3］。圍術期綜合評估及處理極為重要，手術的時機及方式的選擇應該個體化。該患者經(jīng)過六周的積極治療，各方面情況好轉，病情得到有效控制。

該高齡患者圍術期，各種臨床問題相繼出現(xiàn)，出現(xiàn)一系列老年綜合征。相繼出現(xiàn)了急性冠狀動脈綜合征（ACS）、精神神經(jīng)癥狀、心功能不全、心律失常、獲得性肺部感染等并發(fā)癥，并因傷口滲血、消化道出血等繼發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、低膽固醇血癥等。ACS是由于冠狀動脈易損斑塊的破裂或潰爛，引起血小板聚集并激活凝血系統(tǒng)，進而誘發(fā)血栓形成，加之冠狀動脈強烈痙攣引起急性心肌缺血的臨床綜合征。重要誘發(fā)因素是由于手術創(chuàng)傷、失血、麻醉損傷等影響并限制了冠狀動脈血液攜氧的能力而形成［4-6］。該患者出現(xiàn)胸悶、氣促、煩躁，結合肌鈣蛋白陽性，心電圖提示心肌缺血加重，診斷為ACS，立即予以抗凝、擴張冠狀動脈，糾正心力衰竭、心律失常等，使患者病情盡快控制。臨床上針對老年患者各臟器的生理功能減退，骨折和手術造成的創(chuàng)傷大，對患者生理儲備能力和代償能力要求高等相關因素，采取針對性的對癥治療的方法，有效緩解患者的癥狀，使患者各方面功能盡快恢復［7，8］。據(jù)有關文獻報道，有效防止并治療并發(fā)癥的發(fā)生能顯著的提高生存率［5，6］。

該病例我們得到以下教訓和治療體會：

1.該病例的臨床教訓

①應及時有效預防跌倒事件發(fā)生：入院后馬上給予老年綜合評估，將評估結果與老年人入院后的臨床表現(xiàn)相結合，做出正確的診斷并即時予以治療。在護理過程中如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有服用安眠藥、利尿劑等，護士馬上啟用相應藥物使用細節(jié)管理。②患者出現(xiàn)譫妄時臨床分析和處理問題：患者術后出現(xiàn)譫妄，煩躁、氣促、亂語、日夜顛倒，經(jīng)過老年綜合評估，考慮除與麻醉導致缺血缺氧性腦病，腦功能紊亂有關，還與患者當時骨折和手術導致的疼痛、術后的焦慮情緒、應激性消化性潰瘍、心功能不全、貧血、低膽固醇狀態(tài)及藥物相互作用等多因素有關［9］。因此在臨床醫(yī)療中，醫(yī)護人員要密切關注患者的變化，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，以免耽誤治療。

2.該病例的治療體會

①老年人多病共存、病情突發(fā)多變、表現(xiàn)多樣、不典型，需多學科性疾病管理；②病情重進展快，要理清思路、抓主要矛盾；③并發(fā)癥多；④病程長恢復慢，要耐心細心，注意溝通，給予信心，取得理解；⑤易發(fā)生意識障礙，注意觀察并及時治療；⑥血壓、血糖、血脂水平要不同時期個體化；⑦藥物不良反應多，要合理用藥、注意配伍，要充分考慮到藥物間的不良反應，及時調(diào)整用藥；⑧出現(xiàn)各種不同程度癥狀時，要綜合評估制訂治療方案；⑨做好各種風險評估，做好防范措施；⑩各種康復指導。

【專家點評】

劉豐（廣州市第一人民醫(yī)院老年病科 主任醫(yī)師）

該患者診斷明確，治療有效，治療期間出現(xiàn)多病、共病、圍術期多種并發(fā)癥及藥物相互作用的不良反應等，因此制訂最恰當?shù)闹委煼桨革@得非常重要。該類高齡多病患者，在入院后應常規(guī)對患者進行老年綜合評估，從疾病、體能、認知、心理、社會和環(huán)境等多層面對老年患者進行全面的評估，全面關注與老年人健康和功能狀況相關的所有問題，包括生活自理能力評分、跌倒風險評估、骨折風險評估、營養(yǎng)狀況評估、簡易智能測試、尿失禁評估、心理評估以及睡眠障礙評估等，在確定其醫(yī)療、康復和護理目標的基礎上，施以針對性的干預措施［4］。我科在本地區(qū)率先開展骨質疏松骨折風險評估方法（FRAX）這一技術，開展了骨質疏松（OP）的骨折風險評估工作。這一特色技術獲得2012年廣州市衛(wèi)生局、廣東省藥學會基金支持，F(xiàn)RAX篩查OP骨折風險的有效性及其應用的適用性，在臨床廣泛使用，對骨質疏松患者進行有效管理，大大降低骨質疏松骨折發(fā)生，提高了老年人生活質量，降低了致殘率及病死率。

該病例雖然對患者進行了一些入院評估，但仍不夠全面，而且即使評估了跌倒和骨折的風險，但防范及干預措施仍未到位，故患者還是發(fā)生了跌倒和骨折的事件，這方面仍需不斷總結并加強管理。

該病例能及時準確診斷及組織會診，及時有效與家屬溝通，得到患者及家屬的理解和配合。圍術期，術前需全面評估患者的身心狀況，采取措施使患者具備耐受手術的良好身心條件，術中確?；颊甙踩褪中g的順利實施，術后幫助患者盡快地恢復生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障，實現(xiàn)早日全面康復的目標。圍術期處理問題非常重要，除了選擇合適的手術方式外，通過良好的圍術期處理，可以穩(wěn)定合并癥，避免并發(fā)癥，提高患者生存率［10］。該患者手術過程順利，但是，術后該患者先后出現(xiàn)ACS、精神神經(jīng)癥狀、院內(nèi)獲得性肺部感染、應激性潰瘍并出血、營養(yǎng)不良等一系列老年綜合征。患者高齡、基礎疾病較多，病情重進展快，并發(fā)癥多，要理清思路、抓主要矛盾，對病情監(jiān)測、及時治療及細心護理顯得特別重要，可以明顯減少或避免患者并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟負擔。全面的疾病評估和管理是老年綜合評估的重要內(nèi)容，與傳統(tǒng)的內(nèi)科診治過程不同，除了評估高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年問題/綜合征的篩查（如記憶障礙、視力和聽力下降、牙齒脫落、營養(yǎng)不良、骨質疏松與跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），多重用藥管理在老年綜合評估中不可或缺。該病例病情復雜多變，臨床醫(yī)師能根據(jù)患者的各種病情予以及時的診斷和處理，體現(xiàn)了老年病科醫(yī)師的診治水平。

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