中年女性，亞急性起病，既往體健，無免疫宿主因素，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶起病，外院抗感染治療20天之后，右上肺病灶吸收差，出院后口服莫西沙星9天，1個月后復(fù)查胸部CT，右上肺病灶基本吸收消散，僅遺留少許纖維條索影，但左上肺尖后段及右下肺背段卻出現(xiàn)新發(fā)團塊陰影。迷霧重重之下，該病變首先考慮是感染性病變還是非感染性病變？TBLB和肺穿刺病理給予我們哪些提示作用？如何區(qū)分OP的分型以及鑒別要點？

患者，女，62歲， 職業(yè)：退休會計，2017年3月5日入院

主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰2月，胸悶7天

現(xiàn)病史

2月前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，多為午后，體溫波動于36.7～38.0°C，咳嗽，咳痰，為白粘痰，量少，不易咳出，伴盜汗，無畏寒、咯血、胸痛、心悸等不適，按「上呼吸道感染」，口服「羅紅霉素膠囊 0.15g 2次/日」抗感染及退熱治療5天，癥狀無明顯緩解，至當?shù)蒯t(yī)院行肺CT檢查，結(jié)果示「右上肺陰影」，以「社區(qū)獲得性肺炎」收住該院，先后給予阿奇霉素及左氧氟沙星抗感染治療20天（具體用法不詳），咳嗽、咳痰較前緩解，體溫波動在37.1～37.3°C，于2017年2月5號復(fù)查肺部CT陰影較前有所吸收，出院口服「莫西沙星片 0.4g 1次/日」, 共9天。

7天前無明顯誘因體溫升至37.8°C，未重視，漸出現(xiàn)胸悶，活動后加重，一般體力活動不受限，與體位無明顯關(guān)系，復(fù)查胸部CT示「雙肺陰影」，為進一步診治，于2017年3月5日入我院，門診以「社區(qū)獲得性肺炎」收住我科。

起病以來，神志清，精神可，食欲、睡眠可，兩便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史

無高血壓、心臟病史，無糖尿病、腦血管疾病病史，無肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)、外傷、輸血史，無食物、藥物過敏史。

個人史

生于原籍，久居本地，無疫區(qū)居住史，無有毒物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史。居住環(huán)境干燥，無寵物飼養(yǎng)史、粉塵吸入史、花草種植史。

婚育史

婚姻史及月經(jīng)生育史無特殊。

家族史

父母、3兄弟、1姐妹健康狀況良好，無與患者類似疾病，無家族性遺傳病史。

體格檢查

T：37.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120／78mmHg

神志清，精神可，自主體位，營養(yǎng)中等，皮膚潮濕，口唇無紫紺，左上肺語顫稍增強，叩診濁音，左上肺呼吸音粗，可聞及爆裂音，心、腹查體無明顯異常，未見杵狀指（趾），雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。

外院輔助檢查

血常規(guī)：

尿、糞常規(guī)：正常

肝腎功能：正常

炎癥指標：CRP >200mg/L ESR: 105mm/h PCT <0.10ng/ml

D-二聚體：正常

痰抗酸染色：陰性

血培養(yǎng)：未見細菌生長

胸部CT：

病例總結(jié)

>中年女性，既往體健，亞急性起病。

>臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶，左上肺語顫稍增強，叩診濁音，左上肺呼吸音粗，可聞及爆裂音。

>輔助檢查：血象不高，ESR、CRP顯著增高，PCT正常

>影像學(xué)檢查：起病表現(xiàn)為右上葉后段斑片狀高密度影，伴部分實變，可見支氣管充氣征，抗感染治療后右上葉病灶完全吸收，新出現(xiàn)左上肺團片影，周邊磨玻璃影，及右下肺背段不規(guī)則團塊影。

中年女性，雙肺病變，外院抗感染治療效果欠佳，是考慮感染性疾病還是非感染性疾病？

感染性疾病方面，首先我們要考慮抗菌藥物力度是否足夠，能否覆蓋致病菌，是否存在細菌耐藥情況，再者考慮是否存在特殊病原體感染，如結(jié)核分支桿菌、真菌、病毒等。非感染性疾病方面需要進一步排查，完善風(fēng)濕結(jié)締組織全套、ANCA4項、淋巴細胞亞群分析等。

張永高教授

（影像與核醫(yī)學(xué)科）從影像學(xué)角度解讀3次胸部CT的改變可以對疾病性質(zhì)有個初步的判斷。

患者起病時2017-1-15胸部CT病變主要在右肺上葉后段，表現(xiàn)為大片狀高密度影，可見支氣管氣象，提示支氣管內(nèi)不是阻塞性病變，病灶內(nèi)有實變，周圍有滲出性改變，縱膈窗和肺窗差別比較大，說明病灶密度不是非常高；

2017-1-23胸部CT病灶從范圍來看是逐步擴大的，仍可見支氣管氣象，周圍滲出更加明顯，縱膈窗來看病灶總體密度增高，影像學(xué)表現(xiàn)總體提示病灶進展；

2017-2-5胸部CT：整體病變范圍與2017-1-23號CT變化不大，但整體密度呈減低趨勢，縱膈窗影像密度與肺窗差別較大，說明病變呈好轉(zhuǎn)趨勢；

2017-3-5胸部CT右上肺大片狀高密度影消散，僅留下少許高密度條索影，但左肺上葉后段出現(xiàn)新發(fā)病變，但與之前右肺上葉病變影像學(xué)特征有所不同，之前三次影像學(xué)病灶密度是比較均勻的，此次左肺上葉后段病變，除了實變之外可見類空洞樣改變，仍有支氣管充氣征，周圍見細條索影，右下肺背段見類結(jié)節(jié)影像。

就非感染性病變ANCA相關(guān)性血管炎來說，影像學(xué)特征不是特別符合，ANCA相關(guān)性血管炎主要表現(xiàn)為兩肺多灶性病變，沿著血管紋理走行，可見斑片影及小空洞改變，以單發(fā)的大片實變影表現(xiàn)并不常見。

2017-1-23病灶呈楔形改變，還要與急性肺栓塞引起的肺梗死相鑒別，但病變過程及臨床檢查不支持。影像角度來講，病灶的游走性是指另一部位發(fā)生與該部位同一性質(zhì)的改變，如另一部位病變與該部位性質(zhì)有差異，可能是由于疾病的多態(tài)性造成的同病異影，也可能是不同性質(zhì)的病變。

李芳教授

（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）從常見病多發(fā)病的角度來看，還是要把感染性疾病放在首位，病人有呼吸道癥狀，影像學(xué)改變有斑片影及滲出改變。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體有肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血桿菌，患者外院曾用過阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星進行治療，但影像學(xué)吸收是非常延遲的，用CAP有不好解釋的地方，如果是個感染，病原體是否有所不同? 雖然患者社區(qū)起病，但患者有住院經(jīng)歷，在住院過程中不排除發(fā)生革蘭氏陰性菌感染，之前用藥方案主要覆蓋球菌和非典型病原體，這是我們要考慮到的地方。至于特殊病原體感染，從影像學(xué)來看，不符合結(jié)核多態(tài)性的影像學(xué)特征，而且短期內(nèi)沒有在正規(guī)抗癆治療的前提下右上肺病灶吸收干凈，用結(jié)核不好解釋。另外該病人沒有宿主因素，真菌感染機會相對小，但隱球菌可以發(fā)生在正常免疫力的人群，詳細追問病史患者家里及周圍鄰居均為飼養(yǎng)鴿子，在未抗真菌治療的基礎(chǔ)上右上肺病灶的吸收同樣不好解釋。另外需要排查寄生蟲感染，寄生蟲感染可以在肺部形成遷延不愈的影像學(xué)特點，但該患者沒有生食蝦蟹的情況。至于非感染性疾病需要進一步排查EGPA、嗜酸粒細胞肺炎、機化性肺炎等等。

初步診斷

社區(qū)獲得性肺炎

入院初步治療方案

抗感染治療：頭孢哌酮舒巴坦 3.0g ivgtt q8h

輔助檢查結(jié)果回報

血常規(guī)：

生化：肝腎功能血糖、電解質(zhì)正常

炎癥指標：ESR 85mm/h，CRP 87.1mg/L；PCT 0.162ng/mL （參考值0-0.046）

凝血功能：正常

傳染病四項：陰性

感染指標：G/GM試驗：正常；病毒全套：EBV-IgG(+),CMV-IgG(+)；T-spot：正常；支原體、衣原體抗體：陰性；寄生蟲全套：囊蟲、弓形蟲、肺吸蟲、旋毛蟲抗體均為陰性

風(fēng)濕免疫：ENA全套：ANA、ds-DNA、Sm、SSA、SSB抗體等均（-）；ANCA四項（-) ；淋巴細胞亞群測定：正常

痰培養(yǎng)：陰性

血培養(yǎng)：陰性

痰抗酸染色：陰性

ECG：正常

腹部彩超：肝膽胰脾未見明顯異常

一氧化氮呼氣試驗：38ppb

肺功能：肺通氣功能正常、彌散功能正常、彌散量正常、肺總量正常、殘氣量及功能殘氣量正常、肺活量正常、殘氣/肺總量正常、乙酰膽堿激發(fā)實驗陰性 FEV1下降2.3%

支氣管鏡檢查：

氣管、右主支氣管及所屬支氣管粘膜充血，管腔內(nèi)可見少量粘稠分泌物；

左上葉尖后段BAL；

于左上葉尖后段可探及異?；芈晠^(qū)，活檢、刷檢并生理鹽水灌洗。

支氣管鏡檢查結(jié)果：

TBLB病理：肺組織慢性炎伴纖維組織增生，PAS（-），六銨銀（-）， 抗酸（-）

左上葉刷檢：鏡下見少量上皮細胞，少數(shù)中性粒細胞、淋巴細胞

BALF：鏡下見少數(shù)中性粒細胞，個別上皮細胞

BALF培養(yǎng)：未見細菌生長

病情變化

經(jīng)過抗感染治療7天，患者體溫正常，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，間斷胸悶，查體 ：左上肺語顫稍增強，叩診濁音，左上肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。但2017-3-12復(fù)查胸部CT，左上肺及右下肺背段病灶無明顯吸收。

2017-3-12胸部CT：

靳建軍教授

（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）需要強調(diào)的是，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肺泡腔內(nèi)有纖維素滲出不等同于機化性肺炎。纖維素滲出可以見于細菌感染、彌漫性肺泡損傷、見于OP及嗜酸性粒細胞肺炎。但該患者TBLB病理結(jié)果局部發(fā)現(xiàn)機化及肺泡腔內(nèi)纖維素滲出，可以認定病人存在機化性肺炎。

機化是機體對損傷的一種反應(yīng)，機化性肺炎是一種以肺泡腔內(nèi)纖維素滲出，疏松結(jié)締組織以及肉芽組織充填為特征的炎癥性肺部疾病，根據(jù)是否有明確的病因和系統(tǒng)性疾病分為隱源性機化性肺炎和繼發(fā)性機化性肺炎。繼發(fā)性機化性肺炎可以繼發(fā)于感染、結(jié)締組織病、造血干細胞移植等多種損傷因素，臨床上需要尋找繼發(fā)因素。

隱源性機化性肺炎是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一個亞型，臨床表現(xiàn)上難以與普通肺炎相區(qū)別，但有其獨特的影像學(xué)特征，主要表現(xiàn)為多形性、多態(tài)性、多變性，該患者影像學(xué)特征是符合COP的。COP的病理學(xué)特征是肺泡腔內(nèi)由肉芽組織充填伴有纖維素滲出，但纖維素滲出往往不超過10%。AFOP是2013年間質(zhì)性肺病中提出的一種特殊的病理類型，可以分為特發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)因素與SOP相似，特發(fā)性又分為2類，急性與亞急性，急性的發(fā)病迅速，很快進展至呼吸衰竭，亞急性在病程在病程上類似OP，但亞急性AFOP是否是一種獨立的疾病，很多學(xué)者還存在爭議。GOP是一種新近發(fā)現(xiàn)的機化性肺炎，同樣以肺泡腔機化為主，但肺泡腔內(nèi)炎癥細胞以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，在臨床上更為罕見。間質(zhì)性肺疾病的診斷依賴于臨床、影像、病理多學(xué)科協(xié)作，該病人臨床特點及影像學(xué)特征符合COP與亞急性AFOP，但定性需要依賴病理學(xué)對肺泡腔內(nèi)纖維素滲出比例的判讀，如纖維素滲出比例小于10%，在排除繼發(fā)因素的前提下，可考慮COP；如纖維素比例超過50%，甚至形成纖維素球，則考慮AFOP可能性大，結(jié)合患者病程特點亞急性起病，則考慮亞急性AFOP。

李道明教授

（病理科）患者肺穿刺病理結(jié)果與TBLB病理結(jié)果還是有很大區(qū)別，TBLB病理結(jié)果最突出的病變是間質(zhì)性肺炎，肺泡里面有少量紅染的纖維素樣滲出物，而右下肺穿刺病理結(jié)果間質(zhì)性肺炎不明顯，肺泡壁增厚不明顯，最突出的病變?yōu)榉闻萸粌?nèi)大量紅色纖維素樣滲出物，有些通過肺泡間孔相連，切片上有些地方鏡下可見纖維母細胞和肌纖維母細胞增生（即肉芽組織）以及炎癥細胞浸潤。

肺穿刺的病理結(jié)果診斷機化性肺炎是沒有問題的。機化性是病理現(xiàn)象，不能作為一種獨立性疾病進行診斷，是疾病伴發(fā)的一種現(xiàn)象。SOP和COP鏡下較難區(qū)分，但AFOP和COP的區(qū)別則主要看纖維素滲出的量，該患者肺穿刺病理從整體切片來看纖維素滲出的量在30～50%之間，未見多核巨細胞及中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，以少量淋巴細胞及少量單核細胞浸潤為主。綜上所訴，診斷AFOP較為合理，同時需進一步結(jié)合臨床。

苗麗君教授

（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）經(jīng)過臨床、影像與病理綜合分析，該患者最終診斷為亞急性纖維素性機化性肺炎。AFOP是2013年由美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸協(xié)會發(fā)布的特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的一個類型，發(fā)病年齡通常在50-70歲，男性發(fā)病率略高于女性，可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)全身性及呼吸系統(tǒng)癥狀，病人可出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、咯血等。該病臨床類型分為急性爆發(fā)型和亞急性2種類型，急性爆發(fā)型病情進展迅速，病人很快進展至ARDS，平均死亡時間為29天，死亡率高達90%。亞急性型病程大于2個月，該病人臨床特點符合亞急性，亞急性預(yù)后較好，影像學(xué)表現(xiàn)可表現(xiàn)為多發(fā)斑片影、滲出影，結(jié)節(jié)影、可出現(xiàn)游走性，類似于COP影像學(xué)特點，但最終要有賴于病理診斷。AFOP病理學(xué)特征為肺泡腔出現(xiàn)纖維素沉積，無肉芽腫形成，無透明膜形成，無嗜酸粒細胞浸潤，這一點需要與COP鑒別。OP的病理學(xué)特征為肺泡腔內(nèi)可見肉芽腫形成，即肌纖維細胞和成纖維細胞，該點要與AFOP進行鑒別。

吳秋歌教授

（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）該病人診斷亞急性AFOP明確，針對AFOP的治療，國內(nèi)外現(xiàn)有的指南以及資料暫無統(tǒng)一治療標準，但目前公認糖皮質(zhì)激素是AFOP的主要治療藥物，不論是特發(fā)性還是繼發(fā)性因素引起的。特發(fā)性AFOP治療需根據(jù)病情嚴重程度來選擇治療藥物。目前治療AFOP主要有三大類藥物：第一類是糖皮質(zhì)激素，第二類是免疫抑制劑，第三類是免疫球蛋白，以及支持治療包括機械通氣及ECMO。急性爆發(fā)性AFOP，病人病情重，短期內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，死亡率高，這種情況可選擇激素沖擊治療，最大量可不超過1000mg/d，治療時間長短及減量方案需要結(jié)合病人對藥物的反應(yīng)，病人年齡及恢復(fù)情況來綜合判斷。另外需要注意糖皮質(zhì)激素的副作用，比如繼發(fā)感染的問題、骨質(zhì)疏松以及胃腸道粘急性病變以及肌病的問題。亞急性AFOP激素的選擇也需要結(jié)合病人年齡、基礎(chǔ)疾病的情況以及肺部病變嚴重程度來個體化定制治療方案。激素需要靜脈和口服序貫治療，根據(jù)病人恢復(fù)情況規(guī)律減量。另外，繼發(fā)性AFOP不要忽視原發(fā)病的治療。

王靜教授點評

該患者病情一波三折，該患者診斷亞急性AFOP明確，而且使用糖皮質(zhì)激素后病灶明顯吸收，病程轉(zhuǎn)歸是令人欣慰的。但我們在治療過程中也有需要進一步完善的地方，比如說BALF要送細胞學(xué)分類，BALF對疾病的預(yù)測價值我們臨床大夫要提高重視，同時要加強對病人的追蹤隨訪。另外，多學(xué)科協(xié)作對病情診斷和治療上都有很大指導(dǎo)意義。作為一名臨床醫(yī)生，不但要注重病人病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查，還要對治療經(jīng)過做一個完整的梳理，病情診斷需要臨床病理相結(jié)合，比如COP、SOP、AFOP有時從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分，這時就需要我們從病理上進一步甄別。

作者介紹

伍冬冬

醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，河南省呼吸與危重癥學(xué)會間質(zhì)性疾病分會委員。熟練掌握呼吸危重癥的救治，擅長呼吸系統(tǒng)常見病的診療。

本文完

編輯：《呼吸界》Jerry