■ 來源 | 中醫(yī)書友會

19世紀中期來華的英國人麥高溫曾觀察到當時的中國，人人都可以選擇以醫(yī)為業(yè)，他說：

“無論男人還是女人，人人都可以不受任何限制地公開地行醫(yī)?！袊鴽]有大學考試，沒有醫(yī)院，沒有對醫(yī)藥學和解剖學的研究，行醫(yī)也不需要煩人的執(zhí)照。

只要那個人有一件長衫，一副有學識的面孔……以及對于湯藥和成藥的膚淺知識，他隨時都可以治療令西方一流的內(nèi)科醫(yī)生頭痛的疑難雜癥。

也許正是因為行醫(yī)如此容易，才使得幾乎每個中國人都可以憑借自己所掌握的一些醫(yī)學知識當醫(yī)生。事實上，當你發(fā)現(xiàn)某個人能謙虛的自稱對醫(yī)術(shù)知之甚少，那就太令你吃驚了。

一位滿臉臟兮兮、油乎乎，衣服上積滿了污垢，渾身臟得連你都不愿用一副鉗子碰一碰的中國人，偏偏吸引住了你的視線。

他是一個普普通通的勞動者，沒有超人的才智，極易令你不屑一顧，不愿與之相處，可就在這時，卻有人會在你的耳邊輕聲說，他是一個很有名的業(yè)余醫(yī)生，曾經(jīng)治愈過許多人的疾病?！?/p>

麥高溫的口氣是帶有貶義的。在他的想象中，一個人要成為醫(yī)生，需要在學校學習醫(yī)學知識，然后接受考試，獲取執(zhí)照才能公開行醫(yī)，最后獲取社會認可，取得較高的社會地位，而這些條件與榮譽對中國醫(yī)生來說不可想象。

《壺中天》在描述龔西園在跟隨陶菊庵習醫(yī)兩年之后開業(yè)時的情況：

陶菊庵便叫人置辦藥囊藥具，一應(yīng)器用、嘸咀、飲片之類，色色全備，乃向龔信道：“子之技業(yè)已成，可以行世矣。各色器具，吾已為子料理，擇吉日豎牌可也?！?/p>

龔信拜諭道：“弟子何幸，得老師造就玉成，此恩此德，未知何年何月，方可報答。”陶老道：“有道之人，所患無人傳授，今子能繼紹吾道，正老朽之大幸。豈可不玉成其美。奚望子之報也。”

龔信將容座裝飾做個藥室，另取個別號，擇起吉日，樹立藥牌，上寫幾個大字：龔西園攻治大小方脈。本面橫寫著陶菊庵傳四個小字。

金華府有個三清觀，這觀中有個天醫(yī)院，供的是扁鵲神像，人皆稱謂藥王，龔西園豎藥牌之日，備辦三牲醴果，到天醫(yī)院祭祀藥王，以福物整治一酌。邀陶老祖孫并幾個相知親友，盡歡一日。

從上面來看，龔西園開業(yè)遵守的條件與儀式，是業(yè)師的允許、藥王廟的祭祀以及一場邀請親朋好友的宴會。龔西園并不需要向國家部門申請行醫(yī)資格證。

而三個世紀后的《醫(yī)界現(xiàn)形記》中也描述了幾位醫(yī)生的開業(yè)情況，如松江府的程汝舟，在掛牌行醫(yī)前后：

(程荷圃妻)王氏道：“據(jù)你如此說來，何日方可掛牌行醫(yī)？”荷圃道：“要掛就掛，當揀一黃道日子?！奔磳r憲書一看，選了六月二十日天醫(yī)吉日。到了那日，買些紙馬三牲，燒了一個發(fā)財路頭。

供獻已畢，爆竹聲中，門口豎起一塊金字招牌，寫著“程荷圃內(nèi)科男婦方脈”；又寫了許多招子，四面八方，各處黏貼。

程荷圃的開業(yè)經(jīng)過只是選了吉日，然后祭祀祈禱發(fā)財，便于爆竹聲中掛起了牌子，行起醫(yī)來。其遵循的條件與龔西園相差無異，而且更加簡陋。亦沒有見到需要向國家部門的申請，僅僅舉行一些形式上的儀式，便是開張。

事實上，《醫(yī)界現(xiàn)形記》中記載的其他開業(yè)醫(yī)生，如程汝舟之子蓉帆、貝仲英門生于多一等開業(yè)都是擇個吉日便開起了醫(yī)室。汝舟家中書童周寶珊的開業(yè)則更為簡單，在被程氏攆出家門之后，便攜帶兩本方書，至江陰鄉(xiāng)下自稱藥師，行起醫(yī)來，連行醫(yī)的儀式也都沒有了。

揆之以清代的制度，清時期似乎不存在國家對醫(yī)生業(yè)醫(yī)條件的硬性規(guī)定。

當時全國的最高醫(yī)事機關(guān)太醫(yī)院，被賦有管理全國醫(yī)政的權(quán)力，然其主要職責是負責皇上及皇親國戚的生命健康和日常保健，

如任錫庚的《太醫(yī)院志》所載“職專診視疾病，修合藥餌”，太醫(yī)院雖也有向全國各府、州、縣、監(jiān)獄、國子監(jiān)、會同館、邊關(guān)衛(wèi)所、村鎮(zhèn)等選派醫(yī)生的職責，如“邊關(guān)衛(wèi)所及人聚處，各設(shè)醫(yī)生、醫(yī)士，俱由本院試遣，歲終會察其功過，而殿最之，以憑黜陟”，

但其目的亦是滿足各地醫(yī)療資源的不足，為應(yīng)急之用，并未見其對地方醫(yī)生從業(yè)方面的管理。

而在地方醫(yī)政上，明朝設(shè)惠民藥局與“醫(yī)學”，負責給窮人和軍隊提供醫(yī)藥，然亦沒有規(guī)定其具有審核地方業(yè)醫(yī)者資格與管理醫(yī)療市場的責任。到了明代中晚期后，地方醫(yī)政也逐漸衰敗。

大清這一衰敗局勢并沒有得到扭轉(zhuǎn)，清政府連在各地設(shè)立惠民藥局的指令都沒有下達。在對地方醫(yī)政的制度性建設(shè)上，僅有地方“醫(yī)學”，如清代制度規(guī)定：“府正科，州典科，縣訓科，各一人，俱未入流，由所轄有司遴諳醫(yī)理者，咨部給札?！?/p>

然亦未見有管理醫(yī)療市場與行醫(yī)之人的規(guī)章。事實上，清代的地方醫(yī)學，到后來多廢缺，僅僅只具象征性的作用，而直到光緒三十三、三十四年(1907、1908)，清末新政時地方醫(yī)政才重新得到整頓，才有對地方業(yè)醫(yī)之人進行考試的制度。

因而，可以說，明清兩朝官方并沒有對醫(yī)療市場業(yè)醫(yī)者的資格審定與管理醫(yī)療市場等制度上的措施與規(guī)范。

然而，即便官方并沒有對民間醫(yī)生的從業(yè)資格的制度性規(guī)定，但是國家對太醫(yī)院御醫(yī)、醫(yī)士和地方醫(yī)學官的選拔，是具有一定條件的，如清政府規(guī)定：“凡進院業(yè)醫(yī)人，察其身無過惡，且通醫(yī)者，由本院官士任之，乃令進院，發(fā)教習肄業(yè)，院使、院判以時試其能否而進退之。”

肄業(yè)生由本院堂官每年分四季考試，于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《本草經(jīng)》及各科方書內(nèi)出題，分別等第，申明禮部注冊。

每屆3年由禮部堂官來院考試。取中者曰醫(yī)士，不取中者仍照常肄業(yè)。同治五年（1866）改設(shè)醫(yī)學館后，改四季考為二季，即在仲春仲秋開考。

每屆寅申年，太醫(yī)院使院判會同禮部堂官，會考除御醫(yī)之外所有吏目以下各員生。并對考試試卷規(guī)格、出題內(nèi)容、考場紀律、考試時間等都作了嚴格的規(guī)定。

而對地方舉薦醫(yī)生事例，太醫(yī)院規(guī)定，被舉薦人一般要經(jīng)六品以上同鄉(xiāng)人推薦，滿人要經(jīng)該管佐領(lǐng)推薦，并由太醫(yī)院官員作保，由首領(lǐng)官面試，査明其粗知醫(yī)書，通曉京語，方可人學。

雍正元年(1723)上諭，良醫(yī)須得老成而經(jīng)歷多者。由此可見，要想成為中央的太醫(yī)院的御醫(yī)、醫(yī)士、醫(yī)生，需要具有一定的條件。但是太醫(yī)院的考試其直接目的是作為醫(yī)官黜陟的依據(jù)，通過考試督促御醫(yī)們精進醫(yī)術(shù)。

然而到了后來，這種考試出現(xiàn)了形式化的弊端，督促作用有限，對其他醫(yī)家的示范與標榜作用亦打折扣。

實際上，明清兩朝地方官員和士紳針對出現(xiàn)的嚴重庸醫(yī)問題而提倡振舉醫(yī)學的建議就從側(cè)面反映國家規(guī)定的缺失。如清初徐大椿提出應(yīng)對民間醫(yī)生進行考核甄選：

若欲斟酌古今考試之法，必訪求世之實有師承，學問淵博，品行端方之醫(yī)如宋之教授，令其嚴考諸醫(yī)，取其許掛牌行道。既行之后，亦復每月嚴課，或有學問荒疏，治法謬誤者，小則撤牌讀書，大則飭使改業(yè)。

教授以上，亦如《周禮》醫(yī)師之有等，其有學問出眾，治效神妙者，候補教授。其考試之法，分為六科，曰針灸，曰大方，曰婦科，曰幼科兼痘科，曰眼科，曰外科。其能諸科皆通者，曰全科。

通一二科者，曰兼科。通一科者，曰?？?。其試題之體有三，一曰論題，出《靈樞》、《素問》，發(fā)明經(jīng)絡(luò)藏府，五運六氣，寒熱虛實，補瀉逆從之理。二曰解題，出《神農(nóng)本草》、《傷寒論》、《金匱要略》，考訂藥性病變制方之法。三曰案，自述平時治之驗否，及其所以用此方治此病之意。

如此考察，自然言必本于圣經(jīng)，治必遵乎古法，學有淵源而師承不絕矣。豈可聽涉獵杜撰，全無根柢之人，以人命為兒戲乎？

另外，明清時期，國家沒有對業(yè)醫(yī)者資格高低與行醫(yī)準入的規(guī)定，也可以從外國傳教士、醫(yī)生與游客留下的記述得到反映。

除了文章開頭引用麥高溫的觀察之外，我曾描述過在17世紀中期的中醫(yī)：“任何男人都可以當醫(yī)生，這一點不受控制。醫(yī)生同時又是藥劑師，所以他們探視病人時，要帶一名助手背藥箱。他們氣定神閑地號完脈，隨心所欲地留下藥，便拿了錢揚長而去?！?/p>

而19世紀中期到中國的馬森亦表示出很大的驚訝，他說：“19世紀中葉世界上居然有這樣的一個國家，在那里知識受到了全社會的重視和尊重，但卻沒有對醫(yī)學做過科學研究，沒有公認的傳播這門學科的系統(tǒng)存在，從業(yè)者也不需要任何證書、證明，

而那些無知平庸的江湖郎中卻能為人們?nèi)萑?。任何一個人只要他選擇行醫(yī)，他就能去做醫(yī)生。”