免疫性血小板減少癥的中醫(yī)病機和治療

唐旭東大夫

1小時前 · 西苑醫(yī)院血液科大夫 健康領域創(chuàng)作者

免疫性血小板減少癥，也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是一種常見的出血性疾病，是因免疫機制導致血小板破壞過多的臨床綜合征。根據臨床表現、發(fā)病年齡、血小板減少的持續(xù)時間和治療效果，可將其分為急性(AITP)和慢性型(CITP)兩型。

在中醫(yī)早期的文獻中，只有“血”和“血病”。后世把各種出血癥候統稱之為“血證”。中醫(yī)早期文獻中的“營”，實際上就是“血液”。如《素問·痹論》說：“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟六腑也。”《內經》中對血的生理及病理亦有較深入的認識，并對出血的病因病機有所論述?！鹅`樞·百病始生》中指出：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”。祖國醫(yī)學中雖無ITP的病名，根據其出血的臨床特征，當屬中醫(yī)血證中的“肌衄”、“紫斑”、“葡萄疫”、“崩漏”的范疇。第七屆全國中西醫(yī)結合血液病學術會議經過認真討論將特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）定名為“紫癜病”。

1.病因病機

ITP的病位主要在肌膚、血脈，與脾、肝、腎、心密切相關。脾主統血，脾氣虧損則血不循經而外溢。腎藏精，主骨生髓，精能化血，腎虛則精血無以化生。肝藏血，主疏泄，肝郁化火；肝氣郁結，疏泄失常，氣機不暢，氣滯血瘀而成紫斑。

ITP的病因復雜，可概括為外感和內傷。病機可概括為外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；肝腎陰虛，虛火上炎；瘀血內阻，血不循經。ITP為本虛標實之證，病位主要在肝、脾、腎三臟，其主要病機為虛、熱、瘀。以虛為本，火傷血絡、絡傷血瘀是其標。

2.中西醫(yī)結合治療

“止血、消瘀、寧血、補血”四步驟仍為中醫(yī)治療血證的大綱。治療時應依據病人的病期、證候用藥，中西醫(yī)結合治療。

目前對ITP治則己由過去單純從氣血辨證逐步向臟腑辨證深入過渡，現多以五臟的虛衰、瘀血分型，其中又側重于對肝、脾、腎三臟的論治。ITP的急性型以熱為主，多因外感熱毒或熱伏營血，臨床以實證為主。部分病例隨病情發(fā)展，火熱之邪傷氣耗陰可轉為慢性。多數病例開始發(fā)病即為慢性，肝脾腎虛損為其發(fā)病基礎、瘀血貫穿疾病的始終，慢性型虛、熱、瘀俱見。而慢性型急性發(fā)作期則以本虛標實為其臨床特點，多因外感或過勞誘發(fā)。本病的分型論治如下：

2.1 外感風熱毒邪型

發(fā)病急驟，發(fā)病前或發(fā)病時病人有發(fā)熱，皮膚出現青紫斑點、斑塊，或伴有鼻衄、齒衄，甚則尿血、便血、口渴、便秘、小便黃、舌紅、苔黃少津、脈數。治宜清熱解毒，涼血止血。方用竹葉石膏化斑湯，犀角地黃湯，石膏清熱湯，清營湯，解毒化斑湯，清熱涼血湯，涼血消瘀湯等。常用藥物有黃連、茜草、金銀花、山桅子、牡丹皮、水牛角、紫珠草、茅根、藕節(jié)、知母、連翹、公英、紫草、大青葉、大薊、小薊、仙鶴草、血見愁等。

此型常見于急性ITP或慢性ITP急性發(fā)作期。

2.2氣不攝血型

證見紫斑色紫暗淡，反復發(fā)作，多呈散在性，女子月經綿綿不斷，量多色淡。可伴鼻衄、齒衄，面色蒼白或萎黃，納差，倦怠乏力，心悸，氣短，頭暈目眩，舌淡，苔白，脈細弱。治宜健脾益氣，養(yǎng)血止血。藥用方劑：歸脾湯加減，當歸補血湯合四君子湯加減，補中益氣湯合當歸補血湯加減，補氣健脾湯。常用藥物：人參、黨參、黃芪、茯苓、白術、甘草、鹿角膠、升麻、黃精、大棗、當歸、酸棗仁、枸杞子、白芍、熟地黃、阿膠等。

此型常見于慢性ITP，西醫(yī)治療時首選腎上腺皮質激素。皮質激素治療無效或依賴大劑量皮質激素維持者。

2.3 陰虛火旺型

證見肌膚出現紅紫或青紫斑點或斑塊，時作時止，出血和紫斑呈逐漸加重趨勢，出血量較多，紫斑多呈鮮紅色。伴有手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，心煩口干，頭暈耳鳴，記憶力下降，腰膝酸軟。舌邊尖紅，少苔無津，脈細數。治宜滋陰降火，寧絡止血?？蛇x用六味地黃湯，知柏地黃湯，大補陰丸，茜根散，玉女煎，清熱滋陰湯，養(yǎng)陰寧絡湯。常用藥物：生地黃、熟地黃、山萸肉、旱蓮草、何首烏、懷牛膝、麥冬、當歸、白芍、阿膠、枸杞子、女貞子、龜板。

此型亦常見于慢性ITP，西醫(yī)治療見上。

2.4 瘀血阻絡型

證見皮膚青紫斑點，胸悶脅痛，時欲太息，性情易怒，舌質紫暗，脈細澀。治宜理氣活血，化瘀止血。藥用丹桅逍遙散，桃紅四物湯，血府逐瘀湯，失笑散等。常用藥物：丹參、當歸、赤芍、柴胡、紅花、五靈脂、益母草、雞血藤、郁金、姜黃、延胡索、川芎、枳殼、香附等。

此型常見于慢性ITP，西醫(yī)治療見上。

此外，眾醫(yī)家從臟腑論治，臨床上常見的分型還有肝郁化火型，治以舒肝調氣、瀉火涼血，方宜丹桅逍遙散加減；脾胃積熱型，治以清胃瀉火、涼血止血，宜玉女煎加減；心火亢盛，治以清心瀉火、解毒止血，方用犀角地黃湯合瀉心湯加減；肝腎陰虛型，大補元煎合二至丸加減治療。另外，對于臨床不同的辨證治療，大薊、小薊、仙鶴草、紫草、茜草、水牛角、阿膠、三七等藥選用的較多。

筆者從中醫(yī)古典文獻“營”即“血液”出發(fā)，結合多年臨床實踐中發(fā)現慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜(CITP)病人復發(fā)或血小板數明顯降低時，此前或當時多伴有感染發(fā)熱，當屬“營衛(wèi)不和”，此外CITP病人多素有脾虛證，用桂枝湯合四君子湯加減以調和營衛(wèi)、補氣健脾；對于就診時脾虛挾濕、舌苔濁膩或黃膩者，應先祛濕，用三仁湯合半夏瀉心湯加減，此類病人多為伴幽門螺旋桿菌感染者。以上治療?？色@得較好臨床效果，可供臨床醫(yī)家參考。

中西醫(yī)結合不僅應體現在治療上，對診斷也應給于足夠重視。臨床診療中應辨病加辨證：對骨髓中巨核細胞不增多的血小板減少病人，應高度警惕。我們經驗中不少再生障礙性貧血病人初起病時僅表現為血小板減少，對此類病人應以補腎治療為主。對于繼發(fā)于各類自身免疫性疾病的血小板減少病人，也應給于針對性治療，不可單純把脈開方，習慣性按ITP治療。