《血管病風(fēng)險(xiǎn)評估和管理指南》（2019）要點(diǎn)

腦卒中、冠心病等心血管病（CVD）是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因。2016年，我國心血管病死亡434.4萬例，其中腦卒中死亡209.8萬例，位列死因譜的第1位，冠心病死亡173.6萬例；心血管病死亡率農(nóng)村高于城市。同時(shí)，心血管病患病率持續(xù)上升，我國心血管病患者超過2.9億例。此外，冠心病、腦卒中等重大心血管病也帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加強(qiáng)心血管病防控刻不容緩。     

人口增長、老齡化、城鎮(zhèn)化等是我國心血管疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增長的重要社會決定因素。同時(shí)，高血壓、血脂異常、糖尿病等患病率上升，超重和肥胖增多，不合理膳食、吸煙、缺乏身體活動等不良生活方式持續(xù)流行，致使我國心血管病預(yù)防和管理形勢更加嚴(yán)峻。

心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估

一、心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估

要點(diǎn)

1. 心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)可分為短期風(fēng)險(xiǎn)（10年風(fēng)險(xiǎn)）和長期風(fēng)險(xiǎn)（15～30年或終生風(fēng)險(xiǎn)）。

2. 心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，是預(yù)防和治療心血管病的基礎(chǔ)。

3. 本指南心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估的適用對象，為20歲及以上無心血管病的個(gè)體。

二、總體風(fēng)險(xiǎn)評估流程

要點(diǎn)

總體風(fēng)險(xiǎn)評估流程：  

對20歲及以上沒有心血管病的個(gè)體，首先進(jìn)行心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評估，將評估對象分為10年風(fēng)險(xiǎn)低危、中危、高危個(gè)體；對于10年風(fēng)險(xiǎn)中、低危且年齡為20～59歲的個(gè)體，進(jìn)行心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)評估。

（一）風(fēng)險(xiǎn)評估采集的指標(biāo)

China-PAR風(fēng)險(xiǎn)評估模型，需納入： 性別，年齡，現(xiàn)居住地（城市或農(nóng)村），地域（北方或南方，以長江為界），腰圍，總膽固醇（TC），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），當(dāng)前血壓水平，是否服用降壓藥，是否患有糖尿病，現(xiàn)在是否吸煙，是否有心血管病家族史。

China-PAR風(fēng)險(xiǎn)評估模型中沒有納入體重指數(shù)（BMI），是因?yàn)檠鼑笜?biāo)對心血管病發(fā)生的預(yù)測效果更好，并不否認(rèn)BMI在國家主要的心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評估模型。研究表明，即使合并多種心血管病危險(xiǎn)因素，大部分60歲以下成年人短期（10年）心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)處于中低危水平。

本指南的心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)評估，采用我國最新的China-PAR模型。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評估

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估分為心血管病10年風(fēng)險(xiǎn) 和終生風(fēng)險(xiǎn)評估兩個(gè)部分。風(fēng)險(xiǎn)評估流程如圖1所示。首先，對20歲及以上沒有心血管病的個(gè)體，進(jìn)行心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評估，并進(jìn)行10年風(fēng)險(xiǎn)分層。如果心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)≥10.0%，視為心血管病高危，10年風(fēng)險(xiǎn)為5.0%～9.9%視為中危，<5.0%為低危。

其次，對于年齡20～59歲且10年風(fēng)險(xiǎn)中、低危的個(gè)體，還應(yīng)進(jìn)行心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)評估。終生風(fēng)險(xiǎn)<32.8%，視為終生風(fēng)險(xiǎn)低危；終生風(fēng)險(xiǎn)≥32.8%，視為終生風(fēng)險(xiǎn)高危。對于終生風(fēng)險(xiǎn)高危個(gè)體，還需加強(qiáng)警惕，積極改善生活方式，以早期預(yù)防心血管病。

三、10年風(fēng)險(xiǎn)評估

推薦

1. 對于10年風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到高?；騿蝹€(gè)心血管病危險(xiǎn)因素達(dá)到治療起始水平的個(gè)體，推薦進(jìn)行經(jīng)常性10年風(fēng)險(xiǎn)評估，每年評估1次，并與醫(yī)生溝通，采取相應(yīng)的臨床治療（類推薦，C級證據(jù)）。

2. 對于35歲及以上存在心血管病危險(xiǎn)因素的個(gè)體（如：高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖、吸煙等），推薦每1～2年進(jìn)行1次10男風(fēng)險(xiǎn)評估（類推薦，C級證據(jù)）。

3. 對于35歲及以上不存在心血管病危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注自身健康狀況，應(yīng)每2～3年進(jìn)行1次10年風(fēng)險(xiǎn)評估（a類推薦，C級證據(jù)）。

4. 對于20～34歲個(gè)體，應(yīng)關(guān)注自身的心血管病危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮每3～5年進(jìn)行1次10年風(fēng)險(xiǎn)評估（a類推薦，C級證據(jù)）。

四、終生風(fēng)險(xiǎn)評估

推薦

年齡20～59歲且10年風(fēng)險(xiǎn)處于中、低危的成年人，可以考慮每3～5年進(jìn)行1次終生風(fēng)險(xiǎn)評估（b類推薦，C級證據(jù)）。

在心血管疾病短期風(fēng)險(xiǎn)評估中，年齡是最重要的危險(xiǎn)因素。

本指南中心血管病的終生風(fēng)險(xiǎn)是指個(gè)體在一生中（至85歲）發(fā)生心血管病的累積風(fēng)險(xiǎn)。

五、風(fēng)險(xiǎn)等級劃分

要點(diǎn)

1. 心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)分層：  應(yīng)用Cnina-PAR模型，評估心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)≥10.0%為高危，10年風(fēng)險(xiǎn)在5.0%～9.9%為中危，10年風(fēng)險(xiǎn)<5%為低危。

2. 心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)分層：   應(yīng)用Cnina-PAR模型，評估心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)≥32.8%為高危，<32.8%為低危。

（一）心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)分層

通過心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估、繼而進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層，是確定高血壓、血脂異常及糖代謝異常等心血管病危險(xiǎn)因素治療策略的前提。國內(nèi)外血脂異常防治指南和高血壓防治指南通常推薦根據(jù)個(gè)體的心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的分層來決定治療的起始值和目標(biāo)水平。我國的《中國心血管病預(yù)防指南 （2017）》、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，以缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)的5%和10%作為劃分心血管風(fēng)險(xiǎn)低、中、高危的切點(diǎn)值。

個(gè)體心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層的劃分不是絕對的，風(fēng)險(xiǎn)分層的切點(diǎn)在不同國家和地區(qū)、不同評估模型中也不相同。在China-PAR模型10年風(fēng)險(xiǎn)評估中，結(jié)合我國既往心血管病領(lǐng)域相關(guān)指南中關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)分層的劃分，以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的實(shí)用性和簡便性，建議采用5.0%和10.0%作為切點(diǎn)：如果10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10.0%，可視為心血管病高危個(gè)體；發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為5.0%～9.9%可視為中危個(gè)體；小于5.0%為低危個(gè)體。

（二）心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)分層

《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》將缺血性心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)評估納入心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評估流程，但也沒有明確終生風(fēng)險(xiǎn)高危閾值。盡管如此，終生風(fēng)險(xiǎn)評估對于患者或者有危險(xiǎn)因素的中、青年進(jìn)行健康宣教、開展生活方式干預(yù)仍然具有十分重要的意義。

（三）風(fēng)險(xiǎn)評估工具

要點(diǎn)

通過網(wǎng)站（http://www.）或“心腦血管風(fēng)險(xiǎn)”手機(jī)App評估工具，可以方便、快捷地進(jìn)行心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)評估。China-PAR研究利用10年風(fēng)險(xiǎn)評估模型和終生風(fēng)險(xiǎn)評估模型，充分考慮實(shí)用性和可及性，分別開發(fā)了網(wǎng)站評估工具（http：//www.）和“心腦血管風(fēng)險(xiǎn)”手機(jī)App評估工具。使用者通過輸入個(gè)體的健康資料，方便、快捷地計(jì)算出個(gè)體的心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)和終生風(fēng)險(xiǎn)，并獲悉個(gè)體所處的風(fēng)險(xiǎn)分層情況。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層，個(gè)體將獲得針對性的生活方式和管理治療建議。具體風(fēng)險(xiǎn)評估工具的使用方法見“附錄1實(shí)用工具使用方法介紹”。

心血管病危險(xiǎn)因素及預(yù)防管理措施

一、生活方式干預(yù)

（一）膳食營養(yǎng)

推薦

1. 推薦健康膳食作為心血管病預(yù)防的基本措施（類推薦，B級證據(jù)）。

2. 對于無心血管病及其他慢性病的成年人，可以采用膳食營養(yǎng)建議（表2），保持平衡的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)（類推薦，B級證據(jù)）。

平衡膳食能夠滿足人體正常生理活動的營養(yǎng)需要而且可以促進(jìn)健康、預(yù)防疾病。

1. 食物多樣和能量平衡：  食物多樣是平衡膳食 模式的基本原則。每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅(jiān)果類等食物。同時(shí)注意每餐食不過量，控制總能量攝入，通過飲食和運(yùn)動保持能量平衡。具體身體活動方面的建議參見“（三）增加身體活動”章節(jié)。

2. 限制鈉鹽攝入：  日常生活中應(yīng)注意烹飪時(shí)少放鹽，控制烹調(diào)時(shí)和餐桌上的用鹽量，逐漸降到世界衛(wèi)生組織（鈉鹽5g/d）或中國營養(yǎng)學(xué)會（鈉鹽6g/d）的推薦量。 另外，我國成年人膳食鉀攝入不足、鈉鉀比偏高?？啥嗍秤酶缓浀氖澄镆栽黾逾浀臄z入量，尤其是新鮮的蔬菜和水果、菌類、山藥、馬鈴薯等。建議還可以選擇 “低鈉鹽”，以達(dá)到限鹽補(bǔ)鉀的雙重作用。

3. 蔬菜水果：   按照《中國居民膳食指南（2016）》，保證每天攝入300～500g蔬菜，深色蔬菜應(yīng)占1/2，每天攝入200～350g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。

4. 魚：  建議心血管病高危人群適量食用魚肉?！吨袊用?膳食指南（2016）》建議，每周吃魚280～525g。

5. 豆類和豆制品：  《中國居民膳食指南（2016）》推薦經(jīng)常食用豆制品，成人每天攝入大豆25g（相當(dāng)于豆腐150g，或豆腐干45～50g）。

6. 脂肪和脂肪酸：  （1）飽和脂肪酸：豬牛羊肉（紅肉）相對于禽類和魚肉（白肉）的脂肪含量較高，且多為飽和脂肪酸?！吨袊用裆攀持改希?span>2016）》建議，紅肉每天攝入應(yīng)少于75g。（2）不飽和脂肪酸：目前，推薦食用富含不飽和脂肪酸的食物，如：橄欖油、菜籽油、魚等，尤其是具 有心血管病高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體需注意合理增加攝入量。

7. 膳食膽固醇：   膳食膽固醇主要來源于肥肉、雞蛋、內(nèi)臟等動物性食物。為預(yù)防心血管病，對一般人群每日膳食膽固醇攝入不宜過多，對高膽固醇血癥和心血管病高危人群，建議每日膳食膽固醇攝入小于300mg。

8. 膳食營養(yǎng)建議：  合理的膳食習(xí)慣有助于預(yù)防心血管病，應(yīng)注意日常飲食中食物品種的多樣性，多吃蔬菜水果、奶類、大豆等，適量吃動物性食物， 控制鹽、油、糖的攝入量。建議無心血管病及其他慢性病的成年人參考膳食營養(yǎng)建議（表2）。

（二）控制體重

推薦

推薦體重正常者應(yīng)該保持在正常范圍(BMI:18.5～24kg/m²)。超重和肥胖者應(yīng)該盡量減小體重、爭取達(dá)到正常范圍，并減少高血壓、血脂異常、糖尿病等其他危險(xiǎn)因素，綜合降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)（類推薦，A級證據(jù)）。

超重與肥胖，包括以腹部脂肪堆積為特征的中心性肥胖，是高血壓、糖尿病、心血管病及其他代謝性疾病的潛在危險(xiǎn)因素。

1. 超重與肥胖的界定：  BMI=體重（kg）÷身高² （m²），通常反映全身肥胖程度。中國肥胖問題工作組提出的我國成人BMI的切點(diǎn)為：18.5kg/m²≤BMI<24.0kg/m²為正常體重范圍，24.0kg/m²≤BMI< 28.0kg/m²為超重，BMI≥28.0kg/m²為肥胖。體脂儲藏在腹部（腹內(nèi)脂肪）比皮下脂肪帶來更高的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，測量腰圍是反映腹部脂肪堆積的簡便方法。我國成人腰圍的分類：正常范圍男性<85cm，女性<80cm。當(dāng)腰圍85cm≤男性<90cm、80cm≤女性<85cm定義為中心性肥胖前期。當(dāng)腰圍男性≥90cm、女性≥85cm定義為中心性肥胖。

2. 減重目標(biāo)和推薦方法：  對于超重肥胖個(gè)體，應(yīng)考慮個(gè)體化的干預(yù)和治療措施。一般干預(yù)原則包括改變生活方式，飲食控制、增加運(yùn)動，健康教育及心理治療。對于采取上述原則干預(yù)6個(gè)月無效的肥胖者， 可以考慮給予藥物輔助治療。對于BMI≥35.0kg/m²、 存在危險(xiǎn)因素或嚴(yán)重并發(fā)癥個(gè)體，可考慮手術(shù)治療。

（三）增加身體活動

1. 增加身體活動的獲益：   增加身體活動，短期內(nèi)就可以獲得明顯的健康獲益，如減輕焦慮情緒、改善睡眠、降低血壓等。

2. 增加身體活動的目標(biāo)和方法：   推薦成年人每天進(jìn)行至少30min中等強(qiáng)度的身體活動，每周進(jìn)行5d（達(dá)到至少150min/周）；或每天進(jìn)行15min，每周5d高強(qiáng)度的身體活動（達(dá)到至少75min/周）；或兩者的組合，每階段的運(yùn)動至少持續(xù) 10min。65歲及以上老年人，如因健康狀況不能達(dá)到所推薦的身體活動水平，應(yīng)盡可能在身體條件允許的情況下適度進(jìn)行身體活動，仍能帶來健康獲益。老年人的身體活動方式，除有氧運(yùn)動和力量鍛煉外還應(yīng)注意平衡性訓(xùn)練，預(yù)防跌倒的發(fā)生。另外，對于慢性病患者或殘疾人，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員或運(yùn)動專家指導(dǎo)下，根據(jù)身體狀況堅(jiān)持進(jìn)行身體活動，避免久坐不動。

（四）控制吸煙

控?zé)熓侨巳郝圆》乐蔚挠行Т胧┲?。首先，?yīng)從預(yù)防青少年吸煙做起，大力開展宣傳教育， 使其深刻認(rèn)識煙草對健康的危害。其次，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用，督導(dǎo)吸煙者戒煙，提高其戒煙意愿，強(qiáng)化戒煙信心和決心，掌握戒煙方法，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療和隨訪。

（五）限制飲酒

推薦

為維護(hù)和促進(jìn)人的整體即可水平，對于飲酒者應(yīng)嚴(yán)格限制酒精攝入量在每周≤100g；或酒精攝入量成年男性<25g/d，成年女性<15g/d、肝腎功能不良、還需要、心房顫動、懷孕或青少年個(gè)體不應(yīng)飲酒（類推薦，A級證據(jù)）。

（六）多種生活方式綜合干預(yù)

推薦

推薦聯(lián)合采取多多種生活方式、行為干預(yù)措施，預(yù)防心血管?。愅扑]，B級證據(jù)）。

不良生活方式往往不是獨(dú)立存在，心血管病的一級預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種生活方式的綜合干預(yù)。

二、血壓的監(jiān)測和管理

推薦

1. 高血壓定義：  未使用任何降壓藥情況下，診室血壓≥140/90mmHg。

2. 降壓目標(biāo)：  一般高血壓患者應(yīng)<140/90 mmHg（類推薦，A級證據(jù)）；能耐受及高危個(gè)體可進(jìn)一步降至<130/80 mmHg（類推薦，A級證據(jù)）；80歲及以上個(gè)體血壓應(yīng)控制在<150/90 mmHg（a類推薦，B級證據(jù)）；

3. 降壓治療基本原則：   所有患者都應(yīng)采用生活方式干預(yù)，降壓藥應(yīng)從較小有效劑量起始、盡量選擇長效藥物、聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物。

（一）高血壓的診斷界值

《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》（征求意見稿）仍采用診室血壓≥140/90mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）高血壓防治措施

1. 血壓測量：   規(guī)范測量血壓是評估血壓水平、 診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。建議成年人按照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》（征求意見稿）的要求，定期測量血壓，以提高高血壓的知曉率和達(dá)標(biāo)率。鼓勵(lì)進(jìn)行家庭自測血壓。

2. 互聯(lián)網(wǎng)+血壓管理：   隨著可穿戴式醫(yī)療設(shè)備開發(fā)應(yīng)用，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可將所測血壓值隨時(shí)隨地上傳至醫(yī)生手機(jī)或電腦中，可明顯提高對血壓監(jiān)測和管理效果。

3. 治療目標(biāo)：   目前《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》（征求意見稿）建議，一般高血壓患者如無其他伴發(fā)或并發(fā)癥，其血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg（如能耐受可控制在<130/80mmHg）；糖尿病患者血壓控制在<130/80mmHg；65～79歲高血壓患者如可耐受血壓應(yīng)控制在<140/90mmHg；80歲以上血壓應(yīng)控制在<150/90mmHg。

4. 藥物治療原則：   小劑量起始、盡量選擇長效藥物、聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物和個(gè)體化治療。常用降壓藥物有五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，故血壓下降優(yōu)先于藥物種類的選擇以上五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇。聯(lián)合用藥是高血壓藥物治療的基本原則，優(yōu)選的聯(lián)合治療方案包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑（ACEI或ARB）與利尿劑、RAS抑制劑（ACEI或ARB）與CCB、利尿劑與CCB、β受體阻滯劑與CCB。

5. 生活方式干預(yù)：   生活方式干預(yù)是預(yù)防成年人血壓升高以及治療成人輕度高血壓的有效手段。對于血壓水平高于130/80mmHg的個(gè)體，建議生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)包括減少鈉鹽攝 入，食鹽攝入量應(yīng)<6g/d；控制體重、增加身體活動，通過規(guī)律運(yùn)動和限制總熱量攝入，以控制腰圍男性<90cm或女性<85cm，或BMI<24.0kg/m²；戒煙限酒；保持心理平衡、減輕精神壓力。高血壓伴同型半胱氨酸升高者多吃新鮮蔬菜水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。

三、血脂的監(jiān)測和控制

推薦

1. 血脂控制目標(biāo)：   降低LDL-C水平是防控心血管病的首要干預(yù)靶標(biāo)（類推薦，A級證據(jù)）。

2. 根據(jù)個(gè)體心血管病風(fēng)險(xiǎn)，決定是否啟動藥物治療（類推薦，A級證據(jù)）。

3. 降脂目標(biāo)：   不同危險(xiǎn)人群需要達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值不同（類推薦，B級證據(jù)）；40歲以上糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L；或降低幅度≥50%（a類推薦，B級證據(jù)）；高危個(gè)體LDL-C<2.6mmol/L；或降低幅度≥50%（a類推薦，B級證據(jù)）；中危個(gè)體和低危個(gè)體LDL-C<3.4mmol/L；或降低幅度≥30%（類推薦，A級證據(jù)）。

4. 降脂治療基本原則：治療性生活方式改變是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)（類推薦，A級證據(jù)）。藥物治療首選中等強(qiáng)度他汀，長期堅(jiān)持，如不達(dá)標(biāo)可考慮聯(lián)合用藥（如：依折麥布）（類推薦，A級證據(jù)），必要時(shí)加用PCSK9抑制劑（b類推薦，C級證據(jù)）

（一）血脂控制目標(biāo)

（二）血脂異常防治措施

1. 生活方式干預(yù)：   血脂異常明顯受飲食、生活方式的影響，因此控制飲食和改善生活方式是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，并應(yīng)長期堅(jiān)持才能獲得良好的臨床獲益。主要干預(yù)措施包括：改善生活方式、合理膳食，控制總能量攝入，合理選擇各種營養(yǎng)素，控制體重，戒煙限酒，堅(jiān)持規(guī)律的中等及以上強(qiáng)度的運(yùn)動。

2. 藥物治療原則：   一般情況下應(yīng)根據(jù)個(gè)體心血管病風(fēng)險(xiǎn)程度決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。在個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)程度不明時(shí)，進(jìn)行冠狀動脈CT評價(jià)冠狀動脈鈣化積分有助于確定個(gè)體調(diào)脂治療需求。

3. 血脂和酶類監(jiān)測：   盡早檢出血脂異常患者并監(jiān)測血脂水平的變化，規(guī)律的血脂監(jiān)測可促進(jìn)患者改變生活方式或提高藥物治療的依從性。開始調(diào)脂藥物治療前，應(yīng)進(jìn)行肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶基線值的檢測，以識別少數(shù)有治療禁忌證的個(gè)體。首次服用調(diào)脂藥者，應(yīng)在用藥6周內(nèi)復(fù)查血脂及肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，如血脂未達(dá)標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)者， 每3個(gè)月檢測1次。如血脂達(dá)標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6～12個(gè)月復(fù)查1次。如治療3～6個(gè)月后血脂未達(dá)標(biāo)，則需調(diào)整調(diào)脂藥物劑量或種類，或聯(lián)用不同作用機(jī)制的調(diào)脂藥治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。

四、血糖的監(jiān)測和管理

推薦

1. 空腹血糖、隨機(jī)血糖或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)。

2. 血糖控制應(yīng)分層管理：   新診斷、年輕、無并發(fā)癥或合并癥的2型糖尿病患者，建議及早采用強(qiáng)化血糖控制，糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)<6.5%（a類推薦，C級證據(jù)）；病程長、老年、一環(huán)心血管病的2型糖尿病患者，需要注意預(yù)防低血糖，并充分評估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失，HbA1c目標(biāo)<8.0%（a類推薦，B級證據(jù)），采取降糖、降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林治療等綜合管理措施。

（一）血糖管理目標(biāo)

對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%是啟動臨床 治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制目標(biāo)應(yīng)分層管理，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或未合并心血管病的2型糖尿病患者，建議及早采用強(qiáng)化血糖控制措施，在無低血糖或其他不良反應(yīng)情況下HbA1c控制目標(biāo)<6.5%或盡可能接近正常，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對于病程較長、 老年、有嚴(yán)重低血糖史、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，應(yīng)采取相對寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%），并要注意預(yù)防低血糖，充分評估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失。

（二）糖尿病防治措施

1. 生活方式干預(yù)：   糖尿病是一種長期慢性疾病，持續(xù)的飲食控制和運(yùn)動是預(yù)防和控制2型糖尿病的基本措施，應(yīng)貫穿糖尿病治療的始終。

2. 藥物治療原則：   在生活方式干預(yù)措施不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。降糖藥物包括口服降糖藥和注射降糖藥。二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的首選。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行雙聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動劑，甚至三種不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。如血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。

3. 血糖及HbA1c監(jiān)測：   血糖監(jiān)測有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。HbA1c已作為評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。

4. 綜合防控：   如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點(diǎn)血糖≥7.8mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（應(yīng)用空腹血糖和糖負(fù)荷后2h血糖）明確診斷。對糖尿病前期（空腹血糖受損和/或糖耐量異常）患者予以強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)。糖尿病確診后，至少應(yīng)每年評估心血管病危險(xiǎn)因素，評估的內(nèi)容包括心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖特別是腹型肥胖、早發(fā)心血管 病家族史）、腎臟功能和是否有心律失常等。

五、抗血小板治療

推薦

1. 由于增加出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林用于心血管病以及預(yù)防仍有較大爭議，尤其對于心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)<10%的中、低危人群（類推薦，A級證據(jù)）。

2. 對于具有多個(gè)危險(xiǎn)因素、心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%的個(gè)體，權(quán)衡獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)后可以服用阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行的一級預(yù)防（a類推薦，A級證據(jù)）。

（一）阿司匹林與心血管病一級預(yù)防

（二）阿司匹林預(yù)防心血管病的劑量選擇

醫(yī)生和患者需要綜合多方面的因素才能做出 啟用或繼續(xù)阿司匹林治療預(yù)防心血管病的決定。 結(jié)合最新研究證據(jù)與國內(nèi)外相關(guān)指南，建議下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行心血管病的一級預(yù)防：（1）心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)≥10.0%；（2）糖尿病患者：年齡≥50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男<55歲、女<65歲）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?span>/肌酐比值≥30mg/g）；（3）高血壓患者：血壓<150/90mmHg，伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少 2項(xiàng)：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲； （4）不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲， 早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男<55歲、女< 65歲），肥胖（BMI≥28.0kg/m²），血脂異常。

需要指出的是：（1）用藥前必須評估出血風(fēng)險(xiǎn)， 并采取防范措施；出血危險(xiǎn)因素包括服用大劑量阿司匹林、凝血功能紊亂、嚴(yán)重肝病、腎功能衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等；對出血風(fēng)險(xiǎn)大于血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防；（2）年齡≥80歲或<30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級預(yù)防推薦，需個(gè)體化評估。

六、其他危險(xiǎn)因素

要點(diǎn)

1. 通過基因檢測急性遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估，有助于對心血管病的早期預(yù)測和干預(yù)；

2. 大氣顆粒污染是心血管病的重要危險(xiǎn)因素，心血管病高危人群在重污染天氣應(yīng)注意提高防護(hù)意識，減少外出，采取佩戴口罩、使用空氣凈化器等必要的防護(hù)措施。

（一）遺傳因素和遺傳風(fēng)險(xiǎn)評估

遺傳因素作為一種終生的危險(xiǎn)因素，通過早期檢測可以預(yù)測高危個(gè)體，進(jìn)而開展生活方式的早期干預(yù)，對于防治心血管病具有重要意義。

（二）大氣污染和心血管健康

指南實(shí)施的意義

心血管病給我國居民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，是我國新時(shí)期重大公共衛(wèi)生問題。

本指南建議，利用我國研發(fā)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估模型和在線風(fēng)險(xiǎn)評估工具，在成年人群中開展個(gè)體化心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的評估和分層，并提出了防治建議和相關(guān)科學(xué)證據(jù)。本指南的實(shí)施將有助于指導(dǎo)我國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估和管理，推動主動健康觀念的形成。廣大醫(yī)務(wù)人員對本指南的大力推廣及公眾的有效配合，將有助于減少我國心血管疾病的流行，促進(jìn)全民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

〔本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《血管病風(fēng)險(xiǎn)評估和管理指南》（2019）編寫〕

（本指南刊登于《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》2019年第1期。如欲全面詳盡了解，請看全文）

      2019.1.16