?唐艷萍 主任

撰寫 | 天津市南開醫(yī)院消化科 康麗麗 唐艷萍

功能性胃腸病（FGIDs）是消化科常見病，是一組胃腸道功能性疾病，常規(guī)檢查無可解釋癥狀的器質(zhì)性病變或生化異常，以慢性或反復(fù)發(fā)作消化道癥狀為主要臨床表現(xiàn)。2016年發(fā)布的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)將FGIDs定義為腸-腦互動(dòng)紊亂，力圖從病因及發(fā)病機(jī)制上更準(zhǔn)確地闡明本病，強(qiáng)調(diào)癥狀產(chǎn)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道信號(hào)的調(diào)控異常、胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏感、腸道菌群失調(diào)、黏膜免疫功能受損、精神心理因素等有關(guān)。最常見的FGIDs為食管疾病、功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征(IBS)。

食管疾病的診療進(jìn)展

羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中食管疾病包括功能性胸痛、功能性燒心、反流高敏感、癔球癥、功能性吞咽困難。其中，反流高敏感是新增加的診斷。燒心是胃食管反流的常見表現(xiàn)，相關(guān)食管疾病主要包括：糜爛性食管炎（EE）、非糜爛性胃食管反流病（NERD）、反流高敏感和功能性燒心。上述疾病各有特點(diǎn)，鑒別的主要要點(diǎn)為：①酸暴露是否異常；②食管對(duì)酸的敏感性；③癥狀是否與反流相關(guān)。糜爛性食管炎指具有胃食管反流癥狀，內(nèi)鏡檢查存在黏膜糜爛的食管炎表現(xiàn)，而內(nèi)鏡檢查陰性的胃食管反流病則稱為NERD，二者的核心為酸暴露異常。反流高敏感是指患者酸暴露正常，但因?qū)ι硇苑戳鬟^度敏感而出現(xiàn)燒心等癥狀，癥狀與反流密切相關(guān)。功能性燒心則為食管酸暴露正常，且無反流相關(guān)證據(jù)。同時(shí)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)還首次提出功能性燒心、反流高敏感可與胃食管反流?。℅ERD）相互重疊。因此，掌握反流相關(guān)疾病的臨床特點(diǎn)，有助于進(jìn)行個(gè)體化診治手段的選擇。

在診療流程上，有學(xué)者提出結(jié)合我國的實(shí)際情況，對(duì)于初次表現(xiàn)為燒心等胃食管反流癥狀的患者，尤其是存在報(bào)警癥狀的患者建議行胃鏡檢查，如果內(nèi)鏡檢查陰性（若懷疑嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎可考慮行活檢，否則不建議）可行質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)性治療，如果癥狀不能緩解，建議行食管pH-阻抗監(jiān)測，根據(jù)酸暴露及反流情況進(jìn)一步鑒別，同時(shí)應(yīng)注意心理因素評(píng)估及排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、結(jié)構(gòu)性食管運(yùn)動(dòng)障礙（如賁門失遲緩）等疾病。

首先應(yīng)行改善生活方式的基礎(chǔ)治療，如減重、床頭抬高、戒煙、避免睡前進(jìn)食，以及避免進(jìn)食高脂、辛辣刺激性等可能誘發(fā)反流癥狀的食物。然后應(yīng)根據(jù)各種疾病發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)選擇個(gè)體化的治療手段。反流高敏感患者僅少數(shù)由酸反流引起,而且食管高敏與中樞和周圍神經(jīng)敏化及心理應(yīng)激有關(guān)。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑即抗抑郁藥已成為主要治療方法。功能性燒心，其發(fā)病機(jī)制與反流高敏感相似，多采用抗抑郁藥物及心理干預(yù)治療，如生物反饋、催眠療法、行為矯正等。

功能性消化不良的診療進(jìn)展

功能性消化不良是指因胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征，并缺乏可解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性及代謝性疾病。核心癥狀包括上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹和早飽，依據(jù)與進(jìn)餐的關(guān)系分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）2個(gè)亞型。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，餐后不適綜合征：必須滿足以下至少一項(xiàng)：①餐后飽脹不適；②早飽感，癥狀發(fā)作頻率至少每周3天。上腹痛綜合征：必須滿足以下至少一項(xiàng)：①上腹痛；②上腹部燒灼感，癥狀發(fā)作頻率至少每周1天。2個(gè)亞型癥狀可以重疊，以上診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能性消化不良癥狀的發(fā)作頻率進(jìn)行了具體描述，并強(qiáng)調(diào)上述癥狀對(duì)生命質(zhì)量的影響，這有利于指導(dǎo)臨床研究及認(rèn)識(shí)心理因素對(duì)功能性消化不良的影響。在診斷流程上應(yīng)進(jìn)行報(bào)警癥狀評(píng)估、上消化道內(nèi)鏡檢查、Hp檢測和治療、排除繼發(fā)性消化不良后才能作出功能性消化不良的診斷。

有研究表明Hp感染可引起胃黏膜炎癥反應(yīng)、胃腸激素和胃酸分泌水平變化，影響胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)和敏感性，與消化不良癥狀相關(guān)。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告中指出伴消化不良癥狀的Hp胃炎患者根除Hp后可使部分患者的癥狀獲得長期緩解（＞6個(gè)月）。若癥狀得到長期緩解，屬于Hp相關(guān)消化不良，為器質(zhì)性消化不良，若根除Hp后癥狀無改善或僅有短時(shí)間改善（后者不排除根除方案中PPI作用），可認(rèn)為功能性消化不良。所以對(duì)于Hp陽性的患者，根除Hp是最經(jīng)濟(jì)有效的方法，是消化不良處理的一線治療。除此之外，PPI治療在功能性消化不良中也已確立療效。其他大量的臨床試驗(yàn)報(bào)道也提示促動(dòng)力藥、消化酶、抗抑郁藥及中醫(yī)中藥等對(duì)部分功能性消化不良患者也有效。

腸易激綜合征的診療進(jìn)展

腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，無可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化異常。在我國臨床上以腹瀉型IBS最常見。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)最明顯的變化是：①為避免不同文化背景對(duì)腹部不適理解的差異核心癥狀刪去腹部不適，僅保留腹痛。結(jié)合我國實(shí)際情況有學(xué)者提出，在我國就診的IBS患者中，22.6%～35.9%患者僅有腹部不適，沒有腹痛，而僅有腹部不適或腹痛的IBS患者在臨床表現(xiàn)和心理學(xué)特點(diǎn)上無明顯差異，若按此修改則會(huì)導(dǎo)致我國1/4～1/3的患者不能再診斷為IBS，因此現(xiàn)階段仍可沿用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷那些以腹部不適為主要表現(xiàn)的IBS患者。②功能性腸?。‵BD）是以癥狀為基礎(chǔ)進(jìn)行診斷的，但I(xiàn)BS、功能性腹瀉、功能性便秘等具有相同的病理生理機(jī)制，不同種疾病可以看作是癥狀的頻度、強(qiáng)度和嚴(yán)重程度有所不同的連續(xù)的疾病譜。這樣可以更好理解各種疾病，淡化診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，根據(jù)就診時(shí)的主要癥狀選擇最適方案。

在診斷流程上建議要詳細(xì)進(jìn)行病史采集，注意報(bào)警癥狀，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡等相關(guān)檢查排除器質(zhì)性疾病，并注意精神心理因素評(píng)價(jià)、生命質(zhì)量的影響及生物標(biāo)志物的獲取，對(duì)該疾病進(jìn)行多維度評(píng)估。

IBS的治療目標(biāo)是緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生命質(zhì)量。傳統(tǒng)治療包括生活方式調(diào)節(jié)，根據(jù)癥狀選擇解痙藥、止瀉藥、通便藥、腸道菌群調(diào)節(jié)藥物、抗抑郁藥及心理治療等。腸道菌群紊亂與IBS的發(fā)生相關(guān)，抗生素及糞菌移植等腸道菌群調(diào)節(jié)方法可改善IBS癥狀。

小結(jié)

總之，F(xiàn)GIDs病因復(fù)雜，目前尚缺乏有效的治療方法，應(yīng)在可能的病理生理機(jī)制上選擇適宜治療，同時(shí)注意精神心理狀況的評(píng)估，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，并應(yīng)充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，采取合理的個(gè)性化治療方案。

專家簡介

唐艷萍，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，天津市南開醫(yī)院消化內(nèi)科主任。主要學(xué)術(shù)兼職：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心身學(xué)會(huì)副主任委員；中國中醫(yī)藥促進(jìn)會(huì)消化整合學(xué)會(huì)副會(huì)長；中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)副會(huì)長；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)常務(wù)委員，兼首屆GERD專家委員會(huì)主任委員；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)常務(wù)委員，兼首屆消化心身專家委員會(huì)主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)委員兼消化學(xué)組副組長。

擅長中西醫(yī)結(jié)合消化、心身疾病的診治。主持國家級(jí)課題4項(xiàng)，研究的相關(guān)課題獲中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、天津市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、國家級(jí)及天津市科學(xué)技術(shù)成果獎(jiǎng)等。主編醫(yī)學(xué)專著3部，獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2015年度學(xué)術(shù)著作一等獎(jiǎng)。公開發(fā)表論文80余篇。

《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2019年19期第16版