腹痛是全科醫(yī)學(xué)常見的 15 種癥狀之一。腹痛情況多樣，輕者可以自行緩解，重者可能威脅生命， 需要立刻手術(shù)干預(yù)治療。

腹痛可分為急性、亞急性、慢性或復(fù)發(fā)性。腹痛涉及所有醫(yī)學(xué)專業(yè)，包括外科、內(nèi)科、婦科、老年病學(xué)和精神病學(xué)。

對于急性腹痛，快速診斷很重要，可以減少腹痛的并發(fā)癥和病死率，這種情況大多需要手術(shù)治療（表 1）。女性下腹痛可能涉及其他?？茊栴}，將在其他相應(yīng)章節(jié)介紹。

表1：急腹癥的常見外科病因

腹痛的診斷方法

表2：成人急性腹痛的診斷策略模型（不包括創(chuàng)傷性）

表3：成人慢性或反復(fù)發(fā)作性腹痛的診斷策略模型

1

可能的診斷

急性腹痛最常見的病因是 急性闌尾炎、急性胃腸炎、腸易激綜合征、多種“絞痛” 和排卵疼痛（經(jīng)間痛）。腸系膜淋巴結(jié)炎癥在兒童中較為普遍。慢性或小兒再發(fā)性腹痛的多種病因詳見 表3。

有關(guān)慢性腹痛的研究表明，其最常見的病因（百分比表示）為：不明病因（占 50%）、肌肉拉傷（占 16%）、腸易激綜合征（占 12%）、婦科原因（占 8%）、消化性潰瘍和食管裂孔疝（占 8%）。

2

不能忽視的嚴(yán)重疾病

大多數(shù)急腹癥病情嚴(yán)重，早期診斷對于減少病殘率和死亡率至關(guān)重要。

千萬不要漏診異位妊娠破裂。異位妊娠破裂會引起下腹疼痛或恥骨弓上突然發(fā)作的疼痛；

也要注意到其他危及生命的血管性疾病，如血管破裂、動脈瘤、腸系膜動脈閉塞、心肌梗死（表現(xiàn)為胃部疼痛）；

腸穿孔性潰瘍和絞窄性腸梗阻，例如乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)和小腸在疝孔中梗阻或被周圍粘連梗阻也需要早期診斷。

急腹癥的重要警示性信號需要引起格外關(guān)注。

■急腹癥誤診的危害

異位妊娠：迅速發(fā)生失血性休克。

腹主動脈瘤破裂：迅速發(fā)生低血容量性休克。

壞疽性闌尾：腹膜炎、盆腔膿腫。

穿孔性潰瘍：腹膜炎。

腸梗阻→壞疽。

3

常被遺漏的疾病

急性闌尾炎易被誤診，尤其是老年人、兒童、孕婦以及服用非甾體類藥物的人群，表現(xiàn)可能不典型。早期闌尾炎典型表現(xiàn)為中腹部疼痛，且 4～6 小時后轉(zhuǎn)移至右髂窩，這在早期極易誤診。該病會導(dǎo)致腹瀉伴腹痛，尤其是盆腔內(nèi)的闌尾炎 （闌尾位置較低） ，易誤診為急性腸胃炎。

雙聚酶類免疫缺陷如乳糖分解酵素免疫缺陷，可能會導(dǎo)致非常劇烈的痙攣性腹痛，疼痛在食用牛奶一段時間或數(shù)小時后出現(xiàn)，并伴有水樣便，而疼痛與牛奶的相關(guān)性很可能被患者忽視。

患帶狀皰疹，尤其是伴單側(cè)腹部疼痛的老年患者，容易造成誤診。

橫膈膜以上牽涉性疼痛，比如心肌梗死、肺栓塞和肺炎都可使人誤判。

罕見的醫(yī)學(xué)綜合因素，如糖尿病酮癥酸中毒、急性卟啉癥、艾迪生病、鉛中毒、脊髓結(jié)核、鐮狀細(xì)胞貧血、血色病、尿毒癥，經(jīng)常造成診斷困難，對此在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注意區(qū)別。

■易誤診的特殊情況

將正在避孕的或有正常月經(jīng)史的宮外孕患者誤診，或把宮外孕時的陰道褐色分泌物誤認(rèn)為是正常的月經(jīng)周期而導(dǎo)致誤診。

在腸梗阻的患者中，未尋找疝孔。

在疼痛暫時性緩解（疼痛減輕）的患者中，忽視了發(fā)生闌尾壞疽穿孔或消化性潰瘍穿孔的可能。

忽略了老年患者或攝入皮質(zhì)激素的患者的穿孔，因為其疼痛可能相對不明顯而被忽視。忽略中腹部痛的老年患者發(fā)生急性腸系膜動脈梗阻的可能。

對腹痛伴尿頻和排尿困難癥狀的患者，誤診為尿路感染，而真正的病因可能是憩室炎、盆腔闌尾炎、輸卵管炎或?qū)m外孕破裂。

4

七種假象

抑郁癥、糖尿病、藥物、脊柱功能障礙、尿路感染都能引起腹部疼痛，盡管疼痛可能不那么明顯或存在慢性疼痛。

糖尿病及酮癥酸中毒可導(dǎo)致腹痛，甚至腹肌緊張。

可導(dǎo)致腹痛的藥物列舉在 表4 中。

表4 可導(dǎo)致腹部疼痛的藥物

胸椎和胸腰段以下的脊椎功能失調(diào) 都可導(dǎo)致腹部牽涉性痛。疼痛通常呈單側(cè)、放射性，與活動有關(guān)，易被誤診為腹腔內(nèi)疾病，如（右側(cè)）膽道疾病、盲腸炎、克羅恩?。ㄓ覀?cè)）、憩室炎（左側(cè)）或腎盂腎炎。

5

精神因素

疼痛可能與精神因素有關(guān)，尤其是對于大部分無因可查的周期性或慢性腹痛。

Bain 和 Spaulding 發(fā)現(xiàn)，40％ 成年人腹痛多為非器質(zhì)性病因所致，28% 的患者中有精神方面的問題，6% 有結(jié)腸痙攣。他們發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生能夠仔細(xì)評估患者個體情況和病史，心理障礙實(shí)際上很容易被發(fā)現(xiàn)，但是對于心理障礙的診斷術(shù)語常常不是十分精確。

孟喬森（Munchausen）綜合征患者用欺騙的手段入院，常伴有“嚴(yán)重腹痛”但缺乏有說服力的臨床體征或腹部陽性檢查結(jié)果，對其作出診斷需要高度謹(jǐn)慎。

-本章完-