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本帖最后由 lantianbaiyun 于 2016-3-29 14:42 編輯 楊軼:漫談《傷寒論》學(xué)習(xí)之路（三）-20160315黃煌經(jīng)方國(guó)際村 整理：黃煌經(jīng)方國(guó)際村志愿者 楊軼，全科中醫(yī)師，畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，先后到北京西苑醫(yī)院、上海龍華醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院進(jìn)修，現(xiàn)在遼寧省錦州市行醫(yī)。研習(xí)仲景《傷寒論》20余年，眼光獨(dú)到，臨床經(jīng)驗(yàn)分富。 2016年3月15日 大家早上好繼續(xù)昨天的話題。數(shù)年前，有個(gè)二十幾歲的女青年自述咳嗽，請(qǐng)我治療，我見她形體廋弱用了麻杏石甘湯合二陳湯，其中麻黃用了三克，患者服后電話反應(yīng)心慌不止，我查書對(duì)照認(rèn)為麻黃過敏，令其停藥。不久，在我們當(dāng)?shù)赜袀€(gè)中醫(yī)治療一個(gè)十五歲的男孩用了十五克麻黃，處方不詳，孩子服藥死亡的病例。雖然責(zé)任不一定全在麻黃，但是也應(yīng)該考慮十五克麻黃用量是否安全。這也是我強(qiáng)調(diào)用藥計(jì)量寧輕勿重的一個(gè)原因，因?yàn)橛昧啃?，可以明天增加，服藥次?shù)也可以達(dá)到有效量，如果盲目大量，應(yīng)用出了問題，追悔莫及。我們行醫(yī)追求的是安全有效，不能為了吸引眼球故意開巨量處方，這個(gè)話題我也有過教訓(xùn)，以后分享給大家。前面說麻黃有抗過敏作用，這里又說麻黃有些人過敏不矛盾嗎？我覺得都對(duì)，主要是對(duì)癥用藥，這里面就有一個(gè)藥癥對(duì)應(yīng)的話題了，以后慢慢談這個(gè)話題。數(shù)年前，有個(gè)老年婦女自述半年前感冒后打針吃藥，發(fā)燒咳嗽雖然好了， 卻留下一個(gè)胸部悶脹呼吸不利的毛病。為了這個(gè)病走了不少的醫(yī)院毫無效果，經(jīng)人介紹慕名求診。我覺得乃是肺氣失于宣降，用了麻黃十克杏仁十克甘草十克生石膏三十克。一劑后全身出汗舒服異常，三劑癥狀若失?；颊邽榱遂柟摊熜?，又服兩劑反而出現(xiàn)了心慌不適，這是用藥中病即止的教訓(xùn)。零七年在北京西苑醫(yī)院進(jìn)修，業(yè)余時(shí)間到同仁堂坐診，有一個(gè)中年患者高燒近四十度打針也沒有效果，我認(rèn)為是大青龍湯癥，用了麻黃十克甘草十克生石膏三十杏仁十克桂枝十克。令患者加入兩碗水煮取一碗，晚上臨睡覺時(shí)頓服，如果熱不退，四小時(shí)再煮第二付頓服，明早患者電話反饋出了一身透汗其病若失，剩下余藥扔了可惜，患者又服用一天全身出紅疹子發(fā)癢，這也是一個(gè)過量應(yīng)用的病例。在仲景很多處方中用了姜棗，具體的奧秘我到現(xiàn)在也沒有真正理解，麻黃劑就談到這里吧。 接下來談瓜蒂散應(yīng)用兩例。一二年有個(gè)老年臥床患者家屬請(qǐng)?jiān)\，我來到醫(yī)院，家屬代述幾天前忽然不能進(jìn)食喉中痰鳴，我當(dāng)時(shí)正看到皇漢醫(yī)學(xué)論吐法這一節(jié)，第一感覺是個(gè)吐法適應(yīng)癥，于是用了瓜蒂三克赤小豆三克三付。令患者家屬三付一起煮加入三碗水泡三十分鐘，煮三十分鐘分三份，溫服一份，如果不吐，半小時(shí)后再服第二份，患者服第一份后十分鐘發(fā)生嘔吐，吐出大量粘液隨后大便也通暢了，這個(gè)患者醫(yī)院本來是要用吸痰后下胃管的，結(jié)果中藥十分鐘解決了問題。不久又有個(gè)患者腦血栓后肢體不利，言語不通，喉中痰鳴，下著胃管慕名求診。有了前次經(jīng)驗(yàn)，我的膽量大了很多，令家屬拔胃管給予瓜蒂散，應(yīng)用如前，初付只是難受，半小時(shí)后再服第二份發(fā)生嘔吐，也是吐出大量粘液大便也通暢了，語言也發(fā)出來了，這種語言不利應(yīng)該是痰阻氣道所致，如果是血栓壓迫語言中樞不會(huì)這么快有效的，好了就分享到這里吧晚上見。需要指出的是我沒有用淡豆豉也有嘔吐的效果，如果單用瓜蒂會(huì)產(chǎn)生嘔吐嗎？請(qǐng)同道慢慢體會(huì)。 大家晚上好，繼續(xù)和大家分享。今天講烏附劑應(yīng)用的體會(huì)，數(shù)年前有個(gè)男青年求診，自述左腿膝關(guān)節(jié)疼痛，每到冬天癥狀加重。當(dāng)時(shí)我在學(xué)習(xí)傷寒論，于是用了烏頭湯原方，由于初次試用烏頭用了十克也加入白蜜，一周無明顯效果，再用一周疼痛慢慢緩解，連用十八天痊愈了，這是我初用烏頭湯。以后凡是膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，我都會(huì)考慮這個(gè)處方，近些年膽量大了，往往不用白蜜也有效果，然而也遇到過無效的例子。某次有個(gè)老年婦女自述左腿膝關(guān)節(jié)疼痛，我用了烏頭湯七天，不但無效反而出現(xiàn)頭脹目昏有眼屎等熱象，趕緊停藥。數(shù)天后老人女兒來訪，談到她母親的病被一個(gè)信佛的老婦人用念咒的方法治好了，原因何在呢？提出來供大家交流。有個(gè)六十幾歲的男子，全身關(guān)節(jié)疼痛，我用了小續(xù)命湯治療，其中麻黃用十克，附子用十五克，兩周后慢慢緩解。剛好有個(gè)中醫(yī)朋友送我一斤，據(jù)說是四川的附子，于是改用這種附子，一周疼痛沒有改善，我加大麻黃為十二克，仍然無效，這種附子是否有問題呢？我有了疑問，我覺得一個(gè)中醫(yī)應(yīng)該學(xué)習(xí)中藥知識(shí)，這個(gè)患者以后沒有再來復(fù)診，當(dāng)然無效的病例有可能是方證不對(duì)，也有可能病重藥輕，還有可能本來就是沒有解法的疾病，但是這個(gè)患者為啥首診有效換了附子就無效了？麻黃雖然有止痛作用，我用了十克到十二克應(yīng)該是可以的量，問題只能出在附子這里，有可能附子不是正品，有可能附子炮制過量失效，所以我要再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)該懂藥。但是如果沒有烏頭附子治療痹癥效果會(huì)打折扣，有個(gè)患者類風(fēng)濕多年我用了甘草附子湯加黃芪黨參干姜當(dāng)歸芍藥川芎茯苓，癥狀慢慢緩解，這些年治療痹癥不少有效有無效的，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)看用烏頭附子是取效的關(guān)鍵。有個(gè)女患者，自述下肢嚴(yán)重怕冷，由于經(jīng)商冬天沒有暖氣凍的，我先后用了烏頭湯、烏頭桂枝湯甘草附子湯、當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸附子干姜，治療了一個(gè)多月也沒有效果，當(dāng)時(shí)我正在學(xué)習(xí)火神派經(jīng)驗(yàn)，附子用了五十克干姜用了三十克，仍然如泥牛入海毫無效果，這個(gè)患者以后再?zèng)]有來復(fù)診。通過這個(gè)病例，我反思治病貴在方證對(duì)應(yīng)，盲目效仿火神派加大藥量的做法未必合理，或許這個(gè)患者用小續(xù)命湯利用麻黃開瀉腠理寒邪可以取效吧。還有個(gè)女患者右肩疼痛并非肩周炎，我用了蠲痹湯加三七一周無效，這個(gè)患者也沒有來復(fù)診?；鶎拥闹嗅t(yī)很不容易患者只給你一次機(jī)會(huì)，如果一周無效也就不會(huì)再來了，所以各位同道我們一定要努力提高首診有效率才行。如果說我這些年學(xué)習(xí)傷寒論有些體會(huì)的話也是逼出來的，有了這個(gè)上肢痹痛失敗的病例，以后再遇到這類患者我就首選小續(xù)命湯加減了。最近有個(gè)患者右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹西醫(yī)診斷為滑膜炎，我用了桂枝芍藥知母湯加薏米一周緩解很多，以上是烏附劑治療痹癥的病例。接下來談?wù)劯阶訌?qiáng)心的作用，有個(gè)九十歲的老年男性患者，每到冬天雙腿浮腫伴有氣短，我認(rèn)為是心衰，用了真武湯去白芍合用防己茯苓湯一周，浮腫稍有好轉(zhuǎn)，加大附子為二十五克浮腫基本消退，這里附子的強(qiáng)心作用是肯定的而且應(yīng)該用到二十克以上才會(huì)有效，但是真武湯中的白芍有何作用呢？我至今還不理解請(qǐng)同道們談?wù)劇＿€有個(gè)六十幾歲的男性患者氣喘冬天重，我以為是小青龍湯癥，用了原方一周后患者反饋沒有明顯效果，我仔細(xì)平脈，認(rèn)為心臟功能也不好，于是原方加了十克附子一周后氣喘平復(fù)，這個(gè)病例大家以為有趣嗎？一味藥的出入效果就不同，是否應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)藥癥對(duì)應(yīng)呢？烏頭赤石脂丸應(yīng)該也是有強(qiáng)心作用，我沒有用過希望有用過的同道交流體會(huì)，好就和大家分享到這里，明天見。 |
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