作者：莒南縣人民醫(yī)院 影像科 朱孔金

奇靜脈azygos vein

在右膈角處起自右腰升靜脈，沿食管后方和胸主動脈右側(cè)上行，至第4胸椎體高度向前勾繞右肺根上面，注入上腔靜脈。奇靜脈沿途收集右側(cè)肋間靜脈、食管靜脈、支氣管靜脈和半奇靜脈的血液。奇靜脈上連上腔靜脈，下借右腰升靜脈連于下腔靜脈，故是溝通上腔靜脈系和 下腔靜脈系的重要通道之一。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，該通道可成為重要的側(cè)副循環(huán)途徑。

半奇靜脈hemiazygosvein

在左隔腳處起自左腰升靜脈，沿胸椎體左側(cè)上行，約達(dá)第8胸椎體高度經(jīng)胸主動脈和食管后方向右跨越脊柱，注入奇靜脈。 半奇靜脈收集左側(cè)下部肋間后靜脈、食管靜 脈和副半奇靜脈的血液。

副半奇靜脈accessoryhemiazygos vein

沿胸椎體左側(cè)下行，注入半奇靜脈或向右跨過脊柱前面注入奇靜脈。副半奇靜脈收集左側(cè)上部的肋間后靜脈的血液。

奇靜脈的正常解剖及影像學(xué)表現(xiàn)

1.1奇靜脈的正常解剖

1.1.1奇靜脈的起源

一般文獻(xiàn)認(rèn)為奇靜脈起源于右腰升靜脈，也有研究發(fā)現(xiàn)有些奇靜脈的起源沒有腰升靜脈的參加，而是直接由肋下靜脈延續(xù)為奇靜脈，并且通過管徑的比較，肋下靜脈的管徑粗于或等于腰升靜脈的在50﹪左右，因此該研究認(rèn)為肋下靜脈應(yīng)列為源支之一。奇靜脈最終匯入上腔靜脈，但有罕見報道奇靜脈最終匯入右頭臂靜脈、右鎖骨下靜脈、心包內(nèi)下腔靜脈或右心房 。

1.1.2奇靜脈的行徑

一般的文獻(xiàn)都將奇靜脈描述為沿著脊柱右側(cè)上升的一條靜脈，Nathan等卻認(rèn)為成人奇靜脈的中段凸向正中線或走行在正中線的左側(cè)，其行徑可隨年齡的增長向脊柱左側(cè)偏移。

1.1.3奇靜脈系的分型及類型

奇靜脈系由奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈組成。奇靜脈系統(tǒng)沿途主要收集右肋間下靜脈、右肋后靜脈、右支氣管靜脈及上胸段椎靜脈叢，少部分食管、縱隔及心包靜脈也可回流至奇靜脈。

奇靜脈的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胚胎學(xué)觀點將奇靜脈系分為雙干型、中間型及單干型三個分型，主要依據(jù)是左側(cè)第3肋間靜脈以下的肋間或肋下靜脈間聯(lián)系是否中斷，其中中斷0~1次為雙干型，2~4次為中間型，5次以上則為單干型。

奇靜脈系的屬支有四種類型：同時有半奇靜脈和副半奇靜脈者為Ⅰ型，包括副半奇靜脈注入半奇靜脈和兩者單獨(dú)注入奇靜脈兩種情況 ；Ⅱ型為只有半奇靜脈 ；Ⅲ型只有副半奇靜脈 ；而半奇靜脈及副半奇靜脈均缺如則稱為Ⅵ型 。以Ⅰ型最多見，Ⅵ型最少見，Ⅱ型及Ⅲ型居中間。

1.2奇靜脈系統(tǒng)的正常影像學(xué)表現(xiàn)

由于正常的奇靜脈與縱隔疊加在一起，因此當(dāng)奇靜脈無病變時，胸片上常表現(xiàn)為不可見。CT軸位時奇靜脈弓以下段的奇靜脈表現(xiàn)為圓形截面影，以上段則繼續(xù)沿脊柱左前緣上行，至第4胸椎水平移至右緣轉(zhuǎn)向前，最終匯入上腔靜脈。CT上奇靜脈的大小及形態(tài)因位于不同截面而表現(xiàn)不同，奇靜脈弓層面直徑大小約8~12mm，奇靜脈干即半奇靜脈與奇靜脈匯合后至奇靜脈弓段，直徑為7~10mm。CT 增強(qiáng)后顯示為均勻性強(qiáng)化，且CT值低于同層面的主動脈。

2奇靜脈異常的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1奇靜脈先天性發(fā)育異常

奇靜脈異常發(fā)育很少引起癥狀，通常在其他原因進(jìn)行例行檢查時發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道的先天性畸形主要包括奇靜脈缺如、奇葉及奇裂、雙上腔靜脈伴奇靜脈畸形、奇靜脈與下腔靜脈異位連接等。

2.1.1奇靜脈缺如

奇靜脈缺如主要發(fā)生于上主右靜脈上段不發(fā)展時，通常表現(xiàn)為無癥狀，這是因為半奇靜脈和副半奇靜脈的血供供應(yīng)了左、右肋間靜脈。胸部后前位X線攝影時出現(xiàn)“主動脈乳頭征”時，即可診斷為奇靜脈發(fā)育不全。CT血管造影及超聲可更直觀地顯示奇靜脈缺如。

2.1.2奇葉及奇裂

奇葉是一種罕見的變異類型，多見于右肺，其發(fā)生率約為0.4﹪~1.0﹪，其發(fā)生的機(jī)制是在胚胎發(fā)育過程中，奇靜脈沒位于中間，奇靜脈弓位置較低，因此向下擠壓右肺尖，且進(jìn)入右上肺內(nèi)，從而導(dǎo)致肺組織圍著奇靜脈發(fā)育。與此同時，位于臟層胸膜與壁層胸膜之間的奇靜脈，將胸膜擠壓成奇裂，分開部分肺實質(zhì)與其它肺，生成奇葉。奇葉的存在通常無臨床表現(xiàn)，因為奇葉并不算一個獨(dú)立肺段，其支氣管及血管仍由右肺上葉尖段及后段供應(yīng)，其本質(zhì)上并沒有改變肺節(jié)段的解剖。

奇裂表現(xiàn)為弧形的細(xì)條索狀影，自右肺尖向內(nèi)、向下，至肺門上方，最終呈倒置的逗點狀，此時代表奇靜脈斷面的垂直投影，在肺尖起點胸膜反折處，有時可見凸起一小的三角形。奇裂的最下部可見奇靜脈，多呈淚滴狀，偶為管狀或半環(huán)形。在正常位置看不到奇靜脈弓。

根據(jù)形態(tài)將奇葉分為三型:A 型的三角形尖頂影位于肺尖的側(cè)方；B型的奇裂呈垂直間隙 ；C 型的三角形尖頂影則居中。在CT上，奇裂呈一弧線，略向外凸，邊界清楚地沿脊柱旁走向前胸壁，縱隔與奇裂間的含氣結(jié)構(gòu)即為奇葉。

2.1.3雙上腔靜脈伴奇靜脈變異、異位

雙上腔靜脈是由于在胚胎時期，血管發(fā)育停滯從而引起的一種畸變，在胚胎第5周時，雙上腔靜脈匯入尚未分隔的心房，在第8周時兩側(cè)的前主靜脈之間無新交通支形成，導(dǎo)致左側(cè)的前主靜脈尾側(cè)退化不全或不退化。雙上腔靜脈常伴有奇靜脈的變異或異位。

2.1.4奇靜脈與下腔靜脈異位連接

奇靜脈與下腔靜脈異位連接臨床比較罕見，報道的主要有以下幾種情況 ：①左位下腔靜脈與奇靜脈異位連接匯入于右上腔靜脈 ；②右下腔靜脈肝內(nèi)段或肝下段缺如，與奇靜脈異位連接匯入上腔靜脈或稱下腔靜脈肝段離斷伴奇靜脈連接；③奇靜脈起源于腰升靜脈，最終匯入左位下腔靜脈；④下腔靜脈腎段缺如伴奇靜脈異位連接；⑤左下腔靜脈離斷伴奇靜脈異位連接。

CT掃描常表現(xiàn)為奇靜脈擴(kuò)張，與缺失了肝內(nèi)段、腎段的下腔靜脈異位連接，而肝靜脈直接匯入右心房。超聲表現(xiàn)為下腔靜脈未顯示，在腹主動脈右后方顯示擴(kuò)張的奇靜脈，心臟后方可見其匯入上腔靜脈，劍突下上、下腔靜脈切面未見下腔靜脈回流入右心房，肝靜脈直接匯入右心房。

2.2奇靜脈后天獲得性異常

2.2.1奇靜脈異常強(qiáng)化

依據(jù)奇靜脈病理生理學(xué)改變可將其病因分為右房壓力增高和上腔靜脈阻塞兩種。右房壓力增高時增高的右房壓傳導(dǎo)至上腔靜脈及奇靜脈，引起對比劑返流及奇靜脈擴(kuò)張,右房壓力增高常見原因為肺動脈高壓及栓塞，亦可為主動脈夾層或動脈瘤、右心功能衰竭及大量心包積液所致，此時常伴下腔靜脈與肝靜脈異常強(qiáng)化及其管腔擴(kuò)大。Restrepo等認(rèn)為，心包積液合并奇靜脈返流者提示心包填塞的可能性,應(yīng)引起警惕。上腔靜脈阻塞多為惡性腫瘤如胸腺瘤、淋巴瘤及肺癌等壓迫或侵犯上腔靜脈所致, 根據(jù)阻塞部位不同, 奇靜脈內(nèi)血流方向會有所差別, 上腔靜脈近右心房入口處阻塞可導(dǎo)致對比劑自上腔靜脈返流入奇靜脈, 若阻塞部位在奇靜脈入上腔靜脈處上方, 則對比劑自胸壁深淺靜脈經(jīng)奇靜脈回流入右心房, 良性上腔靜脈阻塞見于纖維性縱隔炎、胸骨后甲狀腺腫及上腔靜脈血栓。

2.2.2奇靜脈擴(kuò)張

引起奇靜脈擴(kuò)張的原因主要是兩個方面：

一是患者的右心房壓力突然增高。當(dāng)右房壓力增高如肺動脈高壓、主動脈夾層、動脈瘤、右心功能衰竭或大量心包積液時，右房的壓力傳導(dǎo)至上腔靜脈及奇靜脈，引起奇靜脈壓力增高，同時還阻礙靜脈血回流至上、下腔靜脈，奇靜脈血流量增加，從而引起奇靜脈擴(kuò)張。

二是患者體內(nèi)的奇靜脈血流量增多。當(dāng)患者下腔靜脈出現(xiàn)病變?nèi)缦虑混o脈栓子時，大量的靜脈血通過奇靜脈回流至上腔靜脈，從而引起奇靜脈擴(kuò)張；當(dāng)患者出現(xiàn)門靜脈高壓時，門體分流側(cè)支循環(huán)開始建立，已經(jīng)曲張的食管旁靜脈與食管靜脈會間接或者直接進(jìn)入奇靜脈，增加了患者奇靜脈內(nèi)部的血液流量，從而導(dǎo)致奇靜脈擴(kuò)張。另外奇靜脈、半奇靜脈與腰靜脈、腰升靜脈及左腎靜脈都有交通支，因此當(dāng)左腎靜脈壓迫或狹窄時，左腎靜脈的血液可經(jīng)這些交通支與奇靜脈相連，從而使奇靜脈壓力增高且血流量增多。而先天性變異所導(dǎo)致的布加綜合征患者形成一系列肝內(nèi)及肝外側(cè)支循環(huán)，其中有2條吻合支通過腰升靜脈、奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)，最終血液進(jìn)入右心房，奇靜脈成為最重要的側(cè)支。

2.2.3奇靜脈瘤

奇靜脈瘤很罕見，與心臟衰竭、下腔靜脈閉塞、門脈高壓等引起的中心靜脈壓力升高有關(guān)，也有人認(rèn)為，奇靜脈瘤是由于后主靜脈近段與右側(cè)上主靜脈匯合處的靜脈壁退行性變或先天性薄弱而異常發(fā)育形成的。還有些病例報告認(rèn)為其是繼發(fā)于創(chuàng)傷等生硬的傷害或?qū)Ч懿迦氲狡骒o脈等原因。

奇靜脈瘤的X線表現(xiàn)為在右側(cè)主支氣管、右上縱隔旁可見一腫塊陰影。奇靜脈瘤在CT上，表現(xiàn)為在奇靜脈弓附近，靜脈期時呈明顯的強(qiáng)化，而在動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期則只輕度強(qiáng)化。MRI顯示腫塊在T1加權(quán)時信號強(qiáng)度等同于肌肉，T2加權(quán)圖像上呈高信號或混雜信號。

2.3奇靜脈的觀察在常規(guī)閱片過程中的重要性

奇靜脈系統(tǒng)發(fā)育變異很少導(dǎo)致癥狀,多偶爾在胸部CT掃描時發(fā)現(xiàn),若同時伴胸部病變者, 在診斷和手術(shù)時應(yīng)予注意。少量的對比劑返流并不具備特異性, 但達(dá)到一定程度后應(yīng)引起重視,以早期發(fā)現(xiàn)潛在的疾病及對病變嚴(yán)重程度做出評估。胸部CT平掃時發(fā)現(xiàn)奇靜脈擴(kuò)張者,應(yīng)建議患者進(jìn)一步檢查,排除肺動脈栓塞等疾病。當(dāng)發(fā)現(xiàn)奇靜脈異常卻在胸部增強(qiáng)CT上未找出原因時, 應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大掃描范圍, 仔細(xì)尋找導(dǎo)致奇靜脈異常的疾病,從而更好地指導(dǎo)治療。