??????

圍手術期要不要停用抗栓藥物（包括抗血小板聚集和抗凝）？

臨床上你是怎么做的呢？

事實上應該怎么做呢？

且容慢慢道來……

今天的問題很簡單：圍手術期抗栓藥物停不停？

回答起來卻沒有那么簡單，要回答好這個問題，我覺得要考慮以下幾個方面：

1.暫時停用抗栓藥物后的血栓事件風險大嗎？

2.不停用抗栓藥物圍手術期出血風險大嗎？

先說第一個問題，來看看一項RCT研究：

結果相當?shù)捏@人，停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。

再來看看另外一項病例對照研究：

結果表明圍手術期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強危險因素，OR值為3.4（95%CI 1.08-10.63）。

再來看一項納入了39512例患者的回顧性隊列研究：

結果表明圍手術期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風險增加了40%。

我們知道阿司匹林和華法林用途不同，圍手術期停用阿司匹林增加了卒中風險，那么圍手術期停用華法林會有什么樣的后果呢？

結果表明，即是短期停用華法林（小于5天）也增加了血栓事件的風險（RR值5.5 95%CI 1.2-24.2）。

上面說了那么多，說明圍手術期停用抗栓藥物會增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問題2來了……

圍手術期不停用抗栓藥物，出血的風險大嗎？回答這個問題還是要用事實說話。

我直接說結果吧，這項研究表明阿司匹林不增加口腔科手術的出血風險。

阿司匹林不增加眼科手術出血風險。

手術有千千萬萬種，我要一直羅列下去嗎？那樣估計我沒有寫煩，估計您就已經(jīng)看煩了吧。

去粗取精，去偽存真。我們總結一下吧。以下這個是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術期抗栓治療指南。

指南中很好的總結了不同手術中不停用阿司匹林或華法林的出血風險，我們一起來看看：

英文的看著有點費勁，我把它翻譯成中文的了：

這個指南最后做了16條推薦。有時間了可以去詳細看看（PMID：23713086），每一條只是說要告知患者有風險，或者說告知患者可能會增加出血風險。并沒有給出什么時候停，什么時候不停的定論。

查到這里你明白臨床中圍手術期抗栓藥物到底用不用停了嗎？反正我還是沒有明白。

舉個例子吧，根據(jù)這個指南，如果不停用阿司匹林做髖關節(jié)手術出血風險“很可能增加”，但是我們能夠根據(jù)這個就在髖關節(jié)手術圍手術期停用阿司匹林嗎？

顯然是不對的，因為我們要權衡不停用的出血風險與停用的血栓風險那個占主要的。那么問題是我們怎么權衡呢？

看來還要繼續(xù)Pubmed……

終于讓我找到了，第9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專門說這個問題的。

這一部分的指南林林總總寫了37頁，參考了大量的研究和文獻，仔細看看，這個指南的臨床可操作性很強，說的很具體，至少人家給出了到底應該怎么做。有時間可以仔細看看原文，總結一下：

• 如果要停用華法林，建議術前5天停用。

因為根據(jù)華法林的藥代動力學，5天左右凝血功能可恢復正常。

• 如果術前停用了華法林，建議術后12-24小時內重新開始服用華法林。

• 如果患者有機械瓣膜，房顫或者深靜脈血栓，若伴有血栓形成高危因素，建議在停用華法林期間采用橋接治療（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成低危因素，不建議橋接治療。

還沒有說到正點上，別著急，慢慢來：

• 對于華法林治療期間擬行牙科手術的患者，建議手術前后繼續(xù)華法林治療，同時口服止血藥，或者術前 2-3 天停用華法林。

這一條似乎和第一條有點矛盾啊，不過仔細想想也容易理解，因為牙科手術比較小，所以就采取了這種的方法，也就是同時吃止血藥，或者停2-3天，讓華法林的作用減弱但不是完全消失。

• 對于華法林治療期間擬行皮膚手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療。

• 對于華法林治療期間擬行白內障手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)華法林治療。

• 對于接受阿司匹林進行心腦血管病二級預防的患者，建議在牙科手術、皮膚手術和前列腺手術圍手術繼續(xù)阿司匹林的治療，而不是術前停用阿司匹林7-10天。

• 對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊?，若擬行非心臟手術，建議手術期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術前 7-10 天停用。伴有血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7-10天。

• 對于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)阿司匹林的治療。

• 對于雙抗治療（阿司匹林 氯吡格雷）期間擬行冠脈搭橋手術的患者，建議圍手術期繼續(xù)阿司匹林的治療，同時術前停用氯吡格雷5天。

• 對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術，而不是在6周內就行手術；若在6周內必須行手術，建議圍手術期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術前停藥7-10天。

• 對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術，而不是在6個月內就行手術；若在6個月內必須行手術，建議圍手術期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術前停藥7-10天。

• 對于采用普通肝素進行橋接治療的患者，建議術前4-6小時停用普通肝素治療。

• 對于采用低分子肝素進行橋接治療的患者，建議最后一次使用低分子肝素的時間為術前24小時。

• 對于采用低分子肝素進行橋接治療的患者，如果進行的是高出血風險的手術，建議術后48-72小時重新開始低分子肝素的治療，而不是24小時內開始。

好了，證據(jù)擺完了，總結一下：

華法林怎么用上面說的也差不多了，就不多說了。重點說說阿司匹林吧。

這么說吧，根據(jù)上述證據(jù)，除了心臟手術，其他所有手術，如果這個患者有血栓栓塞中?；蚋呶ｏL險，一律不建議停用阿司匹林。

具體哪些患者是高危、中?；虻臀?，可以參考下面這個指南。但是，并非所有患者都是低危，這個沒有任何問題吧。

再說說真實世界中的情況吧，外科術后發(fā)生腦梗塞的并非罕見，會診時候我也會隔三差五的碰到。

其實外科大夫也很苦惱這個事情，于是乎，一旦患者既往有腦血管病，外科大夫立刻進行頭MRI和MRA檢查，然后請神經(jīng)內科會診，評估手術風險。

說到這里，估計你也笑了吧，你是不是也經(jīng)常碰到這樣的情況？

事實上，即使這樣做了，術后腦梗塞風險并沒有減少多少，我們還是經(jīng)常碰到術后腦梗塞的。

why？

據(jù)我所知，許多外科手術之前要求所有患者均停用阿司匹林1周。這么做絕對是一個屁股決定腦袋的做法。

因為可以認為這么做就已經(jīng)把所有患者劃分到了血栓栓塞低危風險。對于血栓栓塞低危風險的患者無可厚非，但是對于其他的呢？

問題是不是出在這里呢？仁者見仁，智者見智。你說呢？

聲明：以上是我自己的學習過程，僅代表個人觀點。不作為任何證據(jù)和官方觀點！

最后，再多說兩句。

我發(fā)現(xiàn)在中國臨床中，同樣一種疾病或臨床問題，問不同醫(yī)院的大夫甚至同一個科室不同的大夫，總會有不同的觀點和回答。我還聽說國外不是這樣。這個時候最迷惑的應該是患者了吧，這個在某種程度上也增加了我國醫(yī)患矛盾吧。

醫(yī)學上本來就有很多沒有定論的問題，這本沒有什么問題，問題是很多已經(jīng)有定論的知識，還是有很多不同的回答。

舉個例子，如果一個患者有顱內大動脈的重度狹窄，目前采用的是藥物治療，患者咨詢出院后血壓要控制到何種水平？這個問題其實已有定論，但是我相信問不同的大夫還是會有不同的答案。