引言 — 膝關節(jié)是體內(nèi)關節(jié)表面最大的關節(jié)。根據(jù)活動情況，該負重關節(jié)可以支撐2-5倍的自身體重。慢性膝關節(jié)疼痛在成人中的發(fā)生率為25%，會影響日常功能和生活質量[1,2]。

本專題將討論成人膝關節(jié)疼痛(未分類)的總體評估，包括如何根據(jù)病史和查體結果來鑒別膝關節(jié)疼痛的原因。急性低能量創(chuàng)傷或慢性過度使用造成的膝關節(jié)疼痛詳見其他專題，其常見于運動員或大活動量成人，且多來源于肌肉骨骼損傷。(參見“成人疑似肌肉骨骼性膝關節(jié)疼痛的評估方法”)

膝關節(jié)的基礎解剖和生物力學 — 膝關節(jié)的解剖和基礎生物力學詳見其他專題。(參見“膝部體格檢查”，關于‘解剖學’一節(jié))

病史概述和診斷分類 — 大活動量膝痛成人的病史采集詳見其他專題，但其中有幾個問題需要強調(diào)。(參見“成人疑似肌肉骨骼性膝關節(jié)疼痛的評估方法”，關于‘病史’一節(jié))

首先，膝關節(jié)疼痛的鑒別診斷很復雜，診斷時必須明確病史。成人膝關節(jié)疼痛的診斷流程見圖(流程圖 1)。病史有助于鑒別以下5類膝痛：

●近期創(chuàng)傷或過度使用后出現(xiàn)的急性膝關節(jié)疼痛

●伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛

●不伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛

●膝關節(jié)牽涉痛

●罕見原因所致膝關節(jié)疼痛

以下問題是縮小鑒別診斷范圍的關鍵，應詢問所有膝關節(jié)疼痛的成人患者：

●疼痛發(fā)生前有無急性創(chuàng)傷？受傷后立即出現(xiàn)疼痛可能提示膝關節(jié)結構損傷。而遲發(fā)性疼痛提示肌腱拉傷、軟骨挫傷或輕微軟組織撕裂傷。疼痛出現(xiàn)的時間越接近某特定事件，有嚴重結構損傷的可能性就越大。

●疼痛是否與活動有關，如此前幾個月里有無采取新的鍛煉方案，或改變既往訓練習慣/日?；顒?？得到肯定答案時應進一步詢問訓練裝備(鞋、護具等)、訓練量(如，一周的訓練天數(shù)，每次訓練的持續(xù)時間)、訓練強度以及這些指標的近期改變。明確什么活動會引發(fā)疼痛有助于診斷。例如，與短跑或跳躍有關的膝前疼痛是髕腱病變的典型表現(xiàn)。

●疼痛位于哪個解剖象限(前部、后部、外側或內(nèi)側)，是否為彌漫性或難以定位？明確膝關節(jié)疼痛位于哪個解剖象限或更具體的位置有助于縮小鑒別診斷范圍。能精確定位的疼痛一般是來自特定韌帶、肌腱或其他可觸及的解剖結構創(chuàng)傷。彌漫性或難以定位的疼痛可能是繼發(fā)于關節(jié)內(nèi)結構損傷、風濕性或感染性病變或者為牽涉痛。

●疼痛的膝關節(jié)是否腫脹(關節(jié)積液)或發(fā)紅？創(chuàng)傷后迅速腫脹源自膝關節(jié)內(nèi)出血，提示嚴重損傷，如前交叉韌帶撕裂。無創(chuàng)傷的腫脹或發(fā)紅可能提示感染、風濕病或晶體性關節(jié)病，此時通常需要診斷性關節(jié)穿刺。

●有無全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、乏力或皮疹？存在這些癥狀和體征提示全身性疾病，需要進一步調(diào)查感染、自身免疫性疾病或腫瘤。

●有無既往膝關節(jié)損傷或手術史？膝關節(jié)損傷既往史預測未來膝關節(jié)損傷的準確性最高。醫(yī)生應詢問損傷的類型、失能的持續(xù)時間以及康復計劃。新的膝關節(jié)損傷往往是陳舊傷或合并傷的并發(fā)癥。例如，因慢性跟腱病變所致不適而改變跑步步態(tài)后，患者也有可能出現(xiàn)髕股關節(jié)疼痛。同樣，之前的外科修復可能會“磨損”或失效，導致初始狀況復發(fā)。所有受過傷或接受過手術的患者都會在受傷和恢復期間經(jīng)歷一定程度的失健，再加上康復不良或不完全，發(fā)生新?lián)p傷的風險就會增高。

●其他關節(jié)有無癥狀？若主觀癥狀和/或查體發(fā)現(xiàn)多個關節(jié)受累，那就要考慮全身性或風濕性疾病。

●有無全身性或風濕性疾病史？已知有全身性或風濕性疾病史有助于指導臨床問診、體格檢查和實驗室檢查。

膝關節(jié)的體格檢查 — 膝關節(jié)的體格檢查詳見其他專題(參見“膝部體格檢查”)。其中需要特別注意以下幾點：

●檢查膝關節(jié)時，仔細觀察疼痛關節(jié)與無癥狀關節(jié)的肌力和活動度有無差異。

●嘗試重現(xiàn)患者主訴的疼痛。即使是無癥狀肢體，許多檢查操作也會引起一些不適。因此，應根據(jù)病史確定最有可能的疾病，隨后僅以最合適的操作來盡量精確地再現(xiàn)癥狀。這種方法最有可能準確找出患者不適的原因。查體中不同于主訴的疼痛可能需要注意，但其通常與診斷無關。

●系統(tǒng)性的膝關節(jié)檢查。每次都應采用相同的檢查方式，以降低遺漏重要體征的風險。肌肉骨骼檢查的常規(guī)順序如下：視診、觸診、活動度、肌力、神經(jīng)血管和“特殊檢查”(評估特定診斷的檢查方法)。

膝關節(jié)疼痛的初步分類

第一步：區(qū)分急性和慢性疼痛 — 對于大多數(shù)肌肉骨骼疾病，疼痛持續(xù)時間不足6周為急性或亞急性，超過6周為慢性。這種劃分屬于慣例，因為沒有高質量證據(jù)支持該標準。不過只要適當調(diào)整活動，大多數(shù)輕微肌肉骨骼病變就都可以在發(fā)病后的6周內(nèi)緩解。成人膝關節(jié)疼痛的診斷流程見圖(流程圖 1)。

急性膝關節(jié)疼痛可能直接源于創(chuàng)傷(大多數(shù)情況下很容易通過病史識別)或常規(guī)活動(如過度使用損傷)，也可能與創(chuàng)傷或活動無關。重點是確定疼痛為突然發(fā)作還是隱匿性發(fā)作。例如，知曉患者的疼痛是在8周前跑步時突然發(fā)作且尚未完全消退有助于診斷。雖然這從時間上看屬于慢性疼痛(持續(xù)超過6周)，但實際上是特定事件引起的急性疼痛發(fā)作。如果膝關節(jié)疼痛突然發(fā)作或突然改變，那就應努力明確具體的引發(fā)事件。

一些患者訴長期存在的疼痛突然加重或改變，即慢性疼痛急性發(fā)作。這提示因活動而加重的過度使用性損傷。

第二步：區(qū)分創(chuàng)傷性疼痛與非創(chuàng)傷性疼痛 — 下一步是確定有無急性損傷。一般詢問病史即可。常見的例子包括跌倒、膝關節(jié)受到直接撞擊或車禍。但急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)損傷并不一定是源自直接接觸。成人可在非接觸性創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性疼痛，例如跑步、跳躍、下蹲、在冰上打滑但沒有跌倒，或是突然扭轉膝蓋。因此兩類損傷都需要詢問。

第三步：確定有無積液 — 確定有無關節(jié)積液是評估膝關節(jié)疼痛的重要內(nèi)容。檢測積液的方法詳見其他專題。(參見“膝部體格檢查”，關于‘關節(jié)積液的檢查’一節(jié))

肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound, MSK US)是輔助體格檢查發(fā)現(xiàn)積液的重要手段。中等至大量積液(≥20mL)容易通過手法檢查發(fā)現(xiàn)，但少量積液可能會漏診。MSK US發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)積液的敏感性和特異性接近100%，這對少量積液(5-10mL)而言十分重要，因為其有臨床意義但很難單憑查體發(fā)現(xiàn)，特別是肥胖或肌肉發(fā)達的患者[3]。(參見“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

急性創(chuàng)傷后出現(xiàn)膝關節(jié)積液表明存在骨、軟骨或韌帶的結構性損傷。非創(chuàng)傷性膝關節(jié)積液與活動無關時應行更全面的診斷性檢查，因為鑒別診斷包括感染性(即化膿性)關節(jié)病變。(參見下文‘與活動無關的疼痛’)

第四步：確定疼痛位置 — 所有患者都應確定膝關節(jié)疼痛的主要位置，這在評估無積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛時尤為重要。膝關節(jié)疼痛的位置(前部、內(nèi)側、外側或后部)有助于明確鑒別診斷。應讓患者用一根手指確切指出疼痛部位。

與創(chuàng)傷有關的急性膝關節(jié)疼痛 — 急性創(chuàng)傷后膝關節(jié)疼痛的診斷方法詳見其他專題。無論患者的基線活動情況如何、創(chuàng)傷是否涉及體力活動，醫(yī)生都應在評估此類患者時參考該專題。(參見“成人疑似肌肉骨骼性膝關節(jié)疼痛的評估方法”，關于‘創(chuàng)傷相關的急性膝關節(jié)痛’一節(jié))

伴積液創(chuàng)傷后急性膝關節(jié)疼痛的鑒別診斷見表(表 1)。需要注意，本文討論的創(chuàng)傷主要是指低能量創(chuàng)傷，而不是機動車撞擊等高能量創(chuàng)傷。高能量創(chuàng)傷后膝關節(jié)疼痛的患者可能有嚴重內(nèi)臟損傷，應在急診室評估。(參見“成人創(chuàng)傷的早期處理”)

急性低能量創(chuàng)傷后的膝關節(jié)疼痛原因一般包括：

●內(nèi)側或外側副韌帶撕裂

●前交叉韌帶撕裂

●半月板撕裂

●髕骨脫位或嚴重半脫位

●髕腱撕裂

●關節(jié)內(nèi)骨折

●骨軟骨缺損

急性低能量創(chuàng)傷后，不太常見的膝關節(jié)疼痛原因包括：

●骨挫傷

●后外側角損傷

●后交叉韌帶撕裂

●股四頭肌腱撕裂

●腓骨頭或腓骨頸骨折

●髕骨骨折

●膝關節(jié)(脛股關節(jié))脫位

不涉及急性創(chuàng)傷的疼痛 — 非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛的原因可能很難識別。應確定膝關節(jié)疼痛是否與活動相關以及有無關節(jié)積液，這是縮小鑒別診斷的重要早期步驟。附表總結了需要考慮的主要疾病及其鑒別特征(表 2)。成人膝關節(jié)疼痛的診斷流程見附圖(流程圖 1)。

伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疼痛

活動后加重的疼痛 — 為伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛確定鑒別診斷時，可以根據(jù)其與活動的關聯(lián)來縮小范圍。若其在活動時急劇加重，則常見的重要原因包括骨軟骨缺損和骨關節(jié)炎。

●關節(jié)軟骨(骨軟骨)損傷或缺損–骨軟骨缺損通常由嚴重膝關節(jié)創(chuàng)傷引起，但也可能是繼發(fā)于輕度創(chuàng)傷或慢性過度使用，如剝脫性骨軟骨炎。此類患者常訴彌漫性膝關節(jié)疼痛，在活動時和活動后加重。活動引起膝關節(jié)積液是重要的病史線索，因為骨軟骨缺損一般不會引起與活動無關的自發(fā)性積液。剝脫性骨軟骨炎和其他骨軟骨缺損的診斷需要影像學檢查(通常是MRI)或關節(jié)鏡。

●骨關節(jié)炎–骨關節(jié)炎(osteoarthritis, OA)會導致關節(jié)軟骨退化和變薄，膝關節(jié)OA在世界各地都是膝關節(jié)疼痛和失能的首要原因[4]。OA可表現(xiàn)為彌漫性或局限性膝關節(jié)疼痛，伴或不伴積液。活動增加會使OA患者發(fā)生間斷性積液。OA發(fā)作的患者經(jīng)常訴關節(jié)積液延遲發(fā)作，在急性事件后12-24小時發(fā)生。OA發(fā)作的典型體征包括模糊或彌漫性關節(jié)線壓痛、韌帶完整，以及半月板檢查結果不明確。此外，許多患者都無法完全屈曲或伸展患膝。

與膝關節(jié)OA緊密相關的危險因素有助于識別風險最高的患者，例如年齡大于50歲、女性性別、BMI較高、既往膝關節(jié)損傷或手術、力線不良、關節(jié)松弛、對膝關節(jié)造成應力的職業(yè)性或娛樂性活動、家族史，以及存在Heberden結節(jié)(圖片 1) [5]。(參見“骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診斷”)

影像學改變與癥狀的相關性一般較差[4]。因此，膝關節(jié)OA仍然通過臨床表現(xiàn)診斷，不應僅以影像學結果為診斷依據(jù)。如果患者符合以下所有標準，那就可在未行影像學檢查或影像學結果正常時診斷為膝關節(jié)OA[5]：

·年齡≥40歲

·有活動相關的關節(jié)疼痛

·沒有或僅有輕度晨僵

·功能受限，例如步行距離縮短或爬樓梯能力下降

·一項或多項典型的體征，如骨擦音、關節(jié)活動受限、骨增大

可觸及積液時，需通過關節(jié)穿刺和滑液檢查來排除炎癥性疾病?；簷z查的適應證詳見其他專題。(參見“滑液分析”)

與活動無關的疼痛 — 即使沒有創(chuàng)傷且不會隨活動加重，伴關節(jié)積液的膝關節(jié)疼痛仍需要更廣泛的診斷性檢查。除了詳細的病史采集和體格檢查外，通常還需要X線平片檢查和膝關節(jié)穿刺。與活動無關的非創(chuàng)傷性膝痛的重要原因包括：

●晶體性關節(jié)病

●感染性(化膿性)關節(jié)炎(醫(yī)學急癥)

●播散性淋球菌感染

●系統(tǒng)性風濕病

●晶體性關節(jié)病–晶體性關節(jié)病可表現(xiàn)為單側關節(jié)炎，可能包括與創(chuàng)傷或活動無關的急性膝關節(jié)疼痛和積液。常見體征包括局部發(fā)紅、皮溫增高、關節(jié)疼痛和關節(jié)積液。焦磷酸鈣結晶沉積病(calcium pyrophosphate crystal deposition, CPPD，即假痛風)最常見于膝關節(jié)，而痛風性關節(jié)炎最常見于第一跖趾關節(jié)或中足，不過膝關節(jié)受累也很常見。不應通過血清尿酸水平來診斷急性痛風發(fā)作，因為多達1/3的患者血清尿酸濃度正常。雖然血清WBC、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)和C反應蛋白或可指導此類患者的處理，但都不能代替關節(jié)穿刺和滑液檢查。越來越多的證據(jù)表明，影像學技術(包括超聲和雙能CT掃描)有助于診斷晶體性關節(jié)病。(參見“痛風的臨床表現(xiàn)與診斷”和“焦磷酸鈣晶體沉積病的臨床表現(xiàn)和診斷”)

●感染性(化膿性)關節(jié)炎–與晶體性關節(jié)病相似，膝關節(jié)感染性關節(jié)炎通常表現(xiàn)為局部發(fā)紅、皮溫增高、關節(jié)疼痛和積液，但兩者必須加以區(qū)分。即使患者的危險因素和臨床表現(xiàn)符合晶體性關節(jié)病或其他非感染性膝關節(jié)疼痛，也必須在有感染性關節(jié)炎的可能時加以排除。細菌性關節(jié)感染(化膿性關節(jié)炎)是醫(yī)學急癥，因為感染發(fā)作后數(shù)小時內(nèi)就可出現(xiàn)廣泛性軟骨破壞。

關節(jié)穿刺和滑液分析可以明確診斷。應評估關節(jié)液的顏色和質地，并送檢細胞計數(shù)和分類計數(shù)、革蘭染色、培養(yǎng)和晶體分析。分析滑液葡萄糖、蛋白質和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)的作用有限。但此類分析在抗生素使用者中有一定作用。這類患者的革蘭染色和培養(yǎng)結果可能為陰性，但滑液葡萄糖水平顯著降低提示感染性關節(jié)炎。

細菌性關節(jié)感染最明確的線索包括每高倍鏡視野(high-powered field, HPF)下的滑液白細胞計數(shù)超過100,000，且多形核細胞(中性粒細胞)占90%以上(即核左移)，不過白細胞計數(shù)低時也可能存在感染?？赡苄枰谂R床懷疑和患者危險因素進行額外的檢查?；悍治龊突撔躁P節(jié)炎詳見其他專題。(參見“成人化膿性關節(jié)炎”和“滑液分析”)

●播散性淋球菌感染(DGI)–多達3%的淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)感染者可發(fā)生播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection, DGI)。大多數(shù)患者年齡小于40歲，且男女均有。DGI的主訴特征包括突然發(fā)作的多關節(jié)痛(非對稱)、腱鞘炎(特別是手腕、手指、腳踝和足趾)以及無痛性皮炎三聯(lián)征，或者無皮膚表現(xiàn)的非對稱性多關節(jié)或單關節(jié)化膿性關節(jié)炎，其中膝關節(jié)最常受累。淋病奈瑟菌是眾多可通過感染和炎癥造成膝關節(jié)疼痛的微生物之一。(參見“播散性淋球菌感染”)

●系統(tǒng)性風濕病–系統(tǒng)性風濕病是一組系統(tǒng)性自身免疫性疾病，包括類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎和皮肌炎，其中RA最常見。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、乏力或非故意體重減輕等全身癥狀提示感染、系統(tǒng)性疾病或癌癥。所以這類患者應接受更全面的病史采集和體格檢查，以尋找肌肉骨骼系統(tǒng)以外的其他病因。此時可能還需要額外的實驗室檢查和診斷性影像學檢查。(參見下文‘骨腫瘤’和“類風濕關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)”和“成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)概述”，關于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié)和“干燥綜合征的臨床表現(xiàn)：腺體外疾病”和“干燥綜合征的臨床表現(xiàn)：外分泌腺疾病”和“成人皮肌炎與多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)”和“成人系統(tǒng)性硬化癥(硬皮病)的診斷和鑒別診斷”和“成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與鑒別診斷”)

RA和SLE通常會引起對稱性多關節(jié)痛或多關節(jié)炎，可能包括雙側膝關節(jié)疼痛和腫脹。超過65%-90%的SLE患者有關節(jié)炎和/或關節(jié)痛?；颊呷缬卸嚓P節(jié)性、對稱性或游走性疼痛，關節(jié)腫脹，全身癥狀(發(fā)熱)，或陽性家族史，那就需要針對系統(tǒng)性風濕病開展診斷性檢查。

不伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疾病 — 許多患者的膝關節(jié)疼痛都和急性創(chuàng)傷無關，也沒有膝關節(jié)積液的病史或臨床表現(xiàn)。此時應首先確定疼痛是否會因活動而加重。下面列出的一些情況可能會引起一些局部腫脹或是間斷性積液，但幾乎都與活動有關。若患者沒有定期參與鍛煉或體力勞動，那就應詢問其日常活動有無改變(新工作、近期休假、近期做過的家務等)。第二步更為重要，即盡量準確定位疼痛。

膝痛與急性創(chuàng)傷或關節(jié)積液無關時的鑒別診斷很廣泛，因此需要根據(jù)病史和體格檢查來對疼痛進行解剖學分類，縮小鑒別診斷范圍。附表總結了主要疾病及其鑒別特征，并按疼痛部位分類(表 3)。

總之，評估時的關鍵問題包括：

●疼痛是急性還是慢性(6周是慢性膝關節(jié)疼痛的標準界限)？

●在疼痛發(fā)作前的3個月內(nèi)，活動水平是否發(fā)生了顯著改變？

●能否用一根手指指出疼痛集中的區(qū)域？

以下情況的診斷很少需要關節(jié)穿刺和血清實驗室檢查，通常也不需要影像學檢查。

膝前區(qū)疼痛 — 膝前區(qū)疼痛是無積液非創(chuàng)傷性膝痛患者最常見的主訴。疼痛通常源于某特定結構，因此患者可以用一根手指指出疼痛部位，或者醫(yī)生可以通過局部觸診再現(xiàn)疼痛。病因包括Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪墊綜合征、髕腱病和股四頭肌肌腱病(肌腱變性)、滑囊炎和皺襞綜合征。膝前區(qū)疼痛患者需要觸診的重要結構包括髕骨、髕股關節(jié)、髕腱、脛骨結節(jié)和股四頭肌肌腱(圖片 2)。

●Osgood-Schlatter病–疼痛是由髕腱止點處的脛骨結節(jié)骨突炎引起。該病最常見于活躍的大齡兒童和青少年，但一些成人可能會在骨突融合仍有持續(xù)疼痛。疼痛和壓痛位于脛骨結節(jié)(圖 1和圖 2和圖片 3)。疼痛隨活動而加重，特別是跳躍和跑步。股四頭肌和髖屈肌的柔韌性可能很差。(參見“Osgood-Schlatter病(脛骨粗隆撕脫)”)

●Hoffa脂肪墊綜合征–髕下(Hoffa)脂肪墊(infrapatellar fat pad, IFP)是神經(jīng)血管豐富的關節(jié)外結構，位于髕骨遠端、髕腱正后方。脂肪墊內(nèi)水腫可引起疼痛，并且與髕股關節(jié)軌跡不良有關；診斷出髕股疼痛(patellofemoral pain, PFP)的患者應評估有無IFP[6]。IFP相關疼痛通常表現(xiàn)為髕骨遠端的膝前區(qū)疼痛。該病常會因短跑或下蹲而癥狀加重，且病史特征與髕腱病變和PFP類似。

雖然沒有診斷IFP的特殊檢查，但體格檢查有助于將其與其他疾病區(qū)分開來。膝關節(jié)視診通常沒有明顯異常，但IFP炎癥可引起髕腱不對稱腫脹。在膝關節(jié)屈曲或伸展過程中，IFP綜合征不應引起明顯的髕骨軌跡不良。撞擊IFP的動作可以重現(xiàn)患者的膝前區(qū)疼痛，例如下蹲或直接下壓髕腱。觸診髕腱兩側深部(非髕腱止點)有壓痛提示IFP炎癥和水腫[7]。肌肉骨骼超聲可用于證實髕腱、滑囊和其他相鄰結構外觀正常，還可發(fā)現(xiàn)提示IFP病變的表現(xiàn)。(參見“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●股四頭肌肌腱和髕腱病變–遠端股四頭肌肌腱是股外側肌、股內(nèi)側肌、股中間肌和股直肌的聯(lián)合肌腱。在向遠端走行時，股四頭肌肌腱包裹髕骨并在遠端成為髕腱，止于脛骨結節(jié)前部。股四頭肌肌腱和髕腱容易發(fā)生許多相同的病變和損傷。需要伸膝的爆發(fā)性運動可以再現(xiàn)與股四頭肌肌腱和髕腱病變有關的疼痛，例如跳躍、跑步或下蹲(離心應力)。股四頭肌肌腱病變更為常見，一般是導致髕骨上極近端疼痛。查體結果包括抗阻伸膝時局部疼痛，并且與健側腿相比，患側股四頭肌(通常是股內(nèi)側肌)通常有一定萎縮。特征性表現(xiàn)為直接觸診髕骨上極或其近端有局部壓痛。而髕腱病變引起髕骨遠端疼痛。局部壓痛常位于髕骨下極或其遠端。(參見“股四頭肌及肌腱損傷”，關于‘股四頭肌及髕骨肌腱病’一節(jié))

股四頭肌肌腱和髕腱都容易通過超聲觀察，超聲檢查可以輔助查體來診斷肌腱病。超聲下觀察到的肌腱病理性改變包括肌腱正常纖維結構喪失，伴回聲減弱、肌腱增厚，可能還有肌腱鈣化病變。(參見“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●滑囊炎–急性髕前或髕下淺表滑囊炎表現(xiàn)為局部發(fā)紅、腫脹以及髕骨或髕腱前方明顯壓痛。該病通常與髕骨區(qū)域的直接創(chuàng)傷或反復受壓(長時間跪姿)相關，但也可能是晶體誘導或細菌感染所致。檢查可見髕前皮膚和髕骨之間腫脹和水腫?？赏ㄟ^超聲檢查評估上述結構的解剖關系，以及滑囊炎的確切位置。檢查時應注意不要擠壓淺表結構。膝關節(jié)本身的運動和穩(wěn)定性不受滑囊炎影響。(參見“膝關節(jié)滑囊炎”和“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●皺襞綜合征–髕骨周圍區(qū)域內(nèi)側創(chuàng)傷或髕骨脫位/半脫位可能會導致髕骨內(nèi)側皺襞增厚[8]。該病也可能由過度使用逐漸引發(fā)，特別是有一定程度膝外翻(“X型腿”)的跑步者。增厚的內(nèi)側皺襞可能會卡在髕骨內(nèi)側緣或股骨內(nèi)側髁處，導致隨運動加重的局限性前內(nèi)側膝痛，可能會造成軟骨損傷。檢查顯示皺襞增厚(在大多數(shù)患者中可觸及)，髕骨深面內(nèi)側有局部壓痛。超聲下可見增厚的皺襞組織?？尚畜x骨內(nèi)側皺襞檢查(圖 3)。(參見“皺襞綜合征”)

上文列出的膝前區(qū)疼痛原因一般容易通過病史和查體診斷。下文中的原因(髕骨半脫位、PFP、髕骨軟骨軟化癥和髕骨應力性骨折)和急性創(chuàng)傷無關且無關節(jié)積液，也無法準確定位。

●慢性髕骨脫位或半脫位–有髕骨脫位病史的患者內(nèi)側髕股韌帶受損，因此發(fā)展為復發(fā)性或慢性半脫位和脫位的風險增加(圖 4)。這些患者常訴髕骨前內(nèi)側不適，在活動時有膝關節(jié)彈響或“打軟腿”。檢查通常能發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側肌萎縮和恐懼試驗陽性(圖 5)。關節(jié)過度活動障礙(如埃勒斯-當洛斯綜合征)患者有慢性髕骨半脫位風險。(參見“髕骨脫位的識別和初始治療”)

●髕股疼痛(PFP)–PFP是常見的過度使用性疾病，累及髕股關節(jié)區(qū)域，通常表現(xiàn)為膝前區(qū)疼痛。其主要是通過病史診斷，特征為髕骨周圍或髕骨后疼痛，且并不是由其他關節(jié)內(nèi)病變(如半月板撕裂)或髕周病變(如髕腱病變)所致。多種在膝關節(jié)屈曲承重時使髕股關節(jié)受到負荷的活動都可加重PFP。常見的病史特征包括：難以定位的膝前區(qū)模糊疼痛(通常在髕骨“深面”或周圍)，在下蹲、跑步、久坐(劇院征)或上下樓梯時加重。PFP無機械癥狀(如關節(jié)交鎖、卡鎖)和關節(jié)積液。許多PFP患者訴膝關節(jié)不穩(wěn)定或“打軟腿”，其原因是疼痛抑制股四頭肌反射。需注意，在將患者的癥狀歸因于PFP之前，應通過檢查排除髕骨不穩(wěn)和膝關節(jié)韌帶損傷?？赏ㄟ^超聲評估膝關節(jié)髕骨周圍結構，以協(xié)助排除其他疾病。不過沒有特異性的超聲下改變或標準可以診斷PFP。(參見“髕股疼痛”和“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●髕骨軟骨軟化癥–髕骨軟骨軟化癥可引起髕骨周圍疼痛，其常與PFP互換使用。但髕骨軟骨軟化癥是獨立的影像學診斷，定義為髕骨深面的關節(jié)軟骨出現(xiàn)病理性改變，如軟化、侵蝕和碎裂[9]。其臨床病史和查體結果與PFP相似，但在關節(jié)軟骨損傷足夠嚴重時也可出現(xiàn)關節(jié)積液。關節(jié)損傷通常繼發(fā)于既往損傷或髕骨在滑車溝長期運動軌跡不良。診斷需要MRI檢查，但通常沒有必要，因為療法與PFP類似。

●髕骨應力性骨折–髕骨應力性骨折的病因是髕骨反復受到亞極量應力，導致皮質斷裂和疼痛。此類骨折見于參與爆發(fā)性跳躍或增強式訓練活動的高活動量人群，不會在久坐人群或“有空才運動”的人群中發(fā)生?；颊咄ǔＴ谔弁窗l(fā)作前的幾周里突然增加運動或訓練量或強度。髕骨應力性骨折盡管罕見，但不愈合的風險很高，應將患者轉給熟悉肌肉骨骼醫(yī)學的醫(yī)生[10]。疾病早期的病史和查體結果通常無特異性，但隨著損傷進展，疼痛將更加局限在髕骨。超聲可以評估急性髕骨骨折或兩分髕骨，但對應力骨折的敏感性和特異性都不高。確診通常需要MRI。(參見“應力性骨折的概述”和“兒童或骨骼不成熟青少年慢性膝關節(jié)疼痛/損傷的診斷評估”，關于‘髕骨應力性骨折’一節(jié))

膝內(nèi)側痛 — 膝內(nèi)側痛與創(chuàng)傷或關節(jié)積液無關時，原因可能為內(nèi)側半月板退行性撕裂或其他疾病。需要觸診的重要結構包括內(nèi)側關節(jié)線、內(nèi)側(脛側)副韌帶和鵝足囊。

●內(nèi)側半月板退行性撕裂–內(nèi)側半月板退行性撕裂在中老年患者中常見，因為膝關節(jié)內(nèi)側會吸收行走、跑步和下蹲的大部分應力(圖 6和圖 7)。雖然半月板退行性撕裂(外側以及內(nèi)側)在MRI檢查中很常見，但通常無癥狀。提示疼痛源自半月板撕裂的表現(xiàn)包括：膝內(nèi)側痛或彌漫性痛、機械癥狀(關節(jié)卡鎖、交鎖、無法完全伸展膝關節(jié))、腫脹(特別是在活動后)，以及下蹲時疼痛加劇。與半月板撕裂相符的體征包括：內(nèi)側關節(jié)線壓痛(特別是內(nèi)側副韌帶后部)、McMurray試驗陽性，以及Thessaly試驗陽性。應詢問患者，通過膝關節(jié)手法檢查(如McMurray試驗)誘發(fā)的疼痛是否與導致其就診的疼痛相同。全面的病史采集和體格檢查通常足以做出診斷，一般不需要高級影像學檢查。(參見“膝關節(jié)半月板損傷”)

●隱神經(jīng)卡壓–隱神經(jīng)是股神經(jīng)最大的皮支(圖 8)。其穿過收肌管，髕下分支支配膝關節(jié)內(nèi)側和前部的皮膚。在收肌管或之后的神經(jīng)路徑上出現(xiàn)卡壓都可引起膝內(nèi)側痛[11]。這種疼痛的特征為觸誘發(fā)痛(由輕微刺激引起的疼痛)，沿隱神經(jīng)放射，并且因觸診或敲擊卡壓部位(Tinel手法檢查)而加重。疼痛通常與活動無關，患者可能訴體位性疼痛。如果患者的慢性膝內(nèi)側痛有時與活動無關、治療效果不好并且影像學檢查未見明顯異常，那就可以考慮本病。經(jīng)驗豐富的超聲技師可以進行隱神經(jīng)超聲檢查。病變的神經(jīng)可能增厚和/或被液體包裹。隱神經(jīng)阻滯可以緩解癥狀并確定診斷。

●鵝足滑囊炎–鵝足腱及深面滑囊容易識別，應在有膝前區(qū)或內(nèi)側疼痛時觸診。鵝足位于脛骨近端前內(nèi)側，是縫匠肌、股薄肌和半腱肌共同的肌腱止點(圖片 4)。鵝足滑囊炎引起的疼痛通常為隱匿性發(fā)作，位于膝關節(jié)內(nèi)側。運動(特別是跑步)或上樓梯會加劇疼痛。鵝足滑囊炎在中老年骨關節(jié)炎患者中很常見，在年輕人中較少見。檢查可能會發(fā)現(xiàn)內(nèi)側關節(jié)線壓痛，類似于內(nèi)側半月板損傷，因而常出現(xiàn)誤診。但鵝足滑囊炎患者的最大壓痛點是脛骨鵝足腱止點或附近，位于內(nèi)側關節(jié)線前方遠端。雖然在肌腱止點處可能會有滑囊局部腫脹，但鵝足滑囊炎不會引起膝關節(jié)腫脹或積液。超聲很容易觀察到鵝足囊，但診斷或治療中通常不需要該評估。(參見“膝關節(jié)滑囊炎”)

膝外側痛 — 與創(chuàng)傷或關節(jié)積液無關的膝外側痛可能是由髂脛束綜合征(Iliotibial band syndrome, ITBS)、外側半月板退行性撕裂或其他病變引起。需要觸診的重要結構包括外側關節(jié)線、股骨外側髁和外側副韌帶(lateral collateral ligament, LCL)。

●髂脛束綜合征–慢性非創(chuàng)傷性膝外側痛通常是由ITBS引起。髂脛束是一條沿大腿外側縱向走行的纖維束，起自髂嵴止于脛骨近端(Gerdy結節(jié))(圖 9)。ITBS的特征為髂脛束在跨過股骨外側髁的部位有鈍痛或燒灼痛以及局部壓痛(疼痛并非位于脛骨止點或外側關節(jié)線)，患者主要是跑步者，但騎自車騎手也可因過度使用或座椅高度不合適而發(fā)生ITBS。病史可能包括在下坡路上跑或走，或在拱形路面上沿相同方向跑步(大多數(shù)道路有輕度傾斜，一直在同一條道路上沿相同方向跑步可能會誘發(fā)功能性下肢不等長)，這些都會加劇ITBS。相符的病史、股骨外側髁局部壓痛以及Noble壓迫試驗陽性提示該診斷。(參見“髂脛束綜合征”)

超聲檢查有助于診斷ITBS。檢查中可觀察到肌腱病理性改變，包括肌腱正常纖維結構消失伴回聲減弱和肌腱增厚。此外，若在膝關節(jié)屈曲和伸展期間行髂脛束動態(tài)評估，則有可能發(fā)現(xiàn)股骨外側髁處肌腱有“彈響或摩擦音”。(參見“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

●外側半月板退行性撕裂–外側半月板退行性撕裂比內(nèi)側半月板撕裂少見，但兩者的臨床表現(xiàn)和檢查結果相似。檢查應包括在股骨外側髁處觸診髂脛束和Noble壓迫試驗，以排除ITBS。(參見上文‘膝內(nèi)側痛’和“膝關節(jié)半月板損傷”)

膝后側痛 — 膝后側痛與創(chuàng)傷和關節(jié)積液無關時，其原因可能包括腘動脈瘤或腘動脈卡壓、腘窩囊腫(Baker囊腫)或肌腱病變(肌腱變性)。需要觸診的重要區(qū)域是腘窩(觸診腫塊和搏動)。

●腘動脈瘤–腘動脈瘤一般見于有心血管疾病危險因素(如高血壓、吸煙)的老年人，可表現(xiàn)為慢性或急性膝后側痛(圖片 5和圖 10)。小動脈瘤可能無癥狀，但有癥狀的動脈瘤可表現(xiàn)為動脈血栓形成引起的跛行或危及肢體急性缺血征象。在腘窩發(fā)現(xiàn)搏動性大腫塊符合該診斷?？赏ㄟ^超聲尋找腘窩動脈瘤?；紓扰c對側容易比較。如果可能存在腘窩動脈瘤，那就應安排合適的高級診斷性影像學檢查。很多腘動脈瘤患者也存在腹主動脈瘤，需要篩查。(參見“腘動脈瘤”)

●腘動脈卡壓–與腘動脈瘤不同，腘動脈卡壓引起的膝后側痛很少見，通常發(fā)生于運動員(男性多于女性)，且不代表有基礎心血管疾病(圖片 5)。患者通常訴小腿或腘窩深部疼痛，以及在需要踝關節(jié)反復背屈和跖屈的劇烈活動中有跛行癥狀[12]。休息時通常無癥狀，且靜息狀態(tài)下體格檢查正常。醫(yī)生應考慮到本病并提高警惕，因為診斷中需要針對性的影像學檢查。(參見“不累及跟腱的小腿損傷”，關于‘腘動脈陷迫’一節(jié))

●腘窩“Baker”囊腫–腘窩(或Baker)囊腫常表現(xiàn)為膝后部疼痛和腫脹，可突然起病或隱匿起病(圖片 6)。腫脹位于后方關節(jié)囊，并非真正的關節(jié)積液，不過其中通常含有關節(jié)液。腫脹通常會在運動后加重，特別是需要反復屈膝或下蹲的活動。一些患者有囊腫形成但無膝痛。體格檢查常發(fā)現(xiàn)腘窩中有可在伸膝時觸及的非搏動性囊性結構，并在屈膝時消失。超聲檢查顯示內(nèi)側腓腸肌和半膜肌腱交叉處有充滿液體的腫塊。(參見“腘窩(Baker)囊腫”)

●腘肌肌腱病–急性創(chuàng)傷有可能傷及腘肌肌腱以及后外側角的其他結構。但腘肌肌腱病(或肌腱變性)也可以逐漸發(fā)生，最常見的原因是在下坡路上大量跑或走。疼痛為深部鈍痛或銳痛，在下坡時加重。觸診股骨外側髁和LCL前部的腘肌肌腱起點通?？烧T發(fā)疼痛。讓患者將腿擺成“4字形”更容易檢查。腘肌的主要功能是使脛骨內(nèi)旋，因此有癥狀的患者會在脛骨抗阻內(nèi)旋(Garrick檢查)或被動外旋時疼痛。(參見“不累及跟腱的小腿損傷”，關于‘腘肌肌腱病’一節(jié))

骨腫瘤 — 原發(fā)性骨腫瘤(如骨肉瘤、軟骨肉瘤和尤文肉瘤)以及腫瘤骨轉移是膝痛罕見但重要的原因?；颊咴V腫瘤區(qū)域有局部輕度疼痛，可能伴隨腫脹。腫瘤位于關節(jié)內(nèi)時可能存在關節(jié)積液?；颊呖赡苡腥戆Y狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗和非故意體重減輕，但并不具有普遍性。夜間疼痛加劇時需要深入的診斷性檢查。X線平片有助于尋找骨腫瘤。(參見“骨腫瘤的診斷與活檢技術”，關于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié))

牽涉痛 — 背部、骶髂關節(jié)或髖關節(jié)疾病引發(fā)的疼痛可能牽涉至膝關節(jié)。第五腰椎(L5)神經(jīng)根和骶髂關節(jié)病變可將疼痛牽涉至腘窩區(qū)域。第一骶(S1)神經(jīng)根、髖關節(jié)、轉子囊和股骨病變可沿大腿外側將疼痛牽涉至膝關節(jié)外側[13]。有牽涉痛的患者通常難以定位或描述其癥狀。膝關節(jié)檢查中沒有局部壓痛或炎癥性改變，并且膝關節(jié)屈伸正常或與無癥狀側關節(jié)對稱。

膝關節(jié)疼痛的其他少見原因 — 不明原因的膝關節(jié)疼痛持續(xù)存在時，應考慮到下列罕見原因，尤其是膝關節(jié)客觀檢查結果不明確的患者。

全身性疾病 — 多種全身性疾病都可在病程早期引起肌肉骨骼表現(xiàn)，包括關節(jié)痛和膝痛。此類疾病包括甲狀腺疾病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、血色病、病毒感染、梅毒和結節(jié)病，不過由它們引起的膝關節(jié)疼痛很罕見。

藥物副作用 — 全身性應用糖皮質激素與骨質壞死(骨缺血性壞死)有關，詳見其他專題。有兩類人群的骨質壞死風險很高，分別是腎移植患者和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。主訴癥狀為隱匿性的單側或雙側膝關節(jié)疼痛，負重活動后加劇[14]。(參見“骨質壞死(缺血性骨壞死)”，關于‘糖皮質激素’一節(jié))

他汀類藥物誘導的肌痛眾所周知，而他汀類聯(lián)合磷酸二酯酶-5抑制劑也引起過膝痛[15]。氟喹諾酮類藥物[16]和維A酸類[17]在兒童和青少年中引起過膝關節(jié)疼痛。

疫苗 — 數(shù)項病例報告顯示，有成人在接種炭疽疫苗后新發(fā)累及膝關節(jié)的類風濕關節(jié)炎[18]。此外，有一例患者在接種破傷風疫苗2日后出現(xiàn)右膝反應性關節(jié)炎[19]。

影像學檢查 — 在評估膝關節(jié)疼痛成人時，診斷性影像學檢查可以輔助病史采集和體格檢查。應根據(jù)可能的臨床診斷決定是否需要和需要哪種影像學檢查。急性創(chuàng)傷后的影像學檢查通常首選X線平片(影像 1)。如果患者存在非創(chuàng)傷性膝痛伴積液、治療效果差，或者診斷不明，那就應安排高級診斷性影像學檢查。 (參見“成人疑似肌肉骨骼性膝關節(jié)疼痛的評估方法”，關于‘影像學’一節(jié))

MRI是診斷韌帶、半月板等膝關節(jié)軟組織損傷的最佳成像技術。但大多數(shù)膝關節(jié)疼痛無需MRI也可正確診斷。急性膝痛患者的影像學評估詳見其他專題。(參見“成人膝關節(jié)急性疼痛的放射影像學評價”)

超聲在肌肉骨骼疾病的評估中有廣泛應用，其在診斷某些膝關節(jié)病變時有許多優(yōu)勢。超聲能夠詳細地實時評估膝關節(jié)周圍軟組織、側副韌帶和肌腱，并且檢測關節(jié)積液的敏感性和特異性都高于手法檢查。超聲還能夠動態(tài)評估膝關節(jié)，即在手法檢查時顯示膝關節(jié)結構，并將檢查結果與對側膝關節(jié)比較。(參見“膝關節(jié)的肌肉骨骼超聲”)

雙能CT(dual-energy computed tomography, DECT)是新興的成像技術，可識別關節(jié)內(nèi)和關節(jié)周圍的尿酸鹽沉積，并能區(qū)分尿酸鹽和鈣沉積。(參見“痛風的臨床表現(xiàn)與診斷”，關于‘影像學檢查’一節(jié))

其他超聲資源 — 美國醫(yī)學會運動醫(yī)學的網(wǎng)站提供了膝關節(jié)及相關病變的超聲檢查教學視頻(網(wǎng)址：sports US knee pathology)。必須注冊才能觀看視頻，但不需要付費。

學會指南鏈接 — 部分國家及地區(qū)的學會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Knee pain”)

總結與推薦

●膝關節(jié)疼痛的鑒別診斷很復雜，診斷中必須明確病史。成人膝關節(jié)疼痛的診斷流程見圖(流程圖 1)。重要的病史包括膝關節(jié)疼痛是否與創(chuàng)傷有關、疼痛是否隨活動而加重，以及哪些活動會加重疼痛。醫(yī)生可通過病史區(qū)分下面5類診斷：

·近期創(chuàng)傷或過度使用后出現(xiàn)的急性膝關節(jié)疼痛

·伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛

·不伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛

·膝關節(jié)牽涉痛

·罕見原因導致的膝關節(jié)疼痛

未分類膝關節(jié)疼痛成人患者的關鍵病史問題見正文。(參見上文‘病史概述和診斷分類’)

●關節(jié)的體格檢查通常都分為視診、觸診、活動度檢查、肌力和神經(jīng)血管檢查，以及針對特定疾病的特殊手法檢查。應先依據(jù)病史確定最有可能的診斷類別，然后選擇特殊檢查。檢查中必須明確有無膝關節(jié)積液。膝關節(jié)檢查見上文和其他專題。(參見“膝部體格檢查”和‘膝關節(jié)的體格檢查’)

●確定成人膝關節(jié)疼痛原因的關鍵步驟包括：

·區(qū)分急性和慢性疼痛。

·區(qū)分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性疼痛。

·確定有無關節(jié)積液。

·確定疼痛位置。

每一步都在正文進行了討論。進行病史采集和體格檢查并完成上述步驟后，鑒別診斷就可以縮小到少數(shù)幾種疾病。(參見上文‘膝關節(jié)疼痛的初步分類’)

●急性低能量創(chuàng)傷后的膝痛原因通常包括：

·內(nèi)側或外側副韌帶撕裂

·前交叉韌帶撕裂

·半月板撕裂

·髕骨脫位或嚴重半脫位

·髕腱撕裂

·關節(jié)內(nèi)骨折

·骨軟骨缺損

這些疾病的重要鑒別特征見上文。(參見上文‘與創(chuàng)傷有關的急性膝關節(jié)疼痛’)

●評估伴積液的非創(chuàng)傷性膝關節(jié)疼痛時，其是否隨活動變化可縮小的鑒別診斷范圍。疼痛隨活動急劇加重時，常見的重要原因包括關節(jié)軟骨損傷和骨關節(jié)炎。(參見上文‘伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疼痛’)

●即使沒有創(chuàng)傷且也不會隨活動而加重，伴關節(jié)積液的膝關節(jié)疼痛仍需要加大診斷性檢查范圍。除了仔細的病史采集和體格檢查外，通常還需要X線平片檢查和膝關節(jié)穿刺。膝痛與創(chuàng)傷無關且不隨活動變化時，重要的病因包括晶體性關節(jié)病(如痛風)、感染性(化膿性)關節(jié)炎、播散性淋球菌感染和系統(tǒng)性風濕病。(參見上文‘與活動無關的疼痛’)

●膝痛患者無急性創(chuàng)傷和關節(jié)積液時，第一步通常是確定疼痛是否會因活動而加劇。部分此類病變可引起局部腫脹或間歇性積液，但這些表現(xiàn)幾乎都與活動有關。若患者沒有定期參與鍛煉或體力勞動，那就必須詢問其日?；顒佑袩o改變(新工作、近期休假、近期做過的家務等)。關鍵的第二步是準確確定疼痛位置。(參見上文‘不伴關節(jié)積液的非創(chuàng)傷性疾病’)

·與急性創(chuàng)傷以及關節(jié)積液無關的膝前區(qū)痛原因包括：Osgood-Schlatter病、Hoffa脂肪墊綜合征、股四頭肌肌腱和髕腱病變、滑囊炎、皺襞綜合征、髕股疼痛(PFP)和累及髕骨的多種病變(如慢性半脫位、應力性骨折)。

·與急性創(chuàng)傷以及關節(jié)積液無關的膝內(nèi)側痛原因包括：內(nèi)側半月板退行性撕裂、隱神經(jīng)卡壓和鵝足滑囊炎。

·與急性創(chuàng)傷以及關節(jié)積液無關的膝外側痛原因包括：髂脛束綜合征(ITBS)和外側半月板退行性撕裂。

·與急性創(chuàng)傷以及關節(jié)積液無關的膝后痛原因包括：腘動脈瘤或腘動脈卡壓、腘窩(Baker)囊腫和腘肌肌腱病。

●其他較少見的膝關節(jié)疼痛原因包括骨腫瘤和牽涉痛，正文中也有簡要討論。(參見上文‘骨腫瘤’和‘牽涉痛’和‘膝關節(jié)疼痛的其他少見原因’)

致謝 — 本文作者和編輯們感謝Ron Anderson, MD和Bruce Anderson, MD對本專題早期版本做出的貢獻。