【專家論壇】類風濕性關節(jié)炎生物標志物的研究新進展

angelzhang69 2019-10-16

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文章來源：中華檢驗醫(yī)學雜志,2019,42(9): 723-730

作者：李昊隆李永哲

摘要▼

類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種常見的慢性、全身性自身免疫性疾病，確切發(fā)病機制尚不明確，臨床表現(xiàn)以侵蝕性、對稱性多關節(jié)炎為主。早期診斷RA對判斷疾病的嚴重程度，改善預后以及提高RA患者生活質(zhì)量有重要意義。目前，RA患者血清中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種自身抗體以及蛋白質(zhì)類生物標志物，文章就以往發(fā)現(xiàn)的RA患者血清中存在的幾種自身抗體以及近年來新發(fā)現(xiàn)的血清標志物在RA中的診斷、預后評價等方面的研究進展進行闡述。

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以關節(jié)滑膜炎為特征，并以多發(fā)性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)。目前，RA的診斷主要依靠患者病史及其臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室診斷指標數(shù)據(jù)與影像學診斷結(jié)果進行綜合評估。RA患者血清中可檢測出類風濕因子（rheumatoid factor, RF）和抗瓜氨酸蛋白類抗體（anti-citrullinated protein antibodies, ACPA）包括環(huán)氨酸化肽抗體（anti-cyclic cirtrullinated peptide antibody, 抗CCP抗體）、抗突變性瓜氨酸波形蛋白抗體（anti-mutated citrullinated vimentin antibody，抗MCV抗體）、抗角蛋白抗體（antikeratin antibody, AKA）、抗核周因子（antiperinuclear factor, APF）等在內(nèi)的多種自身抗體，其中RF和ACPA類抗體因其良好的診斷性能被納入2010年美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕病防治聯(lián)盟（Europe Leagues Against Rheumatism，EULAR）RA分類標準^[1]。血清中含有RF與ACPA類抗體的RA患者與特定的基因與環(huán)境等危險因素相關，約有15%~25%的RA患者兩類抗體均陰性，兩類抗體均陰性的患者可能有明顯的關節(jié)疼痛和腫脹癥狀，與兩類抗體均陽性的患者相比，發(fā)展為侵蝕性關節(jié)疾病的可能性較小。因此，找到能夠識別兩類抗體陰性患者的新型自身抗體及其標志物用于RA早期診斷及預后具有重要意義，本文基于既往發(fā)現(xiàn)與近年來新發(fā)現(xiàn)的RA診斷相關標志物的診斷性能及預后評價等方面的作用進行綜述。

一、傳統(tǒng)的RA診斷指標▼

（一）RF

RF是臨床上用于診斷RA的常用血清學生物標志物之一，并且血清RF水平可作為RA分類標準的指標之一。大約有80%的RA患者血清中含有RF，并且某些自身免疫性疾病和非類風濕性疾病患者血清中也存在RF，1%~5%的健康人群血清中同樣存在RF。Chang等^[2]研究發(fā)現(xiàn)單獨檢測RF診斷RA的敏感度低于單獨檢測抗CCP抗體，RF與抗CCP抗體聯(lián)合檢測可提高RA診斷的敏感度。臨床上常用的檢測RF的方法為免疫散射比濁法，以及應用不同的第二抗體檢測IgM、IgA和IgA型RF的ELISA法。Falkenburg等^[3]的研究表明臨床上檢測RF水平使用的常用方法之間具有顯著的差異性足以影響到根據(jù)ACR/EULAR分型標準對RA進行分類，并且影響到RA的準確診斷。血清RF水平與RA的緩解程度呈負相關，RF可以用于評價RA患者的預后情況。

（二）ACPA

ACPA已被作為用于診斷RA的一類自身抗體^[1]，以滑膜中瓜氨酸化形成的中間絲蛋白、角蛋白、波形蛋白等為靶抗原，在RA早期即可在患者的血清及關節(jié)液中檢測到。

目前，臨床工作中多以環(huán)瓜氨酸類蛋白為捕獲抗原檢測ACPA。抗CCP抗體對于診斷RA具有良好的特異度和敏感度。在抗CCP抗體的檢測方法方面，多采用第二代抗CCP抗體（抗CCP2）ELISA檢測技術，通過與不同的環(huán)肽表位結(jié)合，與第一代抗CCP抗體相比進一步提高了診斷RA的特異度。Martinez-Prat等^[4]研究發(fā)現(xiàn)表抗CCP2 ELISA檢測RA的敏感度達71.1%，特異度達86.9%。在國外，第三代抗CCP抗體（抗CCP3）檢測已被開發(fā)并應用于臨床檢測中，相關研究發(fā)現(xiàn)抗CCP3 ELISA檢測RA的敏感度為61.8，特異度為98.4%。目前，抗CCP3檢測RA的診斷性能與抗CCP2相比存在爭議，可能與檢測方法不同以及缺乏國際標準化適用于抗CCP抗體檢測校準的血清所致。此外，化學發(fā)光免疫測定法（chemiluminescent immunoassay, CLIA）以及電化學發(fā)光免疫測定技術（electrochemiluminescense immunoassay, ECLI）也應用于抗CCP抗體的檢測。Ji等^[5]分別對ELISA、CLIA與ECLI方法檢測抗CCP2的診斷效能進行比較，診斷RA的敏感度/特異度分別為62.7%/98.3%，67.2%/97.9%以及70.2%/96.6%。由此可見，CLIA與ECLI檢測抗CCP2的敏感度更高，而特異度與ELISA相比無顯著差異。但是ELISA檢測過程耗時較長且不適用于較少標本的檢測，而化學發(fā)光法檢測所需時間較短并易于自動化，適用于單個標本以及大量標本的檢測，更加符合臨床需求。

抗MCV抗體的靶抗原是由肽酰精氨酸脫亞胺酶瓜氨酸化形成的波形蛋白。相關meta分析發(fā)現(xiàn)，抗MCV抗體與抗CCP抗體相比，檢測RA的敏感度較高，但其特異度較低，診斷RA的準確率低于抗CCP抗體^[6]。盡管抗MCV抗體與抗CCP抗體的診斷試驗的陽性似然比相近，但是抗MCV抗體對RA患者的診斷效能并不優(yōu)于抗CCP抗體。

抗Sa抗體（anti-Sa，抗Sa抗體）于1994年在RA患者的關節(jié)滑液中發(fā)現(xiàn)，是一種以瓜氨酸化蛋白質(zhì)為靶抗原的自身抗體。Lee和Bae^[7]進行meta分析發(fā)現(xiàn)，抗Sa抗體診斷RA的合成敏感度及特異度分別為39.5%和96.8%，其陽性似然比與陰性似然比別為14.11和0.607。雖然抗Sa抗體診斷RA的敏感度較低，但其較高的特異度以及陽性似然比表明抗Sa抗體可以作為診斷RA的特異性指標。

APF是在RA患者血清中檢測到的一種抗人類黏膜細胞內(nèi)角質(zhì)蛋白顆?？贵w，AKA是在RA患者血清中檢測到的一種能與小鼠食管中上段角質(zhì)層反應的IgG抗體。相關研究表明APF與AKA檢測RA的特異度較高，但其敏感度較低。Abedian^[8]研究發(fā)現(xiàn)血清APF水平與RA的疾病嚴重程度具有相關性。此外，APF有助于診斷早期RA，并可作為RA分型的標準之一。

（三）抗RA33抗體（anti-Rheumatoid arthiris 33，抗RA33抗體）

RA33是一種特殊的核糖核蛋白復合物的核心蛋白A2，并發(fā)現(xiàn)與相對分子質(zhì)量33 000的核酸提取物發(fā)生反應，故命名為抗RA33抗體。RA33在炎癥性關節(jié)滑膜組織中有過表達的現(xiàn)象，并且在正常的關節(jié)組織滑膜中表達較少。相關meta分析表明，用ELISA法檢測RA患者體內(nèi)抗RA33抗體，其敏感度為33%，特異度為94%，單獨應用抗RA33抗體診斷RA可能存在漏檢^[9]。

（四）葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶（glucose-6- phosphate isomerase，GPI）

GPI是糖酵解、糖異生過程中重要的酶類，并具有細胞因子及生長因子活性。GPI被認為是一種自身抗原，與RA及多種自身免疫疾病的發(fā)病機制關系密切。Jing等^[10]的研究發(fā)現(xiàn)血清GPI的陽性率為為55.4%，而在其他自身免疫性疾病[包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、原發(fā)性干燥綜合征和結(jié)締組織病等]與健康人群中分別為14.3%，7.78%，單獨應用GPI診斷RA的敏感度為54.2%，特異度為87.3%。此外，GPI在RF與抗CCP抗體雙陰性的RA患者中陽性率為24.1%。因此，GPI診斷RA患者的敏感度較低，但因其可識別RF與抗CCP抗體雙陰性的RA患者，對RA具有一定的補充診斷價值，可作為聯(lián)合診斷指標應用于臨床。

（五）CRP、ESR與白細胞介素-6（interleukin-6, IL-6）

在活動性RA患者血清中CRP水平明顯升高，且CRP升高的水平與疾病的活動性呈正相關^[11]，可作為診斷關節(jié)炎活動度的指標。ESR加快程度與病情嚴重程度相關，ESR>100 mm/1 h的RA患者往往預后較差。CRP與ESR均作為關節(jié)炎活動性評分的標準之一，用于疾病進展和治療效果的評價指標，并可使用28個關節(jié)的疾病活動評分（disease activity score uses 28 joint counts，DAS28）應用于監(jiān)測RA患者的疾病活動度。目前，多應用DAS28-CRP進行計算，因為與ESR相比，CRP是一種更特異、更靈敏的炎癥性標志物，且受性別、年齡和血漿蛋白的影響程度較小。IL-6是一種炎癥因子，可由多種細胞分泌產(chǎn)生，與RA的病程進展密切相關。相關研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，IL-6在RA患者中具有較高的水平且IL-6水平與關節(jié)炎的活動度呈正相關趨勢，IL-6還與RA患者DAS28評分具有相關性^[12]。因此，血清IL-6水平對于監(jiān)測RA的疾病活動度具有一定價值。

二、自身抗體類RA診斷新指標▼

（一）抗氨甲酰化蛋白抗體（anti-carbamylatedprotein antibody，抗Carp抗體）

近年來，在RA患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種與ACPA類抗體具有高度相似性的新型自身抗體，稱為抗Carp抗體。抗Carp抗體屬于抗修飾蛋白類抗體（anti-modified protein antibodies，AMPAS），其修飾過程包括翻譯后蛋白質(zhì)修飾乙?；饔靡约鞍奔柞；饔玫取?/span>修飾過程可導致蛋白質(zhì)功能喪失，機體免疫耐受功能受損，產(chǎn)生抗Carp抗體，繼而介導炎癥反應的產(chǎn)生。2011年Shi等^[13]使用氨甲?；男∨Ｑ宓鞍鬃鳛榘锌乖?，證實了抗Carp抗體存在于RA患者血清中并證實了抗Carp抗體是能夠識別自身修飾蛋白的自身抗體，同時發(fā)現(xiàn)在ACPA陽性和ACPA陰性的RA患者中都檢測到抗Carp抗體，表明檢測抗Carp抗體具有潛在的診斷價值。

1．抗Carp抗體在RA診斷中的作用：

Li等^[14]用meta分析評價了ELISA法檢測抗Carp抗體在RA中的診斷價值，結(jié)果顯示合并后的敏感度為42%，特異度為96%，匯總陽性似然比為10.2，匯總陰性似然比為0.61，比值比（odds ratio，OR）為17，AUC為0.8。由此可見，抗Carp抗體診斷RA的特異度較高，然而抗Carp抗體診斷RA的敏感度較低，其陰性似然比較高，說明血清抗Carp抗體檢測陰性不足以排除RA患病的可能性。抗Carp抗體還可以在抗CCP抗體陰性的RA患者血清中檢測出來，Shi等^[15]發(fā)現(xiàn)抗Carp IgG抗體與抗Carp IgA抗體可以分別在16%與30%的抗CCP抗體陰性的RA患者血清中檢測出來，抗Carp IgG抗體與抗Carp IgA抗體可以分別在73%與51%的RA患者血清中檢測到。此外，還發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體陰性而抗Carp抗體陽性的RA患者其關節(jié)損害更加嚴重，且抗Carp抗體與抗CCP抗體在機體中首次出現(xiàn)的時間相似且出現(xiàn)的時間早于RF。因此，抗Carp抗體可作為潛在的標志物在識別抗CCP抗體陰性的RA患者中發(fā)揮作用，為早期積極治療RA提供線索。Verheul等^[16]進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗Carp抗體可在早期鑒別診斷RA與非RA患者，當抗CCP抗體與RF聯(lián)合檢測鑒別RA與非RA患者時，其特異度為65%~100%，敏感度為59%~88%，然而當抗Carp抗體、抗CCP抗體以及RF三者聯(lián)合檢測時鑒別RA與非RA患者特異度可達98%~100%，OR值超過100。因此，在診斷早期RA時，3種抗體聯(lián)合檢測可以提高預測發(fā)展為RA的可能性。目前，對于抗Carp抗體的檢測尚無已上市的標準化商用試劑盒，檢測方法主要依靠各實驗室自建的以氨基甲酰化的胎牛血清白蛋白、人纖維蛋白原、波形蛋白、α烯醇化酶為靶抗原的間接ELISA方法^[13,15]。然而這些抗原還可以被ACPA所識別，因此抗Carp抗體與ACPA之間有可能存在交叉反應。抗Carp抗體商用試劑盒尚處于研發(fā)階段，商用試劑盒的出現(xiàn)可提高研究結(jié)果間的可比性。

2．抗Carp抗體對RA預后評價的作用：

Kumar等^[17]的一項評價抗Carp抗體在RA患者預后中的相關性研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)畸形及侵蝕程度嚴重的RA患者與未發(fā)生關節(jié)損害的RA患者相比，其血清抗Carp抗體水平較高且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），抗Carp抗體水平與DAS28評分之間以及RA患者的生活質(zhì)量具有較弱的負相關性。由此可見，抗Carp抗體在評價RA患者關節(jié)損害方面具有一定的應用價值，有可能成為評價RA預后的標志物。Ajeganova等^[18]對抗Carp抗體與RA患者影像學進展相關性的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對其1 204例RA患者的5 641份影像學圖片及其血清抗體水平進行測定，抗Carp抗體陽性的RA患者與ACPA抗體及抗Carp抗體陰性患者相比具有更加明顯的影像學進展，其Sharp-van der Heijde（SHS）評分顯著高于ACPA抗體陰性的RA患者。另一項研究發(fā)現(xiàn)抗Carp抗體陽性的早期關節(jié)炎患者其疾病活動度更高，其DAS28-ESR評分與抗Carp抗體陰性患者相比更高，并且其關節(jié)侵蝕的可能性更高，影像學進展更加嚴重。由此可見，抗Carp抗體對于評價RA患者的影像學進展具有一定的應用價值，有可能成為評價RA預后的新型標志物。

（二）抗肽基精氨酸脫亞胺酶4抗體（anti-peptidylarginine deiminase-4 antibody，抗PAD4抗體）

肽基精氨酸脫亞胺酶（peptidylarginine deiminase，PAD）是將人體內(nèi)蛋白質(zhì)中的精氨酸殘基轉(zhuǎn)變成瓜氨酸殘基的關鍵酶，可使機體產(chǎn)生多種瓜氨酸類自身抗原，對RA患者體內(nèi)產(chǎn)生ACPA以及RA的病理變化的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。PAD具有5種亞型，存在于多種類型的細胞中，其中PAD4是唯一存在于細胞核中的亞型，且PAD4可以在RA患者的炎性關節(jié)滑膜中檢測到較高的特異度。

1．抗PAD4抗體在RA診斷中的作用：

抗PAD4抗體診斷RA的敏感度約為25%~50%，然而其特異度可達91%~99%^[19]。Ren等^[20]進行meta分析發(fā)現(xiàn)ELISA法檢測RA患者血清中的抗PAD4抗體對于RA診斷具有較高的特異度，但其診斷RA的敏感度較低，合并后的敏感度為38%，特異度為96%，陽性似然比為8.96，陰性似然比為0.65，OR值為13.74，AUC值為0.56。與評價RF與抗CCP抗體診斷RA的meta分析結(jié)果相比，抗PAD4抗體與抗CCP抗體對于診斷RA的特異度相似，其特異度優(yōu)于RF，抗PAD4抗體的陽性似然比以及陰性似然比介于抗CCP抗體與RF之間^[21]。因此，抗PAD4抗體可被認為是診斷RA的特異性標志物。Kolfenbach等^[22]運用免疫沉淀法測定抗PAD4抗體的前瞻性研究表明可以在臨床前期的RA患者血清中檢測出來，即在臨床明確診斷RA的4年前患者體內(nèi)就存在抗PAD4抗體，因此抗PAD4抗體預測RA的發(fā)展具有一定的價值。Kari等^[23]研究發(fā)現(xiàn)ACPA陰性的RA患者中抗PAD4抗體陽性的RA患者僅占6%。目前，實驗室檢測抗PAD4抗體的方法為以抗PAD4-541抗體作為固相抗體并特異性結(jié)合PAD4與血清或血漿中的抗PAD4抗體形成雙抗體夾心結(jié)構(gòu)的間接ELISA法，或者使用³⁵S標記的PAD4與抗PAD4抗體反應的免疫沉淀法。尚不存在檢測抗PAD4抗體的商品化試劑盒，檢測方法由實驗室自建。

2．抗PAD4抗體對RA預后評價的作用：

Halvorsen等^[24]研究發(fā)現(xiàn)，抗PAD4抗體陽性的RA患者具有更加嚴重的影像學進展以及疾病表型。此外，抗PAD4抗體陽性的RA患者經(jīng)一年腫瘤壞死因子α拮抗劑治療后，其抗體水平仍保持恒定，與抗PAD4抗體陰性的RA患者相比，其DAS28評分更高且關節(jié)損害程度更加嚴重。Darrah等^[25]研究發(fā)現(xiàn)抗PAD4抗體陽性的RA患者與其陰性患者比較，在未經(jīng)聯(lián)合應用抗風濕類藥物（氨甲蝶呤、柳氮磺吡啶、羥化氯喹）治療前往往有更加嚴重的疾病負擔以及關節(jié)損害，但是如果能早期積極聯(lián)合用藥治療抗PAD4抗體陽性的RA患者則會有效減輕疾病活動度以及改善預后。

（三）抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1抗體（anti-citrullinated alpha-enolase peptide 1 antibody，抗CEP-1抗體）

抗CEP-1抗體是近年來被廣泛關注的新型ACPA類抗體，研究人員首先在RA患者的關節(jié)滑膜液中發(fā)現(xiàn)抗CEP-1抗體，隨后又在RA患者的血清中發(fā)現(xiàn)抗CEP-1抗體，且RA患者關節(jié)滑液中抗CEP-1抗體的水平高于血清中的水平。有研究表明牙周炎可能是引起RA發(fā)病以及引起自身免疫耐受缺失的一項危險因素，牙齦卟啉單胞菌是誘發(fā)牙周炎的重要病因，因其分泌的牙齦卟啉單胞菌烯醇化酶與人源α-烯醇化酶在蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)具有高度同源性，其同源性可達82%，二者與抗CEP-1抗體結(jié)合可產(chǎn)生交叉反應。因此，牙周炎與RA發(fā)病機制的研究被廣泛關注。

1．抗CEP-1抗體在RA診斷中的作用：

一項有關RA患者血清抗CEP-1抗體水平的臨床對照試驗研究中，252例RA患者中有112例RA患者其血清抗CEP-1抗體陽性，97名健康對照組中僅有3名血清抗CEP-1抗體陽性^[26]。ROC分析表示界值截點值≥20 U/ml，在此水平上診斷RA的特異度為97%，敏感度為45%，陽性預測值為97%，陰性預測值為40%。在該項研究中，252例RA患者中有97例其血清抗CEP-1抗體以及抗CCP抗體同時是陽性，僅有15例其血清中只有抗CEP-1抗體陽性，血清抗CEP-1抗體水平與血清抗CCP抗體水平具有顯著的相關性。在一項有關鑒別診斷早期炎性關節(jié)炎的研究中^[27]，抗CEP-1抗體的陽性率在RF( )RA患者、RF（-）RA患者和未分化性關節(jié)炎（undifferentiated arthritis，UA）分別為77%、56%和8.7%，而在健康對照組中未檢出抗CEP-1抗體。此外，50%的抗CCP抗體與RF均陰性的RA患者可檢測出抗CEP-1抗體。可見，RA患者的抗CEP-1抗體陽性率明顯高于UA患者以及健康對照組，抗CEP-1抗體對于早期鑒別RA與UA具有一定價值，可作為診斷早期炎性關節(jié)炎的標志物。目前，已有上市的檢測抗CEP-1抗體的商品化ELISA試劑盒，由德國歐蒙公司研發(fā)并已應用于抗CEP-1抗體的臨床檢測以及科研工作中。商品化試劑盒的出現(xiàn)，將提高不同研究機構(gòu)檢測結(jié)果之間的可比性性。

2．抗CEP-1抗體對RA預后評價的作用：

在RA患者抗CEP-1抗體與間質(zhì)性肺炎（interstitial lung disease, ILD）發(fā)病相關性的研究中發(fā)現(xiàn)^[26]，在同時并發(fā)ILD的RA患者中，70%的ILD患者其血清抗CEP-1抗體單獨陽性或抗CCP抗體與抗CEP-1抗體同時陽性。與此同時，在所有抗CCP抗體陽性（不考慮抗CEP-1抗體陽性的因素）的RA患者中有20%的RA患者同時并發(fā)ILD，在所有抗CEP-1抗體陽性（不考慮抗CCP抗體陽性的因素）的RA患者中有34%的RA患者同時并發(fā)ILD。以上數(shù)據(jù)表明，在預測抗CEP-1抗體與抗CCP抗體同時陽性的RA患者發(fā)生ILD的可能性時，其抗CEP-1抗體可被視為主導因素，而不是抗CCP抗體作為主導因素誘發(fā)ILD。由此可見，RA繼發(fā)ILD的發(fā)病與血清抗CEP抗體的存在具有相關性。此外，RA患者抗CEP-1抗體血清水平在評估RA的影像學進展中的作用并無意義，其在評估RA患者預后中的作用不如其他類型的ACPA類抗體。

三、蛋白質(zhì)類RA診斷新指標▼

（一）14-3-3η蛋白

1967年Moore和Perez從牛腦組織中提取的神經(jīng)元蛋白中發(fā)現(xiàn)了14-3-3蛋白，該蛋白在哺乳動物體內(nèi)具有7種亞型，分別是α/β、ε、γ、η、τ、ζ和σ。有研究表明，14-3-3蛋白能與體內(nèi)200多種胞內(nèi)配體相互作用，對體內(nèi)的眾多生命活動起重要作用。7種亞型中，14-3-3η蛋白與14-3-3γ蛋白在RA患者的血清以及關節(jié)滑液中具有高表達的現(xiàn)象，關節(jié)滑液中14-3-3η蛋白的含量高于其在血清中的含量。此外，高表達水平的14-3-3η蛋白以及14-3-3σ蛋白與基質(zhì)金屬蛋白酶1（matrix metalloproteinases 1, MMP1）與基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinases 3, MMP3）的高表達具有相關性。

1．14-3-3η蛋白在RA診斷中的作用：

已有研究證實，在早期RA（病程<3.5個月）與已確診RA患者中發(fā)現(xiàn)，14-3-3η蛋白可以在血清RF以及抗CCP抗體陰性的RA患者血清中檢測出來^[28]，因此檢測14-3-3η蛋白在RA的早期診斷中具有一定的應用價值。Walter等^[29]研究中運用ELISA方法檢測99例早期RA患者（1.5個月<病程<2.8個月），以及385名對照人群的血清中14-3-3η蛋白的水平發(fā)現(xiàn)，早期RA患者的14-3-3η蛋白的血清水平（0.76 μg/L）顯著高于健康對照組（0 μg/ml）和其他結(jié)締組織病對照組（0.20 μg/L）。ROC分析表示界值截點值≥0.19 μg/L，AUC為0.81，在此水平上診斷早期RA的敏感度為77%、特異度為92.6%、陽性預測值0.40、陰性預測值為0.80、陽性似然比10.4。14-3-3η蛋白與ACPA聯(lián)合診斷早期RA的敏感度為71%、特異度為92%，RF與ACPA聯(lián)合診斷早期RA的敏感度為71%、特異度為84%^[29]。因此，14-3-3η蛋白與ACPA聯(lián)合檢測可進一步提高早期RA的檢出率且特異度較強，可應用于診斷早期RA。此外，Maksymowych等^[30]還發(fā)現(xiàn)檢測抗14-3-3η蛋白抗體對于診斷早期RA也具有一定的診斷價值，其敏感度為83%，特異度為91%，與14-3-3η蛋白、抗CCP抗體、RF聯(lián)合應用可進一步提高對早期RA的檢出率。目前，已有多家公司上市用于檢測14-3-3η蛋白的商品化ELISA試劑盒，并已在美國、加拿大等國應用于RA的臨床診斷。

2．14-3-3η蛋白對RA預后評價的作用：

目前，已有相關研究表明血清14-3-3η蛋白可被認為是一種新型促炎生物標志物用于預測RA病程的發(fā)展，14-3-3η蛋白可以直接引起炎癥性反應并與RA的影像學進展有關^[31]。Gong等^[32]研究表明具有正常骨密度（bone mineral density，BMD）的早期RA患者（病程<1年）血清14-3-3η蛋白濃度與具有骨質(zhì)減少以及骨質(zhì)疏松癥的RA患者的BMD有顯著差異。該研究結(jié)果表明14-3-3η與RA患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生相關，14-3-3η蛋白陽性的早期RA患者今后產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥的可能性較高。因此，血清14-3-3η蛋白水平可作為早期RA患者發(fā)展骨質(zhì)疏松癥的預測指標。

（二）MMP3

基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）是一組鋅鈣依賴的酶，可參與關節(jié)軟骨和骨組織的破壞以及細胞外基質(zhì)降解的過程。RA患者的滑膜關節(jié)中可產(chǎn)生多種MMP，其中MMP3被廣泛關注，因為MMP3被研究證實直接參與骨關節(jié)的破壞。MMP3主要通過分解細胞外基質(zhì)參與骨關節(jié)的破壞，MMP3可分解多種基質(zhì)，包括聚集蛋白聚糖、Ⅸ型膠原、基質(zhì)黏附蛋白等。聚集蛋白聚糖與Ⅸ型膠原是構(gòu)成軟骨組織的蛋白質(zhì)，MMP3可通過對兩者的分解作用直接破壞軟骨組織。

1．MMP3在RA診斷中的作用：

相關研究表明，RA患者的滑膜液以及血清中均存在MMP3，并且滑膜液MMP3水平明顯高于其在血清中的水平。一項有關于評價MMP3、高敏感性C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP）、RF對抗CCP抗體陰性的UA患者發(fā)展為RA的預測價值的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)MMP3與hsCRP的聯(lián)合應用為預測RA發(fā)生的最佳指標^[33]。研究結(jié)果表明MMP3診斷RA的敏感度與特異度分別為43.2%、80%，診斷RA的準確性為63.6%，而RF以及抗CCP抗體對RA的診斷效能均高于MMP3。然而，MMP3對于識別抗CCP抗體陰性的RA患者有較好的診斷效能，其敏感度與特異度分別為63.6%、81.5%，診斷的準確性為78.5%，對于識別抗CCP抗體陰性的RA患者MMP3的診斷效能優(yōu)于RF。當MMP3與hsCRP聯(lián)合預測UA患者發(fā)展為RA的敏感度為63.6%，特異度為85.2%，陽性預測值為46.7%，陰性預測值為92%，診斷準確性可達81.5%。其結(jié)果表明，在預測UA發(fā)展為RA方面，hsCRP和MMP-3的聯(lián)合應用優(yōu)于其他生物標志物的單一或聯(lián)合應用。目前，已有檢測血清MMP3的商品化ELISA試劑盒，但沒有可以用于臨床診斷的商品化的試劑盒，試劑盒僅限于科研目的使用。

2．MMP3對RA預后評價的作用：

相關研究表明，血清MMP3水平與RA的疾病活動性相關。此外，RA患者的血清MMP3水平可以預測關節(jié)損傷的進展情況。Ma等^[34]使用ELISA方法以及實時反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應技術（real-time reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）評價血清MMP3水平以及MMP3信使RNA （messenger RNA，mRNA）的表達水平在不同時期RA患者中的表達情況。其研究結(jié)果顯示，RA患者的血清MMP3水平與健康對照組相比顯著升高。活動期RA患者（DAS28>3.2）的血清MMP3水平與穩(wěn)定期RA患者（DAS28<3.2）相比也顯著升高。該結(jié)果表明，MMP3不僅是引起RA患者關節(jié)滑液炎癥的關鍵酶，同時還可引起關節(jié)的損害。因此，MMP3成為RA患者滑膜炎癥的監(jiān)測和療效指標具有一定的可行性，借此幫助臨床進一步選擇檢測項目和治療用藥。此外，活動期RA患者MMP3 mRNA的表達水平也顯著高于其在穩(wěn)定期RA患者中的表達水平，在RA患者與健康對照組相比的試驗中也出現(xiàn)了相同的情況。MMP3 mRNA的表達與RA的發(fā)生發(fā)展密切相關，因此在分子水平上MMP3基因也影響RA患者病程的轉(zhuǎn)歸。在一項評價血清MMP3基線水平在RA患者關節(jié)損傷狀況進展前瞻性研究中，血清MMP3水平與風濕病臨床試驗侵蝕評分的預后評價（Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials Erosion Score，OMERACT）呈極顯著正相關，表明血清高水平的MMP3與骨質(zhì)流失有關^[35]。在評價治療效果方面，Tokai等^[36]研究發(fā)現(xiàn)血清MMP3基線水平與其12周后的水平之比可預測服用生物類改善病情抗風濕藥的RA患者其病情緩解程度。在MMP3預測進行性關節(jié)損傷的準確性方面，ROC分析提示界值截點為0.45 μg/L, AUC為0.83，敏感度為81.4%，特異度為63.6%，陽性預測值為85.7%，陰性預測值為56%^[37]。以上結(jié)果均表明，MMP3是滑膜液中一種可靠的特異性炎癥標志物，其血清基線水平是RA早期患者影像學進展和病程發(fā)展的有力預測指標。

四、結(jié)語▼

綜上，RA診斷相關的新型標志物診斷效能見表1。與傳統(tǒng)的標志物相比，其在診斷效能以及預后評價中有其獨特的優(yōu)勢，但是還沒有一種新的標志物能兼顧其敏感度、特異度以及預后評價等多方面的作用。此外，新型標志物在RA發(fā)病機制、易感因素、遺傳學等方面的相關研究還尚不明確。因此，新型標志物能夠真正應用于RA的臨床診斷與評價預后等方面的作用還需進一步相關性研究考證。新型標志物的出現(xiàn)，不僅為人類進一步認識RA開拓了視野與思路，還可為進一步認識其他種類的自身免疫性疾病提供了新的研究角度。希望新型標志物早日能夠應用于臨床工作，為RA或其他自身免疫性疾病的診斷以及治療方案提供新的思路。新型標志物檢測方法方面的研究尚不全面，新型指標參考區(qū)間的建立還亟需大量臨床數(shù)據(jù)的完善。因此，新型標志物距離臨床診斷的應用還有一段距離。但是，隨著自身免疫性疾病相關研究領域的拓展、逐漸對自身免疫性疾病的認知更加深入，將來會在自身免疫性疾病的預防、臨床診斷以及治療等過程中取得突破。