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【一般資料】 男性,49歲,公務(wù)員 【主訴】 胸悶氣促1月 【現(xiàn)病史】 1個月前無誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘，多在夜間發(fā)作，每次持續(xù)約1小時，可自行緩解，無頭昏、頭痛、暈厥、黒曚、惡心、嘔吐、咳嗽、咯痰、心悸、腹痛、腹瀉、雙下肢水腫等其他不適。在外就診，行胸部CT顯示：兩上肺尖條索狀高密度影，兩側(cè)胸腔積液；胸部B超顯示：雙側(cè)胸腔積液；心電圖顯示：竇性心律，左心室肥大，左房負(fù)荷增重，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。心臟彩超提示左心增大，左心射血分?jǐn)?shù)降低，給與藥物治療（具體不詳）后癥狀緩解不明顯，建議行冠脈造影，遂到我院住院?；颊咴诖似陂g，精神食欲睡眠尚可，大小便未見明顯異常。 【既往史】 患者發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，最高血壓180/100mmHg，為口服降壓藥物及監(jiān)測血壓。糖尿病史3~4年，口服二甲雙胍片0.5gtid，血糖控制良好。患者母親有糖尿病史，父親有高血壓、冠心病史。 【查體】 T:36.5℃,P:107次/分,R:18次/分,BP:160/110/mmhg。神清，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未及腫大。氣管居中，胸廓無畸形，兩下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動于左鎖骨中線上第五肋間，心界向左下擴(kuò)大，心率107次/分，節(jié)律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音，無心包摩擦音。全腹軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 【輔助檢查】 血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、甲狀腺功能、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、腫瘤標(biāo)志物未見異常。血生化檢查：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.1mmol/L腦鈉肽（NT-proBNP）1013ng/L。B超結(jié)果提示：脂肪肝，膽胰脾未見明顯異常。心臟彩超示：左房左室增大[左房內(nèi)徑（LAD）50mm；左室收縮期內(nèi)徑（LVDs）56mm；左室舒張期內(nèi)徑（LVDd）66mm]，心功能不全（LVEF44%），輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全。動態(tài)心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)室早，短陣室速，偶見非持續(xù)性房速，間歇性T波低平。動態(tài)血壓提示：平均血壓150/92mmHg，最高血壓185/105mmHg。胸部CT提示：左心室增大。 【初步診斷】 高血壓3級很高危冠狀動脈粥樣硬化性心臟病竇性心律短陣室速心力衰竭心功能II級？2型糖尿病 【鑒別診斷】 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。夯颊哂懈哐獕?、糖尿病等冠心病高危因素，有陣發(fā)性胸悶、氣短，以夜間為主，心臟增大，心電圖可見間歇性T波低平，不能除外冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中變異性心絞痛。但患者心臟彩超提示左心增大，二尖瓣記主動脈瓣關(guān)閉不全，無室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，需要進(jìn)一步完善冠脈造影檢查鑒別。 【診治經(jīng)過】 入院后在密切監(jiān)測血壓、心率、血糖等基礎(chǔ)上，行冠脈造影檢查提示前降支中段輕度狹窄，最重約30%，回旋支及右冠脈未見狹窄。考慮高血壓合并心力衰竭，給呋塞米利尿、培哚普利抑制心肌重塑、倍他樂克控制心室率、阿托伐他汀鈣降脂穩(wěn)定斑塊、阿司匹林抗血小板等處理后癥狀緩解。出院前血壓130/90mmHg，培哚普利加至8mgqd，琥珀酸美托洛爾緩釋片加至95mgqd?；颊叱鲈憾ㄆ陂T診隨訪血壓波動于120-130/60-80mmHg，心室率80-100次/分，調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片至190mgqd。3個月后患者左室大小基本恢復(fù)正常。2年后患者心臟結(jié)構(gòu)正常，瓣膜無反流，心臟射血分?jǐn)?shù)值正常。 【臨床診斷】 高血壓3級很高危高血壓心臟損害竇性心律短陣室速心力衰竭心功能II級冠狀動脈粥樣硬化2型糖尿病 【分析總結(jié)】 高血壓病人，長期血壓控制不良，尤其是在160/90mmHg以上者，容易合并高血壓靶器官損害，一旦超出代償能力，即可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。該患者長期血壓控制不佳，逐漸出現(xiàn)左心增大，心功能逐漸下降，此后表現(xiàn)出夜間氣短等心衰表現(xiàn)。針對此完善冠脈造影檢查排除冠心病后考慮高血壓心臟損害。高血壓病程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，體內(nèi)腎上腺素釋放增加，導(dǎo)致高血壓的維持和進(jìn)展。同時腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，兒茶酚胺大量釋放也對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性。一項(xiàng)慢性心衰患者研究結(jié)果顯示，β受體阻滯劑劑ACEI0ARB較安慰劑使患者死亡率顯著降低。所以該患者在能夠耐受的前提下，逐漸加大培哚普利和倍他樂克的劑量，直到達(dá)到目標(biāo)劑量，最重逆轉(zhuǎn)的心室的重構(gòu)，恢復(fù)了左心的大小及射血分?jǐn)?shù)。 |
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