淺表腫物的超聲診斷思路

亳州不薄 2019-10-15

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淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱。其種類繁多，較常見的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等；惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤等。

由于腫瘤類型和發(fā)生部位的不同，其臨床表現(xiàn)不一，共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預(yù)后有較大差別。目前CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備在其診斷中有較高的特異性，但高昂的價格影響了臨床的普遍開展，畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對危害較小的臨床疾病。1979年Alexander首先報道了用脈沖超聲對皮膚及皮下軟組織厚度進(jìn)行測量，開創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應(yīng)用。但是直到上世紀(jì)八十年代初，超聲的應(yīng)用才真正擴展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。

超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高，特異性較差，腫瘤類型判定及良、惡性鑒別仍較困難。

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率高頻探頭的出現(xiàn)，彩色和脈沖多普勒技術(shù)、三維技術(shù)、拓寬視野成像技術(shù)、二次諧波成像技術(shù)以及造影劑的應(yīng)用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高。

現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息，同時超聲有著方便、實時、動態(tài)、可重復(fù)性強、價格低等特點，使其在淺表軟組織腫物診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，發(fā)展迅速。

第一、簡要解剖關(guān)系

皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官，成人皮膚面積為1.5-2.0m2 ，厚度約1-4mm,平均約2mm.當(dāng)然部位不同，皮膚厚度也不同，一般眼瞼處最薄，只有不到1mm厚；而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，皮下組織內(nèi)含有較大血管，淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。

診斷思路

首先，應(yīng)該明確問清病史，簡單查體是我們超聲診斷前的重要輔助手段，清晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷前比較準(zhǔn)確的判斷腫物的性質(zhì) 。

腫物何時發(fā)現(xiàn)，是否生長迅速
外傷史
是否疼痛，有無牽涉痛
加重緩解情況
檢查治療情況
腫物的軟硬程度，邊界情況

其次，進(jìn)行超聲檢查

注意

根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對于皮下及肌層的腫物，使用7－14MHz的線陣式高頻探頭能清晰的顯示腫物的二維結(jié)構(gòu)，可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野，能夠較清晰的觀察腫物的大小、位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，并判斷淺表軟組織腫物的囊實性。這些都對淺表軟組織腫物的診斷有很大的幫助。

掃查時應(yīng)注意手法及力度，某些腫物如皮下脂肪瘤有時探頭加壓過重，腫物將很難與周邊組織分清。腫物邊界有時范圍很大，要廣泛掃查，有時需更換為低頻探頭整體掃查。有時需患者固定腫物配合

超聲圖像大體診斷觀：

判斷腫物所在層次，周圍正常組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。
判斷腫物囊實性。

常見淺表腫物可如下概括分為幾大類

假性腫物：包括膿腫、血腫等不是真正的組織學(xué)腫物
真性腫物

腓腸肌內(nèi)血腫

肛周膿腫

肌束斷裂后腫物樣改變

真性腫物：可分為

脂肪源性（lipomatous tumors）：脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、纖維脂肪瘤等等
神經(jīng)源性（neural tumors）:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等
纖維源性（fibrous tumors）:主要有3類良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤
肌組織腫瘤（muscle tumors）: 包括平滑?。ㄈ猓┝?、橫紋肌肉瘤等
血管源性(vascular tumors)：血管瘤、血管肉瘤等
滑膜源性(synovial tumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊腫等等
其它：皮膚腺體病變（皮樣囊腫）、黑色素瘤、痣等

三、常見軟組織腫物的特點

1、脂肪瘤

脂肪瘤是最常見的軟組織腫物，據(jù)統(tǒng)計約占全部軟組織腫物的49％左右，大小不一，最大者可達(dá)10kg左右。多數(shù)體積較小，蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀，大體切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長脂肪瘤，但多見于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間，可深達(dá)骨膜。

聲像圖表現(xiàn)：腫瘤橢圓形或分葉狀，回聲均勻，回聲變化較大，可呈各種回聲，主要決定于與脂肪組織混合的結(jié)締組織成份及構(gòu)成比例，含脂肪組織越純，回聲越低，瘤體邊界清晰，大部分有完整包膜，后方回聲不變或稍有增強，部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強回聲鈣化斑。

特點：

1、瘤體多呈梭形，長軸與皮膚平行，多位于皮下脂肪層，只有少數(shù)延伸入肌層，且其病理分類為血管脂肪瘤。

2、多與周圍組織界限清晰，半數(shù)以上可見明顯包膜。

3、脂肪瘤的回聲與其病理類型關(guān)系較大，單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲，而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主

4、基本瘤體內(nèi)無彩色血流。

脂肪瘤

脂肪瘤寬視野成像圖

纖維脂肪瘤術(shù)前照片

纖維脂肪瘤切除標(biāo)本

2、脂肪肉瘤

是脂肪組織的惡性腫瘤，較常見，好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn)：輪廓較清晰，無包膜，內(nèi)呈均勻性低回聲，含纖維成分者呈不規(guī)則強回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見較豐富血流顯示

3、血管瘤

是軟組織中多見的良性腫瘤，由大量新生血管構(gòu)成。其發(fā)生一般認(rèn)為是胚胎期血母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落，在局部增殖并形成內(nèi)皮細(xì)胞條索吻合成血腔，再進(jìn)一步分化而成。多屬先天性，分為五型以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤最常見蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見。好發(fā)于青少年，多位于皮下或肌肉內(nèi)。

聲像圖表現(xiàn)：

通常為含有小腔的混和結(jié)構(gòu)，即血管或血竇，，呈低回聲或無回聲，可見有高回聲分隔，瘤體邊界規(guī)整，清晰，其內(nèi)有斑樣血流信號，亦可見散在彩色血流。
部分可表現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈?，邊界不?guī)整
大部分血流顯示豐富，血流頻譜可以動脈、靜脈動靜脈瘺頻譜。

鑒別診斷

混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別，血管瘤加壓試驗陽性：加壓，病變區(qū)瘤體及腔隙減小，彩色血流以藍(lán)色為主；減壓時，瘤體及腔隙變大，彩色血流以紅色為主。
血管成分與纖維脂肪成分共存時，超聲較難鑒別

血管瘤聲像圖

血管瘤（入肌層）

4、皮膚囊腫

皮膚的囊腫包括角質(zhì)性囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫由角質(zhì)、真皮組織、皮膚附屬器、皮脂腺等病變而成。
表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫統(tǒng)稱為皮脂囊腫，當(dāng)內(nèi)容物為粉狀皮脂時，叫粉瘤。

聲像圖特點

位于皮膚層，邊界清晰，規(guī)則，圓形或橢圓形，多單發(fā)
內(nèi)部為無回聲，也可為較細(xì)膩均質(zhì)的稍高回聲
可有后方回聲增強，及側(cè)方聲影

粉瘤（內(nèi)充滿稍高回聲）

5、腘窩囊腫

別名Baker囊腫，臨床最常見的滑液囊腫，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方的硬性包塊，可有輕度的膝關(guān)節(jié)癥狀。合并感染時，出現(xiàn)紅腫熱痛及膝關(guān)節(jié)功能受限。

聲像圖特點

表現(xiàn)為腘窩處液性暗區(qū)，邊緣清晰光滑，呈圓形或橢圓形
內(nèi)清晰，偶可見分隔
無搏動感
合并出血或感染時內(nèi)可見點狀回聲

單純腘窩囊腫

腘窩囊腫（合并感染）

6、神經(jīng)纖維瘤

為多發(fā)性，且常對稱。大多無癥狀，但也可有疼痛。

聲像圖表現(xiàn)：軟組織內(nèi)圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)部呈均勻低回聲或等回聲區(qū)，邊界清，包膜完整，后方回聲可有增強

7、神經(jīng)鞘瘤：

是起源于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤。好發(fā)于青壯年，可發(fā)生于周圍神經(jīng)，好發(fā)于大神經(jīng)干，一般無疼痛及不適可觸及延神經(jīng)干走行的腫塊，壓之可產(chǎn)生疼痛及麻木。

聲像圖表現(xiàn)：為主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊，腫瘤內(nèi)部呈均勻性低回聲區(qū)。邊界清楚，包膜完整，后方回聲有增強效應(yīng)。位于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處的腫瘤，在椎旁軟組織內(nèi)可見到圓形或橢圓形邊界清楚的低回聲實質(zhì)性腫塊回聲，其內(nèi)緣顯示不清

兩者鑒別診斷