急診經(jīng)常遇到血小板減少問題，這是危及生命疾病的信號。血小板減少可能是原發(fā)疾病的直接表現(xiàn)，也可能因基礎(chǔ)疾病惡化所致，這兩種情況均需急診醫(yī)生對這些病人早期識(shí)別，早期鑒別，早期治療。

生理上，血小板由骨髓巨核細(xì)胞分裂生成。血小板生成素（TPO）刺激血小板生成，一個(gè)巨核細(xì)胞可分裂成5,000-10,000個(gè)/mm³。1/3血小板在脾臟，2/3血小板在血循環(huán)。血小板壽命為7-10天，可釋放血小板源性生長因子和趨化因子，從而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)形成和血凝塊增殖，血小板最終由肝臟和脾臟清除。

血小板減少定義為血小板計(jì)數(shù)＜150,000/mm³，臨床明顯血小板減少是＜100,000/mm³。除非血小板減少到30,000/mm³或伴隨有血小板功能不全，一般很少導(dǎo)致明顯自發(fā)性出血。盡管有些病人血小板在正常范圍，如果血小板快速下降超過50%，也應(yīng)該積極尋找下降原因。

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

TTP是個(gè)全身疾病，特點(diǎn)是血小板聚集，廣泛血栓形成，導(dǎo)致全身微血管阻塞。這一疾病與溶血尿毒綜合征（HUS）相似，診斷有重疊，兩者均在TMAs的診斷框架下。以往未經(jīng)治療的TTP死亡率高達(dá)90%。早期識(shí)別、早期治療后死亡率已下降至10%-20%。

臨床表現(xiàn)

TTP的發(fā)生率約為3.7例/百萬，好發(fā)于30-40歲，以女性為主。發(fā)病時(shí)間差異大，但一般有流感樣前驅(qū)癥狀，且多為突然發(fā)病（Box 1）。

經(jīng)典五聯(lián)征包括：發(fā)熱、溶血性貧血、血小板減少、腎臟損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害。這些表現(xiàn)都有的并不多，導(dǎo)致早期認(rèn)識(shí)和診斷這一疾病困難。癥狀的差異很大，據(jù)報(bào)道診斷時(shí)合并五聯(lián)征的比率在5%-40%之間。發(fā)熱發(fā)生率低，在一些報(bào)道中僅有24%；有個(gè)病例系列中報(bào)道1/3病人主訴為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、輕度到嚴(yán)重的乏力或者出血。這些病人都缺乏典型的五聯(lián)征表現(xiàn)，對于TTP的更加準(zhǔn)確的定義為：微血管病性溶血性貧血（MAHA）合并血栓性血小板減少而沒有其他可解釋的原因。

體格檢查發(fā)現(xiàn)與疾病的病理生理和器官損傷有關(guān)。溶血性貧血可能導(dǎo)致黃疸和醬油色尿，同時(shí)血小板減少可以導(dǎo)致瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜或其他形式的出血。根據(jù)器官影響的情況，病人可有神經(jīng)功能不全、心衰表現(xiàn)或者腹部壓痛。

病因?qū)W：病理生理和病因

TTP的病理生理可以由3個(gè)階段解釋：缺乏-聚集-器官損傷。

TTP的瀑布樣病理生理表現(xiàn)歸根結(jié)底為vWF裂解蛋白酶的缺乏，這個(gè)蛋白酶又被稱為ADAMTS-13。生理上，ADAMTS-13調(diào)節(jié)大分子vWF多聚體裂解為小分子蛋白。如果ADAMTS-13沒有分解這些大多聚體，積累vWF多聚體吸引并與血小板結(jié)合。廣泛的血小板聚集導(dǎo)致體內(nèi)微小血管血栓，最終導(dǎo)致器官損害。

ADAMTS-13缺乏可以為遺傳性的，也可以為繼發(fā)性的通過自身免疫機(jī)制（通常為IgG介導(dǎo)）。大多數(shù)病例為繼發(fā)性的，但至今還沒確定典型的誘因（Box 2）。

診斷試驗(yàn)

如果懷疑TTP，均需要做外周血涂片和血常規(guī)。白細(xì)胞一般正常，血色素一般輕度下降，存在輕度貧血。血小板大致在20-50,000/mm³；所有血小板下降的病人均預(yù)示TTP可能。一些病例報(bào)道血小板平均為25,000/mm³，范圍在5-120,000/mm³之間；平均血紅蛋白在8.96g/dL，范圍是5.3-14g/dL；該研究也提示TTP病人的網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。外周血破碎紅細(xì)胞除了早期多檢測不出，基本所有TTP病人都能發(fā)現(xiàn)，是診斷必須的。

實(shí)驗(yàn)室檢查的目的是確定器官損傷的程度，排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少和確定感染或者自身免疫因素等誘發(fā)因素。如果乳酸脫氫酶（LDH）和（直接或總）膽紅素升高需要懷疑溶血性貧血。急診生化可以確定腎功能損害程度，并與HUS相鑒別，一般HUS腎功能損害更加嚴(yán)重。凝血功能檢查如D-二聚體和纖維蛋白原一般正?；蛘咻p度升高，與DIC可以鑒別。一般特發(fā)性TTP病人肌鈣蛋白升高，考慮為終末冠狀動(dòng)脈的血栓有關(guān)。其他檢查可以查基礎(chǔ)疾病如甲狀腺功能，HIV篩查，甲乙丙型病毒性肝炎篩查，脂肪酶，自身免疫檢查和大便培養(yǎng)等。

初步的工作是對病人進(jìn)行危險(xiǎn)評估：外周血涂片，血常規(guī)，包括肝功能的生化，凝血功能（包括PT、PTT和INR），直接Coombs試驗(yàn)，LDH，尿妊娠試驗(yàn)，尿常規(guī)，血培養(yǎng)，為血漿置換的血型交叉配型。Table2列出TTP的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

盡管ADAMTS-13水平可測定，但非診斷必須，在急診的實(shí)用價(jià)值不高。有很多其他指標(biāo)可以提示TTP，但血常規(guī)和外周血涂片是非常重要的。該疾病是致命性的，因此早期識(shí)別非常重要，任何微血管病性溶血性貧血合并血小板減少都需要仔細(xì)鑒別。

處理

TTP的主要處理是血漿置換（PET），可以清除ADAMTS-13抗體并補(bǔ)充ADAMTS-13。如果不能血漿置換，單獨(dú)予以輸入血漿（PIT）也可以提高ADAMTS-13的活性，但是血清抑制劑仍然存在。單獨(dú)輸血漿只能在沒有血漿置換時(shí)作為權(quán)宜之計(jì)。2009年一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)血漿置換與單獨(dú)輸入新鮮冰凍血漿相比疾病的復(fù)發(fā)和死亡率更低。其他研究比較了PET和PIT死亡率也有明顯的下降。PET病人的死亡率是PIT的1/3。以新鮮冰凍血漿或晶體上清液進(jìn)行PIT可能導(dǎo)致液體負(fù)荷過重，對于腎疾病和心衰病人需要謹(jǐn)慎使用。需要注意的是，血漿置換治療惡性腫瘤誘發(fā)的TTP效果不好，甚至沒有效果，重點(diǎn)是腫瘤基礎(chǔ)的治療。

利妥昔單抗用于免疫介導(dǎo)的TTP支持證據(jù)越來越多，包括減少復(fù)發(fā)幾率和難治性病例方面的應(yīng)用。但是在急診應(yīng)用的數(shù)據(jù)不多，而且只能在血液科會(huì)診后應(yīng)用。皮質(zhì)類固醇激素理論上有效，但臨床實(shí)際未證實(shí)。激素的副作用相對局限，因此在很多中心作為初始治療的輔助治療。

其他治療包括阿司匹林，雙嘧達(dá)莫，其他免疫抑制劑，靜脈注射免疫球蛋白和脾臟切除等都有一定的文獻(xiàn)支持，但是沒有大量的證據(jù)證明有效性，因此不常規(guī)推薦。

除非有危及生命的出血TTP病人禁忌輸入血小板，輸入血小板可能提供凝血的原材料導(dǎo)致血管內(nèi)血栓聚集于微循環(huán)。置入血漿置換用導(dǎo)管的時(shí)候輸入血小板也沒有依據(jù)。最后，支持治療包括輸血（濃縮紅細(xì)胞）是需要的。

懷疑TTP的病人明確有效的治療是血漿置換。初步目標(biāo)是給病人一個(gè)適當(dāng)?shù)某跏贾委煟?/span>Box 3）。

特殊情況：妊娠合并TTP

妊娠可以誘發(fā)TTP并且可能導(dǎo)致遺傳性TTP發(fā)作。產(chǎn)前的任何時(shí)候都可出現(xiàn)TTP，但是一般更常見于中晚期。注意排除子癇前期、子癇和HELLP等妊娠常見疾病，處理方面血漿置換仍作為標(biāo)準(zhǔn)治療。建議考慮早期終止妊娠、咨詢產(chǎn)科和母嬰專家。

并發(fā)癥

TTP的并發(fā)癥比較常見，與疾病的病程和治療直接相關(guān)。疾病相關(guān)并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)，估計(jì)10年復(fù)發(fā)率有36%。其他并發(fā)癥與微小血栓導(dǎo)致的器官損傷有關(guān)，包括多個(gè)器官功能，報(bào)道較多的是持續(xù)神經(jīng)認(rèn)知功能損傷。

治療相關(guān)并發(fā)癥包括PIT導(dǎo)致的液體負(fù)荷過重，輸注血漿導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，血漿置換導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等。在一項(xiàng)多中心研究中，2%的病人死于導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括置管部位的大出血和導(dǎo)管相關(guān)感染的膿毒癥。同樣的研究提示PET導(dǎo)致的并發(fā)癥包括感染、靜脈血栓和低血壓等發(fā)生率高達(dá)26%。

預(yù)后

早期識(shí)別和早期治療能夠獲得好的預(yù)后。原來未經(jīng)治療病人死亡率達(dá)到90%，及時(shí)血漿置換治療后死亡率為10%-20%。

HUS

TTP和HUS被認(rèn)為是同個(gè)譜系的疾病。HUS是TMAs中的一種，HUS定義為合并血小板減少和微血管血栓的MAHA，但HUS還有明顯的腎功能損傷或者衰竭。HUS原來用于描述兒童，很多與產(chǎn)志賀毒素菌有關(guān)。

有典型和不典型HUS的診斷后TMA的概念變得更加復(fù)雜。典型HUS表現(xiàn)為HUS的癥狀和血性腹瀉，與產(chǎn)志賀毒素細(xì)菌有關(guān)，主要為大腸桿菌O157:H7。幾項(xiàng)流行病學(xué)研究中，產(chǎn)志賀毒素細(xì)菌占HUS病例病因的73-83%。非典型HUS綜合征為HUS無合并血性腹瀉，這一病因補(bǔ)體系統(tǒng)激活和調(diào)節(jié)缺陷所致。對于急診醫(yī)生，這一點(diǎn)差異非常微小幾乎難以區(qū)分。因此，診斷的重點(diǎn)在于鑒別TMA的原因是TTP或者有典型HUS特點(diǎn)的TTP方面，這樣可以有區(qū)別的處理。

HUS的病史和體格檢查與TTP相似。不同的地方包括血性腹瀉、無尿、少尿和高血壓（這些是HUS具有的）。

典型HUS需要支持治療，包括輸血治療，適當(dāng)?shù)目刂聘哐獕海ǜ鼉A向用硝苯地平或尼卡地平），精細(xì)調(diào)整電解質(zhì)和液體平衡，如果需要?jiǎng)t進(jìn)行血液透析。在一個(gè)研究中，63%的HUS病人需要血液透析。有一個(gè)meta分析研究典型HUS病人予以血漿輸入、抗凝藥物、激素及志賀毒素結(jié)合藥物等與支持治療相比，其死亡率和臨床結(jié)果沒有差別?？股亍⒙樽硭幒椭篂a藥沒有證實(shí)益處，甚至可能有害，因此不推薦應(yīng)用。血漿置換在兒童典型HUS病人應(yīng)用缺乏完善的數(shù)據(jù)支持，而在成人典型HUS應(yīng)用也是存在爭論。雖然缺乏證據(jù)，血漿置換在存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人還是需要考慮使用的。

非典型HUS和TTP之間的鑒別通常很困難，在急診處理時(shí)應(yīng)該接近TTP的治療，建議血漿置換直至確診。在非典型HUS治療方面，依庫珠單抗（補(bǔ)體C5抑制劑）的使用正逐步增加。

會(huì)診

考慮為HUS或TTP的病人，離開急診室的時(shí)候需要確保治療方案延續(xù)，因此需要危重病醫(yī)學(xué)科、血液科、血庫、腎病科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生適時(shí)會(huì)診。

處置

所有病人均需要住院治療，最好進(jìn)行高質(zhì)量嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供血漿置換，應(yīng)該把病人轉(zhuǎn)運(yùn)到有資源的臨近高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

要點(diǎn)

1. 溶血性貧血合并血小板減少的病人均要考慮TTP的可能。

2. 五聯(lián)征已經(jīng)過時(shí)，溶血性貧血+血小板減少+外周血涂片見破碎紅細(xì)胞即可診斷為TTP。

3. 血漿置換是治療TTP和多數(shù)TTP變種的選項(xiàng)；如果不能做，請把他轉(zhuǎn)到有條件做的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4. 典型HUS最好予支持治療。

5. 如果病人有血小板減少癥，應(yīng)該立即想到TMAs（TTP或HUS）可能。
   

ITP是免疫介導(dǎo)的血小板減少，合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加。分為：1、原發(fā)性ITP，診斷需排除誘發(fā)因素；2、繼發(fā)性，有基礎(chǔ)疾病或藥物誘發(fā)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的血小板消耗。

臨床表現(xiàn)

成人ITP的發(fā)病率為100例/百萬人。病程遷延、恢復(fù)緩慢提示是個(gè)慢性疾病。很多病例為繼發(fā)性的，應(yīng)該詳細(xì)詢問病史和體格檢查以尋找感染、藥物或腫瘤等誘因。

盡管臨床表現(xiàn)多種多樣，皮膚黏膜出血是ITP最常見的癥狀，這是ITP與其他出血（比如血友?。┑膮^(qū)別。ITP的常見主訴為鼻出血、牙齦出血或月經(jīng)過多等。下肢和受壓部位的瘀斑紫癜也常見，呈簇狀，出現(xiàn)幾天后可消退。初步診斷時(shí)，嚴(yán)重出血很少，顱內(nèi)出血罕見。出血并發(fā)癥一般發(fā)生于高齡（＞60歲）且前期有出血病史的病人。在一項(xiàng)245例病人的研究發(fā)現(xiàn)：28%病人無癥狀，60%病人有紫癜，12%病例合并大出血。

慢性ITP病人報(bào)道有乏力癥狀，可能是炎癥因子增加、貧血或使用激素有關(guān)。反常性的血栓形成也可能在慢性ITP病人出現(xiàn)。

病因?qū)W：病理生理和病因

ITP的血小板減少機(jī)制為血小板破壞和巨核細(xì)胞分裂抑制，此時(shí)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對自身血小板膜糖蛋白（比如GPIIb/IIIa）的特異性IgG抗體。這個(gè)過程可能是受多因素影響的，如遺傳基因基礎(chǔ)、免疫反應(yīng)改變和機(jī)體耐受性等（table 3）。

診斷試驗(yàn)

ITP沒有確定性的診斷試驗(yàn)。這個(gè)疾病特點(diǎn)是孤立性的血小板減少，并排除其他基礎(chǔ)病因才能診斷。ITP診斷的第一步是需要查血常規(guī)和外周血的網(wǎng)織紅細(xì)胞，外周血涂片排除其他疾病，血型檢測以利于發(fā)現(xiàn)抗RH（D）抗體，直接Coombs試驗(yàn)排除自身免疫性溶血性貧血。成人病人應(yīng)該檢查HCV和HIV，這是導(dǎo)致繼發(fā)性ITP的常見原因。

幽門螺旋桿菌檢測存在爭議，診斷ITP的時(shí)候并不常規(guī)推薦。此外，常規(guī)篩查抗血小板抗體、抗磷脂抗體和抗核抗體對于診斷未證實(shí)有幫助，骨髓活檢對于復(fù)雜和非典型病例可能有用，特別是＞60歲的病人、診斷不能明確和考慮脾臟切除者。

治療計(jì)劃

大多數(shù)出血病人的血小板＜30,000/mm³，因此目標(biāo)是達(dá)到安全的血小板計(jì)數(shù)而不是正常值。

ITP的病程和可能的出血嚴(yán)重程度不明確，因此對已出血和雖無癥狀但血小板計(jì)數(shù)＜30,000/mm³的成年病人，應(yīng)開始應(yīng)用免疫抑制劑治療。多數(shù)病人的血小板在30,000至50,000/mm³，即使不治療也表現(xiàn)為良性穩(wěn)定的病程。有一個(gè)病例系列報(bào)道稱，不足15%的血小板＞30,000/mm³病人在3-7年的隨訪期間下降到需要治療的程度。長期隨訪的ITP自動(dòng)緩解率尚不清楚。

在急診室，病人可能即需開始免疫抑制劑治療。兩個(gè)國際共識(shí)包括2010年國際專家共識(shí)和2011年美國血液病循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南均把治療方法分列為一線治療、二線治療和三線治療。治療決策需結(jié)合血液病專家和首診醫(yī)師的意見(table 4)。

皮質(zhì)類固醇激素是急診室穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)。既往口服潑尼松龍1mg/kg/d是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，多數(shù)病人2周內(nèi)改善，大多數(shù)在第1周有效。估計(jì)有效率為60%，但停藥后長期復(fù)發(fā)率并不高。目前應(yīng)用高劑量地塞米松正在接受評估，顯示前景良好。在一個(gè)多中心研究中，95例嚴(yán)重ITP病人（血小板在1,000-35,000/mm²）予以大劑量地塞米松（40mg/d）4天為一個(gè)療程，4個(gè)療程后有效率達(dá)到85%。15個(gè)月后未復(fù)發(fā)的病人為81%。

IVIG和抗RH（D）顯示短時(shí)間幾天內(nèi)可改善血小板計(jì)數(shù)，包括糖皮質(zhì)類固醇激素治療失敗病人。對保留脾臟的RH陽性病人，抗(RH)D含有有針對紅細(xì)胞的RH（D）抗原，可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞并封閉脾臟的Fc受體，抑制脾臟對血小板的正常清除，使血小板保留在血液循環(huán)。盡管如此，抗(RH)D在出血病人應(yīng)該慎用，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致溶血。應(yīng)用IVIG和抗RH（D）兩種藥物幾天后的有效率均可達(dá)70%，但是長期復(fù)發(fā)率不詳。

在危及生命的嚴(yán)重出血或需要手術(shù)的病人，應(yīng)該先開始標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施。ITP病人的其他處理措施包括輸注血小板、輸入IVIG和甲基潑尼松龍沖擊治療等。盡管ITP病人存在循環(huán)血小板破壞，臨床經(jīng)驗(yàn)表明很多病人輸入血小板的有效性或時(shí)間比原先預(yù)計(jì)的長，如果聯(lián)合IVIG輸入更能夠延長血小板活性。其他，還有很多重組人凝血因子VIIa和抗纖維蛋白溶解藥物（如氨基己酸和氨甲環(huán)酸）應(yīng)用成功的個(gè)案報(bào)道。

預(yù)后

最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血和感染。顱內(nèi)出血和消化道出血最嚴(yán)重。盡管血小板數(shù)量和出血之間沒有直接的關(guān)聯(lián)，大多數(shù)自發(fā)性威脅生命的出血發(fā)生時(shí)血小板＜10,000/mm³。死于出血的兒童約為1%，成人約為5%。嚴(yán)重血小板減少的60歲以上病人，5年因出血死亡率為48%，而40歲以下的病人為2%。

處置

如果病人有嚴(yán)重出血，嚴(yán)重血小板減少，或者中度血小板減少合并黏膜出血，都應(yīng)該收治入院嚴(yán)密監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，早期開始治療。新發(fā)的血小板減少或?qū)Σ〕套兓厔蓦S訪困難的病人也應(yīng)該收治入院。血小板＞30,000/mm³的無癥狀病人可考慮門診隨訪。

要點(diǎn)

1. ITP是排除性診斷，需要除外其他血小板減少的原因。

2. 血小板＜30,000/mm³或者明顯出血的病人應(yīng)收治入院。

3. 治療的目標(biāo)是治療癥狀性出血，保持血小板＞ 30,000/mm³，而不是達(dá)到正常值。
   

HELLP綜合征是妊娠20周后出現(xiàn)的一種威脅生命的情況。HELLP綜合征普遍認(rèn)為是子癇前期加重演變而來，但在HELLP診斷時(shí)可以有或者沒有子癇前期。越是早期發(fā)病的HELLP綜合征，其癥狀和病程越嚴(yán)重。該疾病對胎兒亦有影響，特別是疾病早發(fā)可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩。

臨床表現(xiàn)

HELLP綜合征的發(fā)生率為0.05%-0.09%，但對有重度子癇前期者其發(fā)生率為10%-20%。子癇前期和HELLP的危險(xiǎn)因素包括：初產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、以往有子癇前期病史和家族史等。妊娠前糖尿病和高血壓病史并不增加HELLP的發(fā)生率。

HELLP病人表現(xiàn)為溶血、肝功能損害和低血小板。還可能有非特異癥狀：（如流感樣癥狀或器官特異性癥狀，后者如右上腹痛、惡性、嘔吐、頭痛或視物模糊等）。這些癥狀和子癇前期相似。

體格檢查經(jīng)常沒有特異性，且和子癇前期相似。多數(shù)病人有高血壓，20%的病人可能沒有血壓增高。體格檢查還可發(fā)現(xiàn)體重增加和水腫，以及包括皮膚黏膜出血、血尿、瘀斑和瘀點(diǎn)等在內(nèi)的出血體征(table 5)。

病因?qū)W：病理生理和病因

HELLP綜合征最早由Weinstein在1982年從子癇前期分離開并記錄。母體遺傳易感性和孕早期的胎盤因素導(dǎo)致子癇前期和HELLP進(jìn)展。胎盤不能正常發(fā)育，在妊娠期間逐漸出現(xiàn)功能障礙。

母體因素產(chǎn)生刺激過度的免疫反應(yīng)影響胎盤發(fā)育，激活補(bǔ)體和凝血級聯(lián)反應(yīng)。胎盤釋放的多種蛋白可與血管內(nèi)皮細(xì)胞相作用，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的vWF可吸引并粘附血小板。內(nèi)皮受損引起HELLP特征性的微血管病性溶血性貧血（MAHA）級聯(lián)反應(yīng)。血小板消耗和破壞繼發(fā)于內(nèi)皮的剪切力。

具有溶血毒性和直接肝毒性的各種胎盤因子釋放入母體循環(huán)，導(dǎo)致腫瘤壞死因子α（TNF-α）釋放。這一炎癥因子導(dǎo)致細(xì)胞損傷和炎癥因子釋放增加的級聯(lián)反應(yīng)。HELLP病人因?yàn)橛兄苯幽I臟內(nèi)皮細(xì)胞損害，因此有中度腎功能損害，蛋白尿常見。

遺傳基礎(chǔ)也在疾病發(fā)展過程中發(fā)揮作用。HELLP病人的胎盤可見多種基因變異。各種母體基因、胎兒基因和父源性基因?qū)?/span>HELLP的發(fā)展均有作用。HELLP病人姐妹和女兒的發(fā)病率也較普通人增加。

鑒別診斷

HELLP的鑒別診斷分為妊娠相關(guān)和非妊娠相關(guān)疾?。ū?/span>6）。子癇前期的病情可以輕度到重度相差很大，和HELLP有顯相似的癥狀和體征。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）發(fā)病率比子癇前期低，表現(xiàn)為明顯的肝功能不全、低蛋白血癥、低膽固醇血癥、凝血時(shí)間延長和高膽紅素血癥。妊娠期良性血小板減少與HELLP相似，特別是HELLP疾病早期或者疾病比較輕時(shí)。

表現(xiàn)與HELLP相似的非妊娠相關(guān)疾病包括原發(fā)肝膽疾病，如急性肝炎、膽管炎、膽囊炎和急性胰腺炎。其他鑒別診斷包括血液疾病，如ITP、TTP和HUS，還有風(fēng)濕免疫性疾病，如抗磷脂綜合征（APS）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。最后，任何原因的出血性休克和感染性休克的實(shí)驗(yàn)室檢查均可表現(xiàn)為與HELLP綜合征相似。

診斷試驗(yàn)

HELLP占子癇前期的10%-20%，但也有不合并子癇前期的HELLP。多種實(shí)驗(yàn)室檢查和母體胎兒監(jiān)測數(shù)據(jù)可加強(qiáng)診斷的正確性。

診斷工作從血常規(guī)和外周血涂片開始。子癇前期或HELLP的血色素和紅細(xì)胞壓積偏低。HELLP早期貧血可不嚴(yán)重。血涂片有特征性的改變，有破碎紅細(xì)胞和棘刺狀紅細(xì)胞（紅細(xì)胞帶有鈍鋸齒狀突起，譯者注）。嚴(yán)重HELLP病人血小板計(jì)數(shù)可＜100,000uL/mL。不甚嚴(yán)重或由子癇前期進(jìn)展而來的HELLP病人的血小板可能輕度下降。血小板計(jì)數(shù)的趨勢對疾病的判斷很有用。

HELLP中“EL”代表肝酶升高。目前對肝酶升高加強(qiáng)HELLP診斷尚無共識(shí)。由于溶血，非結(jié)合膽紅素升高是診斷HELLP綜合征的一個(gè)診斷依據(jù)。一般天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）中度升高，但妊娠和非妊娠因素很多因素可影響肝酶。嚴(yán)格定義的HELLP時(shí)AST必須＞70IU/L，或者＞正常上限的2倍。因?yàn)閮?nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的滲漏可使血白蛋白下降。

其他能夠輔助診斷和評估器官功能的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：LDH、尿酸、結(jié)合珠蛋白、基礎(chǔ)生化。影像學(xué)檢查一般不大需要（table 7）。

治療計(jì)劃

HELLP根本的治療是終止妊娠，特別是妊娠達(dá)到34周以上時(shí)，HELLP可增加母體的死亡率。

如果病人血小板明顯減少＜50,000/mm³，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素可能有利，特別是圍產(chǎn)期。皮質(zhì)類固醇激素可以減輕炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可使血小板激活、聚集和破壞，這與ITP和TTP相似。分娩前24小時(shí)使用激素可促進(jìn)胎肺成熟，減少胎兒呼吸并發(fā)癥。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素能否改善母體的預(yù)后仍存在爭議。最近一次綜述回顧認(rèn)為，目前沒有證據(jù)表明應(yīng)用激素可使母體獲益。產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松確可明顯升高血小板計(jì)數(shù)，但并不清楚能否獲得益處。倍他米松和地塞米松都可應(yīng)用，但倍他米松比地塞米松降低新生兒呼吸窘迫（RDS）作用更強(qiáng)。

HELLP的一線治療是靜脈硫酸鎂防止癇性發(fā)作和控制血壓。推薦控制收縮壓＜160mmHg或者舒張壓＜105mmHg。如果使用硫酸鎂后還需要進(jìn)一步控制血壓，可靜脈使用拉貝洛爾或肼苯噠嗪（table 8）。

預(yù)后和并發(fā)癥

HELLP可以導(dǎo)致很多母體、胎兒和新生兒的并發(fā)癥（table 9）。

嚴(yán)重母體并發(fā)癥包括胎盤早剝、DIC和產(chǎn)后出血。與DIC相關(guān)的，病人可出現(xiàn)腎功能衰竭和肺水腫。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦出血、腦水腫和皮質(zhì)盲。盡管發(fā)生罕見，肝包膜下血腫破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于1%的HELLP病人。診斷根據(jù)突發(fā)的右上腹或上腹痛，腹部壓痛?？梢杂枰猿?、CT或MRI明確。

HELLP產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期新生兒，尤其是32周前分娩者，其死亡率增加。15%-38%的新生兒存在血小板減少，可導(dǎo)致腦室出血幾率增加。32周前出生的新生兒并發(fā)RDS、支氣管肺泡發(fā)育不良和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等并發(fā)癥還與出生體重和孕齡有關(guān)。

會(huì)診和處置

所有急診室的HELLP病人均需產(chǎn)科會(huì)診。幾乎所有病人都需在密切觀察母體胎一段時(shí)間后終止妊娠，這些病人還需要做胎兒超聲選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)及分娩方式。

要點(diǎn)

1. HELLP是妊娠20周后危及生命的狀況。

2. HELLP最根本的治療是終止妊娠，特別是孕齡已滿34周者。

DIC是獲得性、系統(tǒng)性的凝血系統(tǒng)過度激活，繼發(fā)血小板和凝血因子消耗，從而引起血栓形成的過程，最終可導(dǎo)致出血。如果凝血因子產(chǎn)生不能匹配過度消耗，DIC可以表現(xiàn)為急性失代償性；若凝血因子產(chǎn)生消耗與消耗匹配，DIC可為慢性代償性。急性DIC為快速發(fā)病，有64%病人合并出血。如果有超過3處不相關(guān)位置的出血，則高度提示DIC。DIC可出現(xiàn)急性腎功能衰竭、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞、昏迷、譫妄、頭痛、神經(jīng)功能不全和休克等。DIC是臨床診斷，但實(shí)驗(yàn)室檢查可以輔助診斷：血小板、纖維蛋白原、抗凝血酶III降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體，PTT、PT升高。治療唯一有效的手段是解除原發(fā)病。如果有高度的自發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)（如血小板計(jì)數(shù)＜20,000/mm3）或活動(dòng)性出血，需要考慮輸入血小板。肝素可以提高抗凝血酶III活性并阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。使用肝素的指征為：存在血栓性疾病、宮腔妊娠組織物殘留和爆發(fā)性紫癜（足趾、肢端壞疽），抗凝前需要正常的抗凝血酶水平。新鮮冰凍血漿含有凝血因子和蛋白C、蛋白S等，推薦用于嚴(yán)重活動(dòng)性出血且纖維蛋白原＜100mg/dL的病人?？鼓?/span>III濃縮物理論上有效，但目前未證實(shí)降低死亡率。DIC預(yù)后差，死亡率高達(dá)50%。膿毒癥引起的DIC比創(chuàng)傷引起者預(yù)后更差。急性DIC需收住入院，給予積極的復(fù)蘇，并治療原發(fā)疾病。

HIT發(fā)生于肝素使用后，臨床分為2個(gè)類型。1型為良性臨床預(yù)后，非免疫介導(dǎo)，直接藥物介導(dǎo)的效應(yīng)。2型有致命性、有截肢風(fēng)險(xiǎn)，免疫介導(dǎo)，為自身抗體結(jié)合肝素-血小板因子4（PF4）復(fù)合物所致。病人一般在肝素使用后4-10天出現(xiàn)難以解釋的無癥狀性血小板減少。少見自發(fā)性出血，常見反常性的靜脈血栓形成和血小板減少。整體發(fā)生率為3%，但隨著肝素應(yīng)用時(shí)間的延長，其發(fā)生率增加。肝素使用超過4天的病人發(fā)生率增加至15%；若肝素使用＜4天，其發(fā)生率為0.2%。診斷首先是有肝素使用史、血小板減少或者血小板技術(shù)較應(yīng)用肝素前下降＞50%，實(shí)驗(yàn)室檢查的金標(biāo)準(zhǔn)為血清素釋放試驗(yàn)，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)。治療包括停用肝素，包括停用肝素涂層的導(dǎo)管和肝素沖管。除非是嚴(yán)重出血，血小板輸入可能加重血栓因此是相對禁忌。低分子肝素發(fā)生HIT的風(fēng)險(xiǎn)比普通肝素低得多但仍有風(fēng)險(xiǎn)，如果病人穩(wěn)定且血小板＞150,000/mm3可換成華法林或凝血酶抑制劑，如達(dá)比加群或利伐沙班等。

TMAs包括TTP、HUS、HELLP及相關(guān)疾病、ITP、HIT和DIC等，均為急診嚴(yán)重疾病，危及生命，故需要早期識(shí)別。這些疾病的診斷困難，提示需對血小板減少病人提高警惕，盡早診斷評估，并請血液病專家會(huì)診以保證恰當(dāng)?shù)闹委熀桶踩奶幹茫?span>table 10）。