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我講的一招半式，是枳術法的應用和加減。太湖醫(yī)學知識體系里，桂枝湯、枳術丸、理中丸（湯）、半夏瀉心湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、苓桂術甘湯這一類處方，在脾胃病臨床上用得比較多。其中枳術丸是一個攻補兼施、虛實陰陽兼顧的處方，它只有簡單兩味藥：白術在臟，補脾、祛濕；枳實通腑，消積導滯。臨床上，我根據(jù)患者胃實和脾虛的主次不同，動態(tài)調(diào)平枳實和白術的用量，取得比較滿意的療效，我們將這個動態(tài)的方子命名為“調(diào)平湯”實不為過。 調(diào)平湯 治療脾胃病的一招半式  上消化道 我們知道，從口腔到肛門是胃腸的單向運動管道。一方面，管腔是肌肉，屬于脾的范疇；管道壁有消化道粘膜，粘膜的分泌和吸收功能也屬于脾的范疇。另一方面，管腔肌肉的收縮力，也就是胃腸道動力屬于胃的范疇。如果胃腸道從口腔到肛門的單向運動受阻，也就是動力不足，就會產(chǎn)生諸多上消化道癥狀。例如口苦，臨床上絕大部分是胃食管返流引起的；又如口氣、口臭，主要是因為胃腸道不能夠充分消化吸收蛋白質(zhì)，在體內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生氣味，從管腔上返口腔導致的。這些所謂沒有被消化吸收的蛋白質(zhì)，也可以通過小腸絨毛膜到皮膚，反映為體臭。 這些因為消化道動力不足，食物殘渣和糞便不能順利單向運動，最終從肛門排出完成消化過程而引起的問題，屬于胃的范疇，用調(diào)平湯如何解決？把枳殼的用量調(diào)整到比白術的用量大。我習慣用枳殼30克，白術20克，還可以加厚樸30克，半夏10克，再在這個方的基礎之上根據(jù)寒熱虛實去加減：如果便秘為主，可以酌情加白芍30克，火麻仁適量；陽虛可以加肉蓯蓉，炮姜，附片等等；如果便秘非常嚴重，把枳殼從30克上升到60，90，120克都可以，我最多時用到過150克，這是特別嚴重的情況。如果150克都不能夠解決問題的話，可以考慮把枳殼換成枳實，加青皮、陳皮打成細粉用藥沖服，很多時候效果很不錯，用湯劑效果也不差。 我個人比較喜歡用枳殼，因為枳實打粉以后口感不怎么好。如果大便比較稀，便溏，可以把生白術換成炒白術，在這個基礎上根據(jù)寒熱虛實選擇加不加干姜，炮姜等等。這個常用劑量就可以解決大部分因為消化道動力不足產(chǎn)生的上消化道癥狀，因為例如口苦經(jīng)常是胃食管返流引起的問題，口氣主要是食物在腸道里停留過久沒有被消化吸收引起蛋白質(zhì)變性，所以我們只要讓管道通暢，就解決了上消化道問題的根源。 上消化道問題還有個常見癥狀：右上腹疼痛。很多朋友認為是肝膽的問題，其實我在臨床上發(fā)現(xiàn)，絕大部分有膽囊炎或者膽結石的患者，這個部位的疼痛恰恰并非由肝膽問題引起，而是由于結腸肝曲綜合征造成的。這時候只要解決胃腸道的癥狀，右上腹的疼痛都會大為緩解，結腸脾曲也是一個道理。這是因為腸道對于壓力的變化和缺血是比較敏感的，大腸的疼痛大多是因為里面產(chǎn)生很多氣體引起的，用四川話說叫脹氣。右上腹疼痛，排除器質(zhì)性病變，一方面和消化道單向運動不暢通有關，另一方面和情緒有很大的關聯(lián)；從疼痛部位的經(jīng)絡循行來講，是肝、膽經(jīng)的位置。這種情況運用調(diào)平湯加減也是很適合的，因為枳殼除了用于消食導滯，還可以疏肝，四逆散里的枳殼就包含疏肝的作用；還可以加厚樸、半夏、木香、香附、檳榔等等。 下消化道 上消化道很多癥狀，包括大腸的問題，例如上述的結腸肝曲疼痛，在我看來都屬于胃的范疇，屬于動力不足，所以運用調(diào)平湯我常加大枳殼劑量，合上厚樸、半夏等。而下消化道的主要癥狀除了便秘和腹瀉，還包括小腸的諸多問題，多見臍周疼痛、腹瀉、腸鳴音（小腸多見）、空腹痛、饑餓痛等問題。太湖醫(yī)學認為小腸問題屬于脾的范疇，用調(diào)平湯如何解決？這個時候就和上消化道問題的處理方法相反，把調(diào)平湯調(diào)整為白術為主，枳殼為輔。我常用白術30克，枳殼20克，厚樸15-20克，還可以加干姜、茯苓、半夏這些。 調(diào)平湯的靈感來源于厚樸生姜半夏甘草人參湯。吳老師反復講到脾虛的人感冒以后，用了麻黃容易出現(xiàn)腹部脹滿，張仲景給出的處方就是厚樸生姜半夏甘草人參湯，以厚樸為君藥，解決患者的腹脹問題。但是吃了兩三副，患者腹脹緩解以后該怎么處理？老師給了思路：太極可以正著打也可以反著打，把這個處方劑量翻過來，把最大劑量的厚樸變成最小劑量，加重甘草、人參的用量，這樣就能夠把一個胃實為主、脾虛為輔的方子變成脾虛為主、胃實為輔的方子。這種方法的優(yōu)點是，我們在辨證的時候不需要辨太精細，只要分清虛實兩端，臨床上很多問題就容易解決了。 我對于調(diào)平湯的理解，也是基于這樣一個認識，把枳殼和白術的輕重反過來，加大白術用量，還可加人參等等，就構成了解決脾虛、饑餓痛，解決小腸問題的基本思路。在這個基礎上還可以加干姜，因為脾陽容易不足，取理中丸合枳術丸的架子；如果以腸鳴音亢進為主，加桂枝，合的是苓桂術甘湯的思路；再加白芍相當于合上小建中湯……根據(jù)患者的具體情況加減。 臨床上我常常遇到饑餓痛患者，就是餓了之后出現(xiàn)類似低血糖的癥狀。我的老師，成都中醫(yī)藥大學梁超教授提出一個觀點：凡是出現(xiàn)饑餓痛的患者，餓了以后出現(xiàn)心慌，手腳軟的情況，可以在黃芪建中湯的基礎上重用大棗，30，60，90克，甚至用到120-150克。一般來說，大棗用到90-150克，很多患者的饑餓痛基本都解決了。梁超老師關于黃芪建中湯重用大棗治療饑餓痛的觀點來自于陶弘景講大棗的理論，我的臨床運用體會是，這個方法針對脾虛、有桂枝證的患者的饑餓痛非常有效。我們把梁老師的觀點搬到太湖醫(yī)學里去看，與太陰陽明、易虛易實的太湖理論其實非常吻合。 漫淡調(diào)平 實際上，消化道的任何問題都可以分陰陽兩端，例如口腔潰瘍的問題，實則陽明虛則太陰：慢性口腔潰瘍絕大部分以陽虛為主的，脾陽不足，并且開頭我們講了，口腔潰瘍是粘膜，屬于脾的范疇，這個時候用黃芪建中湯加大劑量的當歸、麥芽、附子、建曲這些藥就能解決，或者簡單一些就是運用調(diào)平湯以白術為主，適當加減，重視他脾的問題。如果是口腔潰瘍急性期，實熱，這個主要是短期內(nèi)的飲食等原因造成的，還是可以用調(diào)平湯，以枳殼為主，加上厚樸、大黃等，合上了承氣湯，也可以說是厚樸七物湯的思路，在這個基礎上加連翹、金銀花等清熱的藥，還可以合涼膈散這類的處方。包括后背的脹痛、胸部的痞滿等等，處理方法都是一個道理，根據(jù)寒熱虛實去調(diào)平它。 話說回來，可能有些朋友會問我，你這些處方太亂了，有虛有實，有脾有胃的，到底是脾還是胃？我要告訴大家一個問題：大部分當代人的生活習性可以用四個字來衡量：好吃懶做（沒有褒貶）。臨床來說，我目前為止沒有見到過一個純粹脾虛的，也沒有見過幾個純粹胃實的，一般都是胃實脾虛，虛實夾雜的患者居多，也就是說，因虛致實、因實致虛的的患者比較多?；谶@個觀察，我才用調(diào)平湯去認識脾胃問題，這樣一來看病就會變得相對簡單。當然，這個人是偏脾虛還是偏胃實，就要拿出診斷學來判斷。 例如口氣，曾經(jīng)有一個患者被老婆拎到我的診室，第一句話就是：“醫(yī)生啊，這個人的嘴巴好臭啊，整個客廳都臭得呆不住這么臭?！倍行┤说目跉獗容^輕淡一些。如果從虛實來講，口氣比較重的屬于偏胃實，胃中有火，也就是胃熱；口氣比較輕比較淡的屬于偏脾虛，那是因為他粘膜的消化吸收功能比較差引起的。所以說重濁的，包括口氣比較重比較臭、放屁聲濁味臭，這是典型的胃實為主。這個時候，我用調(diào)平湯的劑量一般是枳殼30克，厚樸30，半夏10克，白術20克等等。相反，如果說他偏脾虛，口氣輕，屁聲小，不那么臭，就要把這個處方調(diào)平過來：白術30克，厚樸和枳殼各20，半夏10克，類似這個思路。脾虛為主，還可以加桂枝、干姜、茯苓、參類等等；胃實為主，就加木香、香附、青皮、陳皮、蒼術等等，或者合上保和丸，涼膈散，承氣湯類。如果要化濕為主，合上甘露消毒丹、三仁湯這些思路。如果陽虛比較厲害，在這個基礎之上可以加附片、吳茱萸等等。肝氣郁結可以合越鞠丸，柴胡疏肝散，四逆散的思路……你都可以去靈活運用?？傊哉{(diào)平湯為基礎，偏脾虛就要健脾利濕，偏胃實就要消積導滯。 調(diào)平湯的思路不僅僅運用于胃腸道疾病。我在臨床上發(fā)現(xiàn)，一開始我是看消化病為主，比較得心應手后，慢慢地婦科病患者多起來了；婦科患者多了以后，皮膚患者也慢慢多起來；后來老年患者多起來，再后來腫瘤和免疫患者也越來越多，基本上我的門診量當中，每天有3-5個腫瘤患者。無論哪種患者，我每天開出的處方里面，有一半以上都包含調(diào)平湯的思路，這讓我深深體會到脾胃乃后天之本。我在調(diào)平湯的思路的基礎上去調(diào)婦科、免疫、血壓血糖血脂、小兒盜汗等等，臨床上都取得不錯的效果。說到小兒的盜汗，有一大部分可能是EB病毒感染引起的，這類小朋友可以摸到頸部淋巴結腫大，有的鎖骨淋巴結也腫大，要注意觀察，有針對性地治療。而另一部分盜汗的小朋友常常伴有手心發(fā)熱、口臭口氣比較重、舌苔比較厚、便秘，這多半都是腸胃動力不足引起的積滯問題，這種我常用調(diào)平湯合涼膈散處理。小朋友一旦出現(xiàn)口氣重、舌苔后半段比較厚膩、便秘的時候，如果沒有處理好，快就變成一個急性化膿性扁桃體炎，發(fā)生高熱。那么這種扁桃體炎應該清熱嗎？不是的，根據(jù)癥狀，這是典型的胃實為主，應當瀉下為先，我用調(diào)平湯合涼膈散或厚樸七物湯的思路，病很快就可以緩解，治愈。臨床上很多小孩和青壯年人的化膿性扁桃體炎是胃實引起，要用上述思路；但一般超過四十歲的人，尤其老年人的化膿性扁桃體炎主要就是偏虛了，不該用清火的辦法去處理，可以根據(jù)診斷從脾虛的角度入手。 最后再梳理一下。臨床上講，脾胃病可以由脾虛引起，也可以由胃實引起。我們通過觀察顏色的鮮亮還是晦暗、氣味的重濁還是輕淡、疼痛程度的重或者輕等等診斷學的基本常識，判斷他到底是是脾虛為主還是胃實為主，在這個基礎上去運用調(diào)平湯。如果是脾虛為主，重點加補脾健脾的藥，可以合黃芪建中湯，理中丸理中湯或者補中益氣湯的思路；胃實為主就加消食導滯的藥，合上保和丸，枳實導滯散，厚樸七物湯，涼膈散等思路。如果胃火肝火明顯，可以加一些專藥，例如黃芩黃連，這其實是配合了半夏瀉心的方法。 今天大概講這么多，這也是我在臨床用得比較多比較活的處方。設定調(diào)平湯的初衷，是基于現(xiàn)代人的生活方式屬于好吃懶做，脾易虛胃易實，脾虛生濕，胃實生積滯這樣一個思路。它是根據(jù)現(xiàn)疾病譜發(fā)生變化而產(chǎn)生的一個處方，它不是萬能的，但是我們靈活地應用它，能夠解決臨床大部分的脾胃病問題。謝謝大家，歡迎拍磚。  作者按 太湖醫(yī)學，五法六經(jīng)，調(diào)平法，吳門驗方，是為法度。大匠必有法度和規(guī)矩，《大學》由誠而明，由明而誠；仲景、易水講法度，有法又度，方為良醫(yī)。臨床枳術法比建中法效果快、好，所以先講枳術法，不過，最終還是要配合建中才能收功。枳術法屬陽，建中法屬陰，劍有兩鋒，一陰一陽配合起來才是一招，所以今天講的只是一招半式。 |
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